外科学课件结直肠癌

结、直肠癌、肛管癌,江门市中心医院胃肠外科 龚志军,授课者：龚志军,主任医师 胃肠外科主任 医学博士：19901995年复旦大学医学院 1992年始给复旦大学医学院学生授课,授课特点及要求,互动 跟着我的思维走，动脑，将基础知识灵活运用到临床上，学到正确的临床思维及活而不是死记硬背的知识 手机关机,大纲要求,1、在掌握结、直肠癌相关病因和临床病理分期的基础上，学习结、直肠癌临床表现、诊断、鉴别诊断和外科治疗。注意肛管鳞癌与腺癌的治疗有所不同。 2、掌握直肠癌的病理分型，组织学分类及Dukes分期和手术方式的选择。 3、了解大肠多发性息肉、腺瘤样息肉、绒毛样息肉、家族性大肠息肉病与大肠癌发病的关系。,结肠淋巴管及淋巴结,结肠上 结肠旁 中间组 中央组,淋巴结,结肠癌指回盲部至乙状结肠直肠交界处 之间的癌。 直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌。 肛管癌是齿状线至肛门缘之间的癌，肛管约1.52cm,随着人们生活水平的不断提高，结直肠癌的发病率也越来越高，尤其在沿海地区，我国结直肠癌特点有三 1、 直肠癌多于结肠癌； 2、 低位直肠癌比例高（75%）； 3、 发病年龄趋向年轻化，30岁以下 者占 10%一15% 目前， 根治术后总的5年生存率60左右,临床表现,临床表现,肿瘤生长过程中：出血、排便习惯改变、腹痛 肿瘤生长到一定程度肠腔狭窄、肿瘤破溃腹部肿块、肠梗阻症状 肿瘤侵犯周围组织： 肿瘤转移至相应器官所引起的症状： 全身症状：恶液质,以直肠癌为例,直肠刺激症状：便意频繁、排便不尽感、里急后重感、肛内下坠感。 肠腔狭窄症状：肠腔狭窄时大便变细、变形，部分梗阻时有肠梗阻症状。 癌肿破溃感染症状：粘液脓血便。症状出现频率：便血8090%，便频6070%，便细40%，粘液便35%，肛门疼痛20%，里急后重20%，便秘10%。 周围脏器浸润症状：侵犯前列腺、膀胱有尿频、尿急、血尿；侵犯骶前神经有骶尾部剧痛；肝转移有肝脏肿大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿及恶液质。,注意点有2,1：不同部位肿瘤临床表现不尽相同： 从大便成形过程来理解右半结肠、左半结肠临床表现的区别：出血（贫血、便血）、腹痛、腹部肿物 思考题:直肠癌与上述二者临床表现的区别？,临床表现,右半结肠CA 常为原因不明的严重贫血 乏力、发热、消化不良 持续性腹部不适 体检触及右侧腹部包块 大便隐血阳性,临床表现,左半结肠CA 排便习惯改变 间隙性便秘和便频 粘液血便 腹痛,Anemia 贫血,Weight loss（体重减轻）,Abdominal pain（腹部不适）,FOBT（大便隐血）,Mass（包块）,Fever（发热）,Anorexia（厌食）,右半结肠癌,Obstruction（梗阻）,Diarrhea（腹泻）,左半结肠癌,Blood in feces（便血）,Constipation（便秘）,临床表现,右半结肠癌（肿块型多） 全身症状、贫血、腹部肿块为主 左半结肠癌（浸润型多） 肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为主,2：所有的临床表现均不具有特异性的诊断价值,患大肠癌名人,李丁，著名表演艺术家，代表作有宰相刘罗锅梦断紫禁城。因结肠癌医治无效于2009年7月29日15时26分在北京医院不幸逝世，享年83岁。,1993年1月20日，英国著名电影演员，美国好莱坞巨星奥黛丽-赫本，因患盲肠与结肠癌，死于瑞士洛桑的家中，终年63岁。她曾因罗马假日、窈窕淑女等片而在中国家喻户晓。,直肠癌约占60%,结肠癌约占40%，比例正逐渐升高,好发部位,病因及发病机制 发病机制迄今尚不清楚，可能与以下因素有关,(1) 腺瘤癌变： 大肠癌的“腺瘤癌”发展顺序已被大多数学者所接受，约占大肠癌半数以上。 腺瘤的体积愈大癌变率愈高，当腺瘤的直径超过2cm时其癌变可能即达30，而直径小于0.5cm的腺瘤癌率仅为1。 腺瘤中含有绒毛状结构者癌变机会比纯粹的管状腺瘤要高多发性腺瘤的癌变机会要比单个腺瘤为高。,一、大肠癌的癌前病变,大肠癌的分子生物学变化,大肠癌发生，发展的过程中涉及到多个基因,大分子的变化，是一个多步骤、多阶段、多基因参与的细胞遗传性疾病 根据大肠癌发展过程中病理形态学的变化及其伴随的基因变化已被归纳成如图。,正 常 上 皮,增 生 微腺瘤,早 期 腺 瘤,中 期 腺 瘤,晚 期 腺 瘤,癌,浸 润 转 移,基 因,APC,MCC MMR,K-ras,DCC,P53,nm23?,其它,?,大肠癌变过程模式图,Cancer: late,Cancer: curable,Normal,Hyperpro- liferation,ras,p53,DNA hypo- methylation,DCC,APC,Chromosomal Instability Pathway,LOH,Methylation Pathway; P16, MLH1,(2) 多发性结肠息肉病: 该病系显性遗传，腺瘤发生15年以后开始恶变，一般如不治疗至30岁时约一半会发生癌变，有统计指出，息肉数大于100个时，癌变率可高达100。,二、大肠癌发病的高危因素,饮食习惯：高动物脂肪、蛋白，低纤维素等 生活方式：缺乏适度的体力活动等 其他高危因素：溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿等,酗酒,低纤维素,高热卡,高蛋白,高动物脂肪,饮食习惯,高脂肪、高蛋白和低纤维素,大肠癌高发国家人群的饮食以高脂肪，高蛋白和低纤维素为特征。大肠癌低发国家人群饮食以低肉类、高纤维素为特征，肠道菌谱也有不同。 长期饮酒、肥胖、动物脂肪摄入过多、少食新鲜蔬菜、少食维生素、少食纤维素等因素使大肠癌的危险性增加。 食物中的脂肪及和纤维素的量可影响肠内容物的停留时间，延长肠粘膜与粪便内诱变物、胆酸、细菌酶的接触时间。 高脂肪，高蛋白饮食增加胆汁分泌，胆酸浓度增加，次级胆酸比例增高。胆汁酸在高浓度有细胞毒作用,使肠粘膜上皮细胞更新增快，是大肠癌发生的促进物。 高纤维素饮食可增加肠内容的容量，降低胆汁酸在肠腔内的浓度，增加肠蠕动减少肠内容物在肠腔的停留时间，减少了胆汁酸对肠粘膜上皮的作用强度和时间。,溃疡性结肠炎,在溃疡性结肠炎病史超过10年以上并广泛累及肠段时其癌变率为10。 当病史超过25年时其癌变率可以增加至25。,大肠癌的大体形态,大体分型相同,溃疡型：约占50%以上；分化程度较低，向肠腔深层及周围浸润，较早转移。 肿块型：又称髓样癌、菜花型癌，向周围浸润少，预后较好。 浸润型：又称硬癌、狭窄型癌，分化程度低，沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，转移早、预后差。,大体分型,、溃疡型.2、肿块型.3、浸润型 1、溃疡型.2、肿块型.3、浸润型 、管状腺癌。 2、乳头状腺癌。 3、粘液腺癌。4、印戒细胞癌。 5、未分化癌。6、腺鳞癌。,浸润型,肿块型,溃疡型,隆起型 （肿块型） 右半结肠多见 腔内生长 瘤体大易出血坏死。 肿瘤生长慢、浸润性小、预后较好,浸润型 左半结肠多见 沿肠壁浸润生长导致肠腔环行狭窄。 肿瘤发展快、易致肠梗阻、 恶性度高、预后差,溃疡型 直肠多见 肠壁深层侵润性生长 恶性度较高,大肠癌的组织学分型及分期,组织学类型,腺癌 管状腺癌和乳头状腺癌：约占75%85%，前者又分为高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌。 粘液腺癌：占10%20%,癌组织内大量粘液为其特征，恶性程度高。 印戒细胞癌：胞核深染，偏于胞浆一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差。 未分化癌：癌细胞小、排列无规律，预后差。,组织学类型,腺鳞癌：又称腺棘细胞癌，由腺癌细胞和鳞癌细胞组成，主要见于直肠下段及肛管，为中、低分化。 恶性黑色素瘤：少见。,高分化腺癌,印戒细胞癌,Dukes分期,A期：癌局限于肠壁内-（内） A0：限于粘膜； A1：限于粘膜下层； A2：侵及肌层及浆膜层 B期：侵及肠壁外-（外） C期：伴有淋巴结转移-（有） C1：近处（肠旁）； C2：远处（系膜根部） D期：有别处脏器转移- （别）,TNM分期,T：Tis原位癌 T1粘膜下层 T2固有肌层 T3浆膜下 T4 穿透浆膜或周围组织 N：N0 无淋巴结转移 N113个淋巴结 N2 =4个 M: M0无远处转移 M1有远处转移,根据以上不同组合分为期： 0期：TisN0M0。 期：T1NOM0或T2NOM0。 期：T3NOM0或T4NOM0。 期：任何TN1M0或任何TN2N3M0。 期：任何T任何NM1。,转移途径,（最基本途径，三个方向） 沿肠壁深层侵润 从粘膜粘膜下肌层浆膜 最后穿透肠壁侵入邻近器官。 沿肠壁上下纵形扩散 沿肠壁周经水平方向环行侵润 一般直肠侵润一圈历时1.5-2年,一、直接浸润,种植转移,大肠癌浸出肠壁外后可发生癌细胞脱落，引起盆腔或远处腹膜的种植转移。 女性病人发生的卵巢转移可能是癌细胞种植的结果。 医源性种植：手术区和切口的转移。,淋巴道转移,淋巴道转移为主要的转移途径。 当癌浸及粘膜下层时即有发生淋巴结转移的可能性。 大肠癌转移的淋巴结可据其部位分为肠旁，中间，系膜根部三群。 大多情况下淋巴结转移按顺序发生，有时也有跳跃性转移。,直肠淋巴转移,上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围转移 下段直肠癌（以腹膜反折为界）向上方和侧方转移为主。,大宗病例报道距离肿瘤下缘平面淋巴结阳性约占2%。 齿状线周围癌肿可向上、侧、下方转移。,血运转移,肝转移：大肠癌较易侵犯小静脉，侵入系膜静脉后肿瘤细胞经门静脉血流向肝脏转移。肝脏是大肠癌最常见的远处转移部位，约10%-15%的病人在手术时可已有单独的或合并淋巴转移的肝转移。 肺、脑、骨转移：肿瘤可髂静脉转移至肺或脑。 大肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。,肝脏转移灶,大肠癌的实验室及辅助检查,一、肛门指检,可发现距肛门8cm以内的直肠肿瘤。我国的直肠癌中低位直肠癌所占比例约为70%。故大多数直肠癌可通过肛门指检得到诊断。指检可查出癌肿的部位、距肛缘的距离及癌肿的大小、范围、固定程度、与周围脏器的关系。,二、粪便隐血检查,早期大肠癌可不出血或间歇性出血，在此类情况下粪便隐血试验就易发生漏检。无症状大肠癌中约一半病人粪便隐血试验阴性。 作为高危人群初筛检查。,三、肿瘤标记物,在大肠癌诊断和术后监测有意义的肿瘤标记物是癌胚抗原（CEA)和CA-199. CEA作为早期结、直肠癌的诊断尚缺乏价值 结、直肠癌病人的血清CEA水平与Dukes分期呈正相关的关系，Dukes A、B、C、D期病人的血清CEA阳性率依次分别为25%、45%、75%和85%左右 CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发.,四、结肠造影检查,对位于乙状结肠，脾曲，右半结肠等处单个直径较小的肿瘤，较易漏诊。 直肠中下段的肿瘤也较易受医生忽略。 采用气钡双重对比造影技术可提高结肠造影检查的质量。 目前在有条件的医院该项目已大多为纤维结肠镜所替代。 可用以排除结、直肠多发癌和息肉病。对于肿物定位有一定价值。,Single contrast,Double contrast,气钡结肠造影,五、超声、和磁共振检查,超声检查时发现腹部肿块的“假肾症”常提示肿块来源于大肠。 腔内超声检查有助于判定直肠肿瘤浸润肠壁的深度及肠旁淋巴结有无肿大。 和磁共振检查对于了解腹腔肿物及肿大淋巴结，发现肝内有无转移均有帮助。 其他有PET-CT检查，腹部超声检查等,CT和MRI常用,六、 内镜检查,(包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查) 手术治疗前应行结肠镜检查，因为结、直肠癌有5%10%为多发癌。 内镜检查不仅可在直视下肉眼作出诊断，而且可取活组织进行病理检查。 通过肠镜下切除结肠腺瘤可使大肠癌的发病率下降76%90% 肠镜是诊断大肠癌最可靠的方法 。,全结肠镜,内镜检查,全结肠镜,全结肠镜-结肠肿瘤,七、其他检查,低位直肠癌伴有腹股沟淋巴结肿大时，应行淋巴结活检 癌肿位于直肠前壁的女性病人应作阴道检查及双合诊检查 男性病人有泌尿系症状时应行膀胱镜检查。,大肠癌的诊断,病史+体格检查+实验室及影像学+内镜,（1）初筛（高危人群） : 40 岁 ，符合下列4项中的1项或以上: (1) RPHA- FOBT (+) (2) 一级亲属大肠癌史 (3) 本人肠息肉或癌肿史 (4) 有以下5项中2项或以上: 1 慢性腹泻; 2 慢性便秘; 3 粘液血便; 4 慢性阑尾炎; 5 精神刺激史 （2）复筛（肠镜）： 肠镜（+）： 诊治 肠镜（-） ： 上述1项（+） 每2-3 年复筛 上述 2 项或以上（+） 隔1 年复筛,早期无症状大肠癌诊断,可检出早期不出血大肠癌,大肠癌鉴别诊断,溃疡性结肠炎 长段病变 多数溃疡 活检 Crohn病 多段或仅一处受累 活检 慢性痢疾 长段病变 细菌培养 肠结核 多在回盲部 活检 肉芽肿性炎症 少见 活检 淋巴瘤 活检 直肠孤立性非特异性溃疡 少见 活检,大肠癌的治疗,原则是：手术切除为主的个体化综合治疗 。,根治性手术： 将肿瘤连同其区域淋巴结一并整块切除(en-bloc) 姑息性手术： 改善症状 提高生活质量 早期病变行局部切除 提高生活质量 保全机能 腹腔镜手术,强调几个肿瘤外科的基本概念,恶性肿瘤是一个全身性的疾病；因此治疗方案既要最大限度的杀死、清除肿瘤细胞，又要最大限度地保护机体的抵抗力，免疫力。 恶性肿瘤的医源性扩散（Iatrogenic Spread)：医护人员在诊断、治疗过程中，因操作不当而引起癌细胞的远处转移，如术中过度牵拉肿瘤、术后切口种植.,术中无瘤操作原则(Non-Touch-Technique) 1：处理好肿瘤的溃疡面； 2：保护创面，隔离肿瘤，如，切口的保护； 3：切口长度要适当，避免不必要的挤压； 4：先结扎静脉，再结扎动脉； 5：先处理手术切除的周围部分，再处理肿 瘤邻近部位，操作轻柔，尽量用锐性分离； 6: 直肠癌，尤其低位直肠癌手术时，先以纱带结 扎肿瘤近心端肠管后再游离肿瘤 ； 7：更换手套、应用洗涤盆、大量盐水冲洗.,术前准备,术前肠道准备：结肠排空+肠道抗菌素。 采用清洗液: 复方聚乙二醇电解质散或口服甘露醇溶液 口服抗菌素，如新霉素，甲硝唑。,手术方式,根治性手术、姑息性手术 具体的手术方式：左、右半结肠切除术，横结肠切除术、乙状结肠切除术、直肠前切除术（Dixon）、保留神经的直肠癌根治术，Miles、早期肿瘤肠段部分切除术,适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠，包括长约1520cm的回肠末段，作回肠与横结肠端端或端侧吻合。对于结肠肝曲的癌肿，除上述范围外，须切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。,(1)右半结肠切除术,(2)横结肠切除术,适用于横结肠癌。切除包括肝曲和脾曲的整个横结肠，包括胃结肠韧带的淋巴结组，行升结肠和降结肠端端吻合。倘若因两端张力大而不能吻合，对偏左侧的横结肠癌，则可切除降结肠，行升结肠、乙状结肠吻合术。,(3)左半结肠切除术,适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范围包括横结肠左半，降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠，然后作结肠间或结肠与直肠端端吻合术。,(4)乙状结肠癌的根治切除术,要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合术。,经腹直肠癌切除术（直肠癌前切除术，Dixons术）：,Miles术,腹会阴联合直肠癌根治术（miles 手术）,直肠癌腹会阴联合切除标本,经腹直肠癌切除、近端造瘘、远端封闭术（Hartmann术）：适用于全身情况差，不能耐受miles术或合并急性肠梗阻不宜行Dixon手术的病人。 后盆腔脏器清扫或全盆腔清扫术：前者适用于子宫侵犯，一并切除子宫，后者适用于膀胱侵犯，直肠连同膀胱或子宫、膀胱切除。,(5) 结肠癌并发急性肠梗阻的手术,胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。 右侧结肠癌，可作有半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可，则先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。 如癌肿已不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。 左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，一般在肠道准备的条件下，再二期手术行根治性切除。视情况，也可一期吻合。 对肿瘤已不能切除者，则行姑息性结肠造口。,肛管癌的治疗： miles手术+双侧腹股沟淋巴结清 扫或双侧腹股沟区预防性放疗,辅助化疗方案,以氟尿嘧啶为基础用药。 （1）MAYO方案：CFFU方案,CF每日200mg/m2 5日，5-FU 每日425mgm25日，静脉滴注，每4周重复，术后共应用6疗程。 （2）FOLFOX6方案:奥沙利铂100mg/m2，亚叶酸钙200mg/m2 化疗第一天静脉滴注，氟尿嘧啶2.4-3.6/ m2持续输注48小时，每2周一次，共10-12次。 （3）XELOX方案：奥沙利铂联合希罗达,病因,高危人群,大肠癌的癌前病变,病理与分型,Dukes分期,TNM分期,播散途径,直接浸润,种植转移,淋巴道转移,血运转移,治 疗,术前评估,术前准备,临床表现 结肠癌,病例讨论,患者，男，39岁，因脐周疼痛、黑便8月，加重1月入院。患者于8月前开始无明显诱因出现左下腹疼痛，呈隐痛性质，肛门排气后症状可缓解，偶有粘液样便，一直按肠炎口服抗菌素治疗，症状稍有缓解，近1月来左下腹疼痛加重，并感腹胀及腹内“气窜”，大便量少，食欲减退，乏力体重减轻10余斤而来本院就诊。 需考虑可能哪些疾病： 慢性结肠炎； 结肠息肉； 先天性巨结肠症； 结肠癌； 直肠癌。 若病人出现腹胀、腹痛，肛门停止排气、排便，恶心、呕吐考虑可能出现什么情况，若需急诊手术需作的处理： 尽量完善相关检查如心、肺、肝肾，血电解质等测定，血常规、定血型等；纠正水电解质紊乱。可能选择的术式：肿块肠袢切除，肠外置造瘘；肿块肠袢切除，远端封闭，近端造