导管相关血流感染及集束干预策略杨永萍ppt课件

P I C C,烟台山医院 杨 永 萍,CVC、PICC目前已经广泛应用于输液、血透、营养支持、血流动力学监测； 中心静脉导管的前端位于上腔静脉的下1/3段，尖端可达上腔静脉与右心房的连接处，一旦发生感染后果严重；,Merreal LAPrevention of Intravascular catheter related infectionsJ Ann Intern Med。2000，132(5)：391-402,PICC导管,Reference:AHRQ(2002);Richards.Rdchards.Culver.Gaynes(1999);CDC(2002),医院内感染分布,在美国过去的年中， CRBSI的发生率增加倍，病死率可达4一20。CRBSI延长患者住院时间，使患者平均住院日延长7d，增加医疗成本。每人大约370029000美元，是一个值得重视的临床问题。 美国医疗保险机构拒绝支付住院期间发生的 CRBSI相关费用。,Reference: ，(）,PICC导管相关血流感染,血管内留置PICC导管发生血流感染的诊断标准：临床表现为发热、寒战、低血压。如果从导管血和外周血培养中分离出相同的病原菌，无其他感染源入侵，并满足以下条件之一：,（2）中心静脉导管血样本培养的菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍以上；,（3）中心静脉血培养比外周静脉血培养出现阳性结果的时间早2小时以上。,（1）半定量培养结果15cfu/ml，定量培养结果102cfu/ml，同时伴有明显的局部和全身中毒症状；,美国传染病协会（）2004,美国疾病控制中心（CDC）2002,诊断标准,感染途径,（1）细菌经皮肤置管部位侵入,（2）细菌经导管接头处侵入,（3）远处感染的血流播散,（4）污染液的直接输入,（5）生物被膜,中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南 (2007)S,感染途径,穿刺点或接头存在细菌,微生物进入,微生物附着,定 植,血流感染,坚持 无菌管理,CRBSI发病机理,C R B 与 S I,流行病学,目前CRBSI常见的细菌主要为:,血浆凝固酶阴性的葡萄球菌,1,金黄色葡萄球菌,革兰阴性杆菌,金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的病死率最高达8.2%,2,3,中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南 (2007)S,病原学,CRBSI,1内源性因素,2导管留置时间,4敷料,患者的年龄、营养状况、原发病的严重程度都影响CRBSI的发生,3使用多腔导管,导管留置时间长是引起CRBSI的主要危险因素之一,使用多腔导管比单腔导管有更高的CRBSI发生率 有研究表明短期内使用两者CRBSII发生率的差异无统计学意义,有研究表明使用消毒剂（如氯已定等）纱布比透明膜能更好地预防CRBSI 透明膜具有便于固定、利于观察、防水以及隔绝外界污染等优点,影响CRBSI发生因素,5、护理过程污染： 导管留置时间30天，接头污染是主要原因 导管留置时间10天，皮肤污染是主要原因 导管污染细菌70%来自于接头和导管腔内 导管污染细菌30%来源于皮肤和血液播散 肥胖也是一项危险因素,引发的各种危险因素中，操作者的操作经验不足是最主要的。 大学外科的一组临床试验研究结果显示，若组织专业团组执行严格的导管插管规则，使用单一通道和仔细护理，结果比一般输液和输注药物的插管导管发生的几率减少倍。 置管前、置管时、置管后的干预。,危险因素及解决方案,集束干预策略(Bundle of Care)是近年ICU专业的新名词，中文译为集束治疗策略或集束干预策略。意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。,集束干预策略定义,中心静脉导管集束干预策略(Central Line Bundle，CLB) 就是指执行一组有循证基础的治疗及护理措施，预防CRBSI。 需要强调的是，在临床工作中，一定要对所选择的患者持续地执行集束干预策略的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施，才是真正施行集束干预策略。整体执行较单向使用有效。,中心静脉导管集束干预策略定义,1患者一般资料及既往史的评估,2患者病情评估,3置管部位及血管的评估,5. 教育的作用,4实验检查评估,置 管 前 Bundle,置管前集束干预策略,评估患者年龄、营养状况，有无外伤史、血管外科手术史、静脉血栓形成史、糖尿病病史等，是否做过胸、颈部及腋下手术,1. 一般情况及既往史的评估,评估患者处于平稳阶段还是危重阶段，近期有无不明原因的发热。,2. 病情评估,3. 置管部位与血管的评估,有无上腔静脉压迫综合征，穿刺前了解静脉走向及穿刺部位是否完好，有无感染、疤痕，是否做过胸、颈部及腋下手术。 比较两侧静脉选择合适的血管，了解静脉走向及静脉的情况以决定穿刺角度、深度。,检验患者出凝血时间及血小板数量，观察皮肤有无出血点、瘀斑。 检验血清蛋白情况，评估患者营养状况 进行痰及血培养，检验置管前感染情况,4. 实验检查结果的评估,有研究指出“教育培训”能够降低CRBSI的发生率。 教育计划： 一天的基本感染控制实践：手消毒程序，无菌隔离及耐药微生物的处理等 血管通路置管程序：通过导管维护技术，静脉穿刺技术，置管技术等的训练。,5、教育的作用,1手卫生,2使用最大无菌屏障,32%洗必泰（氯已定）皮肤杀菌剂,重 在 预 防,4穿刺点的最佳选择,5导管内腔浸有抗生素,6统一规范的操作流程,置管时集束干预策略,置 管 时 Bundle,2002 CDC-HICPAC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related infections,1、注意保持医务人员手卫生,洗手的指征,直接接触病人前后，接触不同病人之间， 从同一病人身体的污染部 位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；,接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、 分泌物、排泄物、伤口敷料之后,穿脱隔离衣前后，摘手套后,进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前， 处理污染物品之后,当医务人员的手有可见的污染物或者被病人 的血液、体液污染后,OGrady NP。Alexander M，Dellinger EPGuidelines for the preventionof intravasculat catheter-related infectionsJMMWR RecommandafionRep，2002，5l(RRlO)：l29,在进行导管置入、更换、修复时，无论操作者还是其助手都应严格执行最大无菌屏障预防措施,研究显示：在进行中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，CRBSI感染率可高达6倍,Raed II.Holm DC，Gilbresth BJPrevention of central venons catheterrelatedinfections by using maximal sterile bfrriel“precautions during insertionJInfect Contr He,pit Epidemiol，1994.15(4 pt 1)：23l-238,2、保持最大面积的无菌屏障,使用氯己定消毒皮肤碘酊是一般最广泛被采用的皮肤消毒剂。但研究显示，采用2氯己定(2Chlorhexidine Glueonate)消毒皮肤比采用10碘酊或70乙醇消毒皮肤，更能有效地减低CRBSI。 30秒摩擦，30秒干燥。,Maki DGRinger M，Alvarado CJProspective randomized trial of povldoneiodine aleoho。and ehlorhexidine for pmvention of infection a8“eiated witll central venons and arterial cathetersJLancet，199l。338 339343,3、应用有效消毒剂:2%氯已定,静脉选择：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。 穿刺部位：避开触诊疼痛区；受损血管。避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放疗、或淋巴水肿的或脑血管意外后的患肢。 考虑使用视觉辅助技术帮助辨认和选择血管。,4、穿刺点的最佳选择,Infusion Nursing STANDARDS OF PRACTICE INS 2011,近年来，许多临床研究发现抗生素锁技术（即用高浓度抗生素封闭导管来杀灭致病菌）也能降低CRBSI发生率。常用药物是万古霉素。但由于其使用可产生耐万古霉素肠球菌（VRE）和耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VISA），因而没有被美国CDC（疾病控制与预防中心）推荐使用。,5、导管内腔浸有抗生素,1导管的维护,2输液的管理,3给药装置的更换,重 在 预 防,4. 每日检查患者是否需要保留导管,置 管 后 Bundle,置管后集束干预策略,更换无菌敷料,更换肝素帽及正压接头,每日检查患者是否需要保留导管,导管的维护,冲洗导管,1. 导管的维护,做好无菌防护。 以穿刺点为中心进行局部皮肤消毒，范围在穿刺点上下10cm，左右到臂缘，共需消毒三遍，按顺逆顺的方向反复用力摩擦。 从近心端至连接器，导管和连接器共需消毒三遍，注意导管下面一定要消毒。 穿刺点位于贴膜中心贴膜下端贴至连接器的一半，整个外露导管必须覆盖在无菌贴膜下，要无张力粘贴。 输液接头用无菌辅料覆盖，注明更换日期。,准备的PICC换药包,PICC更换敷料所需物品,敷料包,换 药,纱布敷料应每2d更换1次，透明膜每7d更换1次，但当敷料潮湿、粘贴不牢固或有明显污染时应立即更换。,更换导管的肝素帽或正压接头,每7天更换一次 肝素帽或接头可能发生损坏时 每次经由接头或肝素帽取过血后 不管什么原因取下接头或肝素帽后。更换接头要对路厄氏接头进行消毒：用氯已定醇棉球或棉片用力摩擦消毒路厄氏接头15秒。,冲洗导管,治疗间歇期每7天一次 在每次静脉输液、给药后 输注血制品及TPN后 输注两种不相容药液和液体之间 注： 在日常冲洗导管时，无须每次检验回血（多次检验回血会加快导管内壁血凝积累，最终导致导管阻塞）。 不能用含有血液和药物混合的盐水冲洗导管。,2. 输液的管理,输液前先注入10 ml生理盐水确认导管通畅，输液后用 20ml的生理盐水脉冲式冲管，10 ml肝素盐水脉冲方式正压 封管，禁止用静脉点滴或普通静脉推注的方式。 静脉输液前、封管前均应用酒精棉签用力摩擦消毒肝素 帽或接头15秒。 输血、输脂肪乳等高粘滞性药物后立即用20 ml 生理盐水脉冲式冲管再接其他输液，勿使用暴力冲管。,可以使用此导管进行常规加压输液或输液泵给药，但不能用于高压注射泵推注造影剂。 每日观察用导管输液的流速，若发现流速明显降低时应及时查明并妥善处理。 静脉输液间歇期每7天应用盐水或肝素盐水脉冲式冲、封管。,3. 给药装置的更换,应尽可能减少使用输液附加装置，因为每个装置都可能有污染、错误使用、脱开的风险，推荐使用一个整体的输液装置。（） 频繁地更换输液装置并不能降低感染的危险。（ ） 断开的输液装置应每24小时更换一次。（） 间歇输液装置被反复地断开和再连接的时候，导管连接处、无针接头和输液装置末端螺旋连接处受到污染的风险增加，潜在地增加了导管相关性血流感染的风险。（ ） 在每一次间歇使用后，应将一个新的、无菌的、相容性的覆盖装置覆盖在输液装置的末端。避免将原覆盖装置与已暴露的输液装置的末端连接。（ ）,对于导管留置时间大于4周的治疗而言，护士应该根据以下因素来判断是否需要延长留置时间，包括（但不仅限于）：治疗持续时间和类型、外周血管状况、导管所处静脉的条件、皮肤完整性以及患者的状况。（） 应根据患者的状况、治疗的完成或变化情况、是否存在感染或者炎症过程、导管位置不正确情况、或者导管功能异常情况来确定是否拔除导管。如果导管尖端位置不再适合于继续进行治疗，应将其拔除。（）,4. 每日评估导管保留的必要性,对怀疑出现CRBSI的患者进行标本采集 血培养：对怀疑CRBSI的患者进行血培养。同时经中心静脉导管及外周静脉抽血检查；或先抽1次血进行培养。若报告呈阳性，在24h