护理病历书写规范课件

护理病历的定义 护理病历的重要作用 护理病历书写的基本要求 护理病历书写的基本规范 护理病历书写中的常见问题 学习内容 护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和 实施护理措施的原始记载。 一、定义 病 历 u是法律证明文件:涉及医疗争议时,是帮助判定法律责 任的重要依据 u是体现护理质量和专业水平 u是医护信息共享平台 u是教学、科研重要资料 u电子病历与纸质病历具有同等效力 二、护理病历的重要作用 病 历 3、记录及时：因抢救急危重症未能及时记录的，当 班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救 完成时间和补记时间。 4、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士 资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医 疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老 师/实习护士），需修改时用红色笔修改并保持原记录 清楚可辨，注明修改时间。 三、护理病历书写的基本要求 5、内容、格式正确：记录应用中文和医学术语，记 录后记录者签全名。记录时间采用24小时制和国际记 录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。 6、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻 合，护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致， 页码用阿拉伯数字表示。 三、护理病历书写的基本要求 (一）体温单 1、体温单项目：分为楣栏、一般项目栏、生命体征 绘制栏、特殊项目栏。 楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、 入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数。 日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月 -日（20170601）。每页体温单的第1日及跨月的 第1日需填写月-日（07-01），其余只填写日期。 四、护理病历书写的基本规范 眉栏 一般项目栏 生命体征 绘制栏 特殊项目 栏 住院天数：自入院当日起为“1”，连续写至出院。 手术后天数：用红笔填写手术（分娩）后天数，自手 术（分娩）次日为第一天，依次填写至14天为止。若 在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作分母 ，第2次手术天数作为分子填写。例：3/7，分母7代表 第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。 四、护理病历书写的基本规范 生命体征绘制栏：4042之间的记录：应 当用红色笔纵向顶格在4042之间填写患者入 院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，按24小时 制，用中文书写，精确到分钟。入院、手术时间填 写在最临近的时间点纵格内，转入时间由接收科室 填写，如“转入十四时三十分”，死亡时间应当以 “死亡X时X分”的方式表述。 四、护理病历书写的基本规范 （1）体温曲线的绘制 体温符号：口温“”、腋温“”、肛温“”、 耳温“”。 体温单每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔 绘制于体温单3542之间，相邻体温用蓝线相连 。 物理降温或药物降温半小时后测量的体温，以红圈 “”表示，画在降温前温度的同一纵格内，并用红 虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降温 前体温相连。 四、护理病历书写的基本规范 （1）体温曲线的绘制 当脉搏与体温重叠时，若是口温则先画蓝“”，再 将红圈“”画于其外表示脉搏；若是腋温则先画蓝 “”，再将红圈“”画于其外表示脉搏；若是肛温 则先画蓝“”表示体温，其内画红“”表示脉搏 如体温低于35 时，可将“不升”二字写在35横 线以下（用蓝色笔纵向顶格书写，占2格）。 体温突符合然上升或下降应复试，复试符合，在原体 温上方用使用蓝黑墨水或碳素墨水笔以一小写英文字 母“ v”表示核实。 四、护理病历书写的基本规范 （1）体温曲线的绘制 若测体温时患者不在，回室后要及时补测。如果长时 间离院或拒测，在体温单34 35之间用蓝笔纵 写“外出”、“拒测”等，前后两次体温断开不相连 。 体温测量频次：一般患者每天14:00测量1次。 新入院或转科患者每日测量2次（06:0014:00），连 续3天。体温在39以上者（口腔温度），每4小时 测量1次；体温在38.938时，每日测量4次；体温 在37.9-37.5时、每日测量3次至正常。 四、护理病历书写的基本规范 （2）脉搏、心率曲线的绘制 脉搏以红点“”表示，心率以红圈“”表示，每 小格4次/分，相邻脉搏或心率之间用红线相连。 脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一 时间的脉搏和心率之间均用红线相连。 使用心脏起搏器的患者心率应以“H”表示，相邻两 次心率用红线相连，若起搏心率和体温重叠，在体温 上方写“H”表示。 如脉搏或心率大于180次/分，在180次/分处画红点或 红圈，并向上画“”，长度不超过一小格。 四、护理病历书写的基本规范 （3）呼吸曲线的绘制 呼吸以蓝点“”、相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼 吸与脉搏相遇，先画呼吸符合，再用红笔在其外画红 圈。 使用呼吸机的患者，呼吸以表示，相连两次用蓝线 相连。 呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行。 四、护理病历书写的基本规范 特殊项目栏：包括血压、入量、出量、大便、尿量 、体重、身高、皮试及空格栏内其它需要观察和记录 的内容。 血压：新病人首次血压要测量并记录，按医嘱要求 BID及QD测量并记录，记录方式为收缩压/舒张压（ 130/80），如为下肢血压应标注。 出、入量：将前1日，24小时总入量、总出量，夜班 总结后记录于前一日项目栏内。（注意首次总结时间 常不足24小时，以医嘱时间为开始时间计算。） 四、护理病历书写的基本规范 大便：每24小时记录一次，记录前1日14:00当日14:00的大 便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次。 如无大便以“0”表示，灌肠后大便以“E”表示，分子记录大 便次数。 灌肠1次后无大便“ ” 灌肠2次后大便3次“ ” 灌肠前已大便1次，经2次灌肠后又排便3次“ ” 大便失禁“” 人工肛门“” 四、护理病历书写的基本规范 尿量：保留导尿且记24小时尿量，体温单上尿量栏内记录为 “2000/C”。 体重：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病 情及医嘱测量并记录。暂不能被测者在体重栏注明“卧床”。 身高：新入院患者当日应当测量身高并记录。 皮试：根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内，用红笔填写 “阳性”、蓝黑墨水填写“阴性”，记录方式头孢他啶阳 性。 其他：根据病情需要记录相关内项目，如记录腹围、引流管路 情况等。 四、护理病历书写的基本规范 （二）医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中为诊疗患者而下达的医学指令 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并 注明下达时间，应当具体到分钟 是护士执行医嘱的依据 四、护理病历书写的基本规范 长期医嘱 有效时间在24h以上，医师注明停止 时间后即失效。 内容 n 医嘱开始 日期和时 间、长期 医嘱内 容、停止 日期和时 间、医师 签名、护 士签名、 页码 楣栏 姓名 科别 病区 床号 住院号 （或病案 号） 注意 n 转科、手术、 分娩或整理医 嘱时，应在最 后一项医嘱下 面用红笔画线 ，表示以前的 医嘱一律作废 ；线下正中标 明“转科医嘱 ” “术后医 嘱” “整理 医嘱” 临时医嘱 有效时间在24h以内,应在短时间内执 行，有的需立即执行,一般只执行 一次。 楣栏 n 姓名 n 科别别 n 病区 n 床号 n 住院号 （或病案号） 内容 n 下达医嘱 的日期、 时间、临 时医嘱内 容、医师 签名、审 核者签 名、执行 时间、执 行者签 名、页码 注意 n 临时医嘱 的内容为 临时处理 的医疗措 施，包括 各种检查 和治疗、 处置等。 医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口 头医嘱，抢救结束后，医师应当据实补记医嘱 先处理临时医嘱再处理长期医嘱 先急后缓 执行者需在医嘱单上签全名 四、护理病历书写的基本规范 医嘱处理原则 n （三）护理记录单：是注册护士用于记录患者病情变化、护 理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的 客观内容。 n 适用于所有 病重、病危 患者，以及 病情发生变 化、特殊诊 疗及监护的 患者。 n 根据专科特 点设计表格 式专科护理 记录单，力 求客观、实 用、简化。 四、护理病历书写的基本规范 记录频次：病人病情变化随时记录。 病情危、重患者每班至少记录一次。 记录重点：病情观察、护理措施、健康指导、执行医嘱 l病情观察： p 患者或家属主诉的患者不适感觉 p 观察、检查发现患者的病情变化 p 各种疾病的初期症状或合并症 p 各器官功能障碍的症状 四、护理病历书写的基本规范 l护理措施：即针对病人所做的实际护理活动 l如高热（38.9) p 体温测量由每日两次改为每日四次 p 给予温水擦浴一次 p 头枕冰袋 p 肛塞消炎痛栓等 四、护理病历书写的基本规范 l原则上只要有护理措施就该有护理效果评价 p 给予护理30分钟后体温降至37.5，病人已安静入睡 p 吸痰后，R16次/分，氧饱和度100% p 患者主诉头痛好转 四、护理病历书写的基本规范 出入量记录 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各 种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时 写明颜色、性状。 记录方法：当日上午07:00至次日07:00为24小时。24 小时总量填入所画两道蓝黑线内，未满24小时总结写 明具体时数，如“16小时出入量总结”。 四、护理病历书写的基本规范 护理记录 1.能反映患者病情 变化与治疗护理过 程 3、反映针对病情、患者 状况，采取并修正护理措 施的过程 4、能反映护理 人员准确、及 时执行医嘱的 过程 5、能反映出实施 的医疗、护理措 施的效果 2、能反映护理 人员病情观察 的客观资料 护理记录中应反映哪些问题？ （四）手术清点记录单 内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院号（或 病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所 用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和 巡回护士签名等。 填写手术器械、敷料等数量时必须用数字，不得用 “”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写 错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、 涂等方法涂改。 四、护理病历书写的基本规范 （四）手术清点记录单 各种手术包的灭菌指示条、卡，植入性产品的条形码 可粘贴在清点记录单背面。 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器 械护士和巡回护士签名。 四、护理病历书写的基本规范 （一）影响记录真实性的问题 编造数据、涂改内容或提前记录（如：前夜时已将后夜护理记 录写好；未测量生命体征却有数据记载；8时30分已有09:00的 血压及病情记录）。 （二）影响记录准确性的问题 出入量记录及计算有误 书写笔误（如：护理记录、病程记录、医嘱单和体温单的内容 有出入，互不相符。如：Q2h，记录4h一次） 医生护士记录不统一（如：时间记录不准确：在一份病历中该 病人死亡时间有三个，护理记录为10:00，病程记录为11:00， 医嘱尸体料理时间为9时30分，体温单记录为09:30） 五、护理病历书写的常见问题 （三）书写水平的问题 1、 关键点反应不详细、不及时或无记录（如：有护理措施缺 乏评价，不能体现专科特点）。 2、不使用医学用语，自造用语。 3、记录流水帐（如内容重点不突出，套话多，无病呻吟）。 如：患者护理记录每2小时书写一次：翻身、拍背、吸痰；生命 体征平稳，未诉不适，安静入睡；如：一患者护理记录中每 隔两