空白汇总表淄博市二级综合医院评审自评报告.doc

淄博市二级综合医院评审自评报告医院名称 执业许可证号 医院地址 医院性质 申请等级 级 等申请时间 年 月 日 联系人 联系电话 邮政编码 淄博市卫生局制目 录1、第一部分 医院综合管理情况报告2、第二部分 医院基本情况3、第三部分 医院评审所涉及的基本数据住院患者医疗质量与安全监测指标单病种质量指标实施临床路径病种一览表重症医学（ICU）质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标自评结果一览表(8)自评结果汇总表第一部分 医院综合管理情况报告 （院长汇报终稿）第二部分 医院基本情况A 医 院 基 本 情 况A1床位与建筑A11编制总床位数张，实际开放张（现有实际情况）A12建筑设施A121医院占地面积（M2）A122医院建筑总面积（M2）A1221业务用房建筑总面积（M2）A12211门诊建筑面积（M2）A12212住院建筑面积（M2）A1222辅助用房建筑面积（M2）A1223生活用房建筑面积（M2）A123每床建筑面积（M2）A124病房每床净使用面积（M2）A2任务A21医疗任务A211服务范围A2111医院所在县（市、区）人口数（人）A2112对口支援医院数（所），医院名称为 A2113协作医院数（所），医院名称为 A2114社区卫生服务（下属/挂钩），社区名称为 A212病人来源A2121住院病人来源A21211统计期内出院总人数人（近一年度统计）A212111来自医院所在区（县）出院病人数人 占出院总人数的A212112来自本市外出院病人数人 占出院总人数的A213就诊病人疾病构成（ICD-10 四位亚目，近一年度统计）A2131急诊病人前五位疾病构成（顺位）A21311（疾病名称）占急诊总人数的A21312（疾病名称）占急诊总人数的A21313（疾病名称）占急诊总人数的A21314（疾病名称）占急诊总人数的A21315（疾病名称）占急诊总人数的A2132住院病人前五位疾病构成（顺位）A21321（疾病名称）占出院总人数的A21322（疾病名称）占出院总人数的A21323（疾病名称）占出院总人数的A21324（疾病名称）占出院总人数的A21325（疾病名称）占出院总人数的A2133住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A21331（死亡原因）占死亡总人数的A21332（死亡原因）占死亡总人数的A21333（死亡原因）占死亡总人数的A21334（死亡原因）占死亡总人数的A21335（死亡原因）占死亡总人数的A2134手术病人前五位疾病构成（顺位）A21341（疾病名称）占手术总人数的A21342（疾病名称）占手术总人数的A21343（疾病名称）占手术总人数的A21344（疾病名称）占手术总人数的A21345（疾病名称）占手术总人数的A22教学任务 有 无 医学院附属医院 医学院教学医院A221 研究生人数 人（目前在院培养总数，下同）A2211博士生人数人A2212硕士生人数人A222进修人数人A2221副主任医师、主任医师进修人数人A2222主治医师进修人数人A2223住院医师进修人数人A2224各级技师进修人数人A2225各级护师进修人数人A2226其他职称进修人数人A223临床实习人数人（目前在院实习数）A2231本科生临床实习人数人A2232大专生临床实习人数人A2233中专生临床实习人数人A23科研任务 A231国家级科研项目项，科研成果 项（自申报之日起前三年统计数）A232省、部级科研项目项、科研成果 项A233地、厅级科研项目项、科研成果 项A24学术论文 A24 发表学术论文 篇（自申报之日起前三年统计数）A241 SCI或国外刊物发表 篇A242全国性刊物（核心期刊）发表篇A243地方性刊物发表篇A3 医院领导A31院级领导班子人数 正、副院长人，书记、副书记人A32院长姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间任现职年限年 从事管理工作年限年 A4组织机构及科室设置A411职能科室个，工作人员人职能科室名称：A412医院管理组织架构图：A413医院质量管理架构图A42临床科室（现有实际情况）A421内科 有 无 床位数张 占总床位数 A4211心血管内科有 无 床位数 张 占内科床位数A4212呼吸内科 有 无 床位数 张 占内科床位数A4213内分泌科 有 无 床位数 张 占内科床位数A4214消化内科 有 无 床位数张 占内科床位数 A4215神经内科 有 无 床位数张 占内科床位数 A4216血液内科 有 无 床位数张 占内科床位数 A4217肾内科 有 无 床位数张 占内科床位数 A4218肿瘤内科 有 无 床位数张 占内科床位数A422外科 有 无 床位数张 占总床位数A4221普外科 有 无 床位数 张 占外科床位数 A4222肿瘤外科 有 无 床位数张 占外科床位数A4223骨科 有 无 床位数张 占外科床位数A4224泌尿外科 有 无 床位数张 占外科床位数 A4225烧伤外科 有 无 床位数张 占外科床位数A4226胸外科 有 无 床位数张 占外科床位数A4227心外科 有 无 床位数张 占外科床位数 A4228小儿外科 有 无 床位数张 占外科床位数A4229整形外科 有 无 床位数张 占外科床位数A42210神经外科 有 无 床位数张 占外科床位数A423妇产科 有 无 床位数张 占总床位数A4231妇科 有 无 床位数张 占总床位数A4232产科 有 无 床位数张 占总床位数A424儿科 有 无 床位数张 占总床位数A425眼科 有 无 床位数张 占总床位数A426耳鼻咽喉科 有 无 床位数张 占总床位数A427口腔科 有 无 床位数张 占总床位数 A428中医科 有 无 床位数张 占总床位数 A429皮肤科 有 无 床位数张 占总床位数A4210感染性疾病科 有 无 床位数张 占总床位数A4211急诊科 有 无 抢救床数 张，观察床位数张，住院床数张，监护室床位数张，清创室间， 手术室间A4212重症医学科 有 无 A42121 ICU 有 无 床位数张 占总床位数（其中中心ICU 张， 科 张， 科 张 ）A42122 CCU 有 无 床位数张A42123 NICU 有 无 床位数张A42124 PICU 有 无 床位数张A4213干部病房 有 无 床位数张 占总床位数A4214外宾病房 有 无 床位数张 占总床位数A4215康复科 有 无 床位数张A4216麻醉科 有 无 A4217特需病房床位张 占总床位数A43医技科室A431检验科 有 无 A4311临检 有 无 A4312生化 有 无 A4313血清 有 无 A4314细菌 有 无 A4315免疫 有 无 A4316输血科 有 无 A432临床病理科 有 无 A433放射诊断科 有 无 A434放射治疗科 有 无 A435核医学科（同位素） 有 无 A436药剂科 有 无 A4361西药房 有 无 A4362中药房 有 无 A4363制剂室 有 无 A437血液净化 有 无 A438理疗科 有 无 A439手术室 有 无 A4310中心消毒供应室 有 无 A4311超声检查室 有 无 A4312功能检查室TCD有 无 、心电图有 无 、脑电图有 无 、肺功能有 无 A4313内窥镜检查室胃镜有 无 、腹腔镜有 无 、肠镜有 无 、纤支镜有 无 A4314营养室 有 无 A4315病案室 有 无 A44预防保健科 有 无 A45科研所（室）、中心实验室（请填写具体名称）。A46 其他科室（请填写具体名称）。A47重点专科（包括国家、省级、市级临床重点专科、学科或实验室，请填写具体名称及获得批准时间）。A5人员编配A51医院编制数人（截止到申报时间之日的实际统计）A52现有职工总人数（含非编人员数）人A521卫生技术人员总人数人，占职工总数的 %A522行政、工勤人员总人数人，占职工总数的 %A53床位与卫生技术人员之比 1:A54床位与医师之比 1:A55床位与护士之比 1:，床位与病区护士之比 1:，手术台与手术室护士之比1:，重症医学科床位与病区护士之比 1:A56医生总数人A561主任医师人A562副主任医师人A563主治医师人A564住院医师人A565副主任以上医师、主治医师、住院医师之比: : A57护士总数人A571主任护师人A572副主任护师人A573主管护师人A574护师（士）人A575副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比: : A58技师总数人A581主任技师人A582副主任技师人A583主管技师人A584技师（士）人A59检验师总数人A591主任检验师人A592副主任检验师人A593主管检验师人A594检验师（士）人A510药师总数人A5101主任药师人A5102副主任药师人A5103主管药师人A5104药师（士）人A511工程技术人员人A5111高级工程师人A5112助理工程师以上人A512营养师数人A5121营养师数人A5122营养护士人数人A513预防保健科人数人A514教学编制人 是否包括在本表A51“医院编制数”之中 是 否A515科研编制人 是否包括在本表A51“医院编制数”之中 是 否A515研究生导师人数人A5151博士生导师人数人A5152硕士生导师人数人A516 非编人员数人A5161聘用人员数人A51611医生人A51612护士人，合同制护士总数占全院护士百分比A51613其他卫生技术人员人A51614行政、工勤人员人A5172临时人员数人A518主要科室高级卫生技术人员配备情况A5181内科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5182外科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5183妇产科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5184儿科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5185急诊科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5186ICU 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5187耳鼻喉科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5188眼科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5189口腔科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A51810中医科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A51811病理科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A51812检验科 主任检验师人 主任护师 人 高级技师人 副主任检验师人 副主任护师人 A51813药剂科 主任药师人 高级技师人 副主任药师人 A51814麻醉科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A51815放射科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A51816核医学科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人A51817 B 超室 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人A51818感染性疾病科 主任医师人 主任护师 人高级技师人 副主任医师人副主任护师人 A6医疗设备A61主要大型医疗设备： A611 甲类A6111 PET 有 无 A6112 PETCT 有 无 A6113 刀 有 无 A6114 MM50 有 无A6115 质子治疗系统 有 无A6116 其他单价在500万元以上的医用设备（请填写具体名称）A612 乙类A6121 CT 台 A6122 MRI 台 A6123 DSA 台 A6124 SPECT 台 A6125 LA 台 A6125 彩超 台A7经济情况：（上一年度统计）A71年总收入万元A711业务收入万元A7111医疗收入万元A7112药品收入万元，占总收入%A7113住院收入万元A71131医疗收入万元A71132药品收入万元A71133平均每床日费用元/床日 平均每出院人次费用元A7114门（急）诊收入万元，占总收入比例A71141门（急）诊医疗收入万元A71142门（急）诊药品收入万元，A71143平均每门（急）诊人次费用元/人次A712上级拨款万元A7121经常性拨款万元A7122专项拨款万元A713其它收入万元A714上年结存万元A72年总支出万元A721工资支出万元A722业务支出万元A723医疗设备购置费万元A724基建、房屋修善费万元A725其他支出万元A73年结余万元A74年亏损万元A75固定资产总额万元A751房屋建筑万元A752医疗设备万元A753其他万元B 医院主要统计数据B1 医院运行基本监测指标（申报前一年度统计）B11 资源配置： B111 实际开放床位数床B112 重症医学科实际开放床位数床B113 急诊观察实际开放床位数床B114全院员工总数人B115卫生技术人员数人B116医师总数人B117护理人员总数人B118医技人员总数人B12 工作负荷：B121年门诊 人次B122年健康体检 人次B123年急诊 人次B124年留观 人次B125年住院患者入院 人次B126年住院患者出院 人次B127年出院患者实际占用总床日数 天B128年住院手术 例B129年门诊手术 例B13 治疗质量：B131 手术冰冻石蜡诊断符合例数 例，符合率 %。B132 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合 例，符合率 %。B1331 住院患者死亡 例B1332自动出院例数 例B1341 住院手术例数 例，其中三、四级手术率分别为 B1342住院手术死亡例数 例B1351 住院危重抢救例数 例B1352住院危重抢救死亡例数 例B1361 急诊科危重抢救例数 例B1362 急诊科危重抢救死亡例数 例B137 新生儿患者住院死亡率 %B14工作效率（项目及数据引自医院财务报表）B141出院患者平均住院日 天B142平均每张床位工作日 天B143床位使用率 %B144床位周转次数 次B15患者负担（项目及数据引自医院财务报表）B151每门诊人次费用 元，其中药费 元，其中抗菌药物费用 元B152每住院人次费用 元，其中药费 元，其中抗菌药物费用 元B16资产运营（项目及数据引自医院财务报表）B1611流动比率 B1612速动比率 B162医疗收入 /百元固定资产B163业务支出 /百元业务收入B164资产负债率 B165固定资产总值 B1661医疗收入中药品收入比率 B1662医疗收入中医用材料收入比率 B167人员费用支出 /百元业务收入B17科研成果（评审前五年）B1711国内论文数 篇B1712国内论文被引用次数 次B1713 收录论文数 /每百张开放床位B1721承担与完成国家科研课题数 /每百张开放床位B1722承担与完成省级科研课题数 /每百张开放床位B1723承担与完成市级科研课题数 /每百张开放床位B1731获得国家科研基金额度 /每百张开放床位B1732获得省级科研基金额度 /每百张开放床位B1733获得市级科研基金额度 /每百张开放床位B174培训社区及农村卫生技术人员 人次40第三部分 医院评审涉及的基本数据表1住院患者医疗质量与安全监测指标注：请依据卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）第七章（日常统计学评价）第二节（住院患者病种监测指标）解读进行统计。表1-12012年住院重点疾病序号疾病名称疾病编码总例数平均住院日平均住院费用死亡例数死亡率15日内再住院例数31日内再住院例数15日内再住院率31日内再住院率1-1-1急性心肌梗死ICD-10:I21-I221-1-2心力衰竭ICD-10:I05-I09,I11-I13,I20-I25,1-1-3脑出血和脑梗死ICD-10:I60-631-1-4创伤性颅脑损伤ICD-10:S061-1-5消化道出血（无并发症）ICD-10:K25-K281-1-6累及身体多个部位的损伤ICD-10:T00-T071-1-7细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD-10:J10.0,J11.0,J12-J18(不包括J17*)1-1-8慢性阻塞性肺疾病ICD-10:J44.0,J44.1,1-1-9糖尿病（总数E10-E14）ICD-10: E10-E14糖尿病短期并发症（酮症、高渗透压、昏迷）糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环等）糖尿病下肢截肢未控制血糖的糖尿病无并发症1-1-10结节性甲状腺肿ICD-10: E04.1,E04.21-1-11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD-10: K35.0,K35.11-1-12前列腺增生ICD-10: N401-1-13肾功能衰竭ICD-10: N17-N191-1-14败血症（成人）ICD-10: A40-A411-1-15高血压病（成人）ICD-10: I10-I151-1-16急性胰腺炎ICD-10: K851-1-17恶性肿瘤术后化疗ICD-10: Z51.1011-1-18恶性肿瘤维持性化学治疗ICD-10:Z51.201,Z51.1031-1-19肺癌术后化疗/维持性化疗肝细胞癌术后化疗/维持性化疗宫颈癌术后化疗/维持性化疗结直肠癌术后化疗/维持性化疗乳腺癌术后化疗/维持性化疗食管癌术后化疗/维持性化疗胃癌术后化疗/维持性化疗胰腺癌术后化疗/维持性化疗表1-22012年住院重点手术手术名称疾病或手术编码总例数死亡例数术后15天内非预期再手术例数平均住院日平均住院费用1-2-1 甲状腺切除术ICD-9-CM-3:06.2；06.3；06.4；06.5。1-2-2 半月板摘除术ICD-9-CM-3:80.61-2-3 子宫摘除术ICD-9-CM-3:68.3；68.4；68.5；68.6；68.71-2-4 剖宫产术ICD-9-CM-3:74.0；74.1；74.2；74.4；74.91-2-5 腹股沟斜疝修补术ICD-9-CM-3:53.0；53.11-2-6 阑尾切除术ICD-9-CM-3:47.01-2-7 乳腺手术ICD-9-CM-3:85.41-2-8-1腹股沟疝行手术治疗ICD-9-CM-3: 53.0-53.11-2-8-2急性阑尾炎行阑尾切除术ICD-10:K35.902/K35.101/K35.0031-2-8-3下肢静脉曲张行手术治疗ICD-9-CM-3: 38.591-2-8-4胆总管结石行胆总管切开取石术+T管引流术ICD-10: K80.51-2-8-5良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术ICD-9-CM-3: 60.29011-2-8-6肾结石行经皮肾镜碎石术ICD-9-CM-3: 55.04021-2-8-7股骨干骨折行股骨干骨折内固定术ICD-9-CM-3: 79.351-2-8-8腰椎间盘突出症行椎间盘切除术ICD-9-CM-3: 80.511-2-8-9凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术、碎骨片清除术或骨折复位固定术ICD-10: S02.9021-2-8-10高血压脑出血行开颅血肿清除术ICD-9-CM-3: 01.24表1-32012年麻醉情况1-3-1麻醉总例数/季/年第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-1-1全身麻醉例数其中：体外循环例数1-3-1-2脊髓麻醉例数1-3-1-3其它类麻醉例数合计1-3-2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年门诊患者例数住院患者例数其中：手术后镇痛例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-3由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年心肺复苏治疗例数复苏成功例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-4麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数/季/年进入麻醉复苏室例数离室时Steward评分4分例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-5麻醉非预期的相关事件例数/年麻醉中发生未预期的意识障碍例数麻醉中出现氧饱和度的重度降低例数全身麻醉结束时使用催醒药物例数麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数麻醉意外死亡例数其他非预期的相关事件例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-6麻醉分级(ASA病情分级)管理例数/季/年ASA-I级/术后死亡例数ASA-II级/术后死亡例数ASA-III级/术后死亡例数ASA-IV级/术后死亡例数ASA-V级/术后死亡例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计表1-42012年手术并发症与患者安全指标1-4-1住院患者压疮发生率及严重程度（一）序号指标名称一季度二季度三季度四季度例数率%例数率%例数率%例数率%1-4-1-1-1患者入院前已有压疮（主要诊断中有-10编码与名称）1-4-1-1-2有一级压疮1-4-1-1-3有二级压疮1-4-1-1-4有三级压疮1-4-1-1-5有四级压疮1-4-1-1-6自家庭入住时有压疮的患者1-4-1-1-7自养老院入住时有压疮的患者1-4-1-1-8自其他医院转入时有压疮的患者1-4-1-1-9自其他来源入住时有压疮的病人 注：1、分子为“指标名称”发生总例次，分母为同期住院患者总例次，高危率分母为入院时评估属高风险患者例数。2、排除以下病例：住院日5天的患者；皮肤、皮下组织、乳腺癌的患者；围产期的患者；偏瘫、截瘫、四肢瘫的患者；脊柱裂或缺氧性脑损伤的患者；在手术室术前或当天为清创术或带蒂移植术的患者；年龄18岁的所有患者。1-4-1住院患者压疮发生率及严重程度（二）序号指标名称一季度二季度三季度四季度例数率%高危率%例数率%高危率%例数率%高危率%例数率%高危率%1-4-1-2-1住院期间发生压疮1-4-1-2-2发生一级压疮1-4-1-2-3发生二级压疮1-4-1-2-4发生三级压疮1-4-1-2-5发生四级压疮1-4-1-3-1住院期间压疮发生率1-4-1-3-2骶尾椎骨处压疮发生率1-4-1-3-3坐骨处压疮发生率1-4-1-3-4股骨粗隆处压疮发生率1-4-1-3-5跟骨处压疮发生率1-4-1-3-6足踝处压疮发生率1-4-1-3-7肩胛骨处压疮发生率1-4-1-3-8枕骨处压疮发生率1-4-1-3-9其他部位压疮发生率1-4-1-3-10多处压疮发生率1-4-2 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度序号指标名称一季度二季度三季度四季度例数率高危率例数率高危率例数率高危率例数率高危率1-4-2-1-1住院患者的跌倒与原因1-4-2-1-2因患者健康状况而造成跌倒比率1-4-2-1-3因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒比率1-4-2-1-4因环境中危险因子而造成跌倒比率1-4-2-1-5因其他因素而造成跌倒比率1-4-2-2-1跌倒造成伤害程度1-4-2-2-2跌倒伤害严重度1级比率1-4-2-2-3跌倒伤害严重度2级比率1-4-2-2-4跌倒伤害严重度3级比率1-4-2-2-5再次发生跌倒比率注：分子为“指标名称”所致跌倒/坠床例数；分母为有记录的跌倒/坠床例数，高危率分母为入院时评估属高风险患者例数。143 择期手术后并发症：择期手术后并发症发生率