小儿呼吸机通气困难撤机（杨镒宇课件20091219）

小儿呼吸机通气的困难撤机问题,广州市妇女儿童中心 广州市儿童医院PICU,杨镒宇,2009-12-19,关心问题,撤机指征 困难撤机的发生 如何走好下一步,机械通气治疗作用与撤机指征,治疗性通气呼吸功能及稳定 原发病病情 支持性通气改善和稳定 全身状态 原发病 治疗支持性通气改善和稳定 肺功能 全身状态,呼吸道相关问题的困难撤机,儿科呼吸道相对隐匿病因所致的困难撤机 小儿呼吸道解剖 小儿呼吸道的特殊病变 上呼吸道、中小气道与肺部病变相互影响 肺实质与间质相互影响 呼吸道内、外疾病相互影响 呼吸道与全身相互影响 各种呼吸机相关性肺炎 不合理使用呼吸机,急、危重患儿系统呼吸道从鼻、咽和口腔开始,我水肿了！,各种呼吸机相关性肺炎,不对称肺气肿,ARDS,针对呼吸机撤机失败的因素,开机参数预设不合理 无通气后参数调整 病情变化后无调整 没有选好合适的呼吸机 模式调整不对 有创和无创通气方式选择不佳,BiPAP,CPAP,没有把握好调整呼吸机参数依据,肺功能指标变化 生化指标变化：血气分析 其它器官功能指标变化 总体病情变化,肺原发问题以外的困难撤机,1、呼吸道问题（除外原发呼吸道疾患问题）： 小儿上呼吸道拔管后病变（上呼吸道炎性后遗问题、上呼吸道压 迫缺血后问题） 建立人工通道造成的上呼吸道创伤 鼻咽部问题（鼻窦炎、腺样体、占位病变、先天畸形） 上呼吸道原发遗漏问题（误诊-食道误吞电池，息肉、肿瘤、异 物） 2、循环问题：循环功能未稳定 影响循环功能的相关疾病未控制 3、其它器官功能不全或衰竭； 4、总体病情； 5、外科问题； 6、其它问题：病因未名，中枢呼吸功能和气道自身保护功能未灰复，呼吸泵障碍问题未解决，电解质、能量代谢和内环境紊乱问题未解决、呼吸机依赖等。,小儿上呼吸道拔管后病变,声门上病变,声门下病变,声门水肿,气管内外问题,如何走好下一步,1、彻底治疗原发呼吸道疾患 要以各种彻底治疗原发呼吸道疾患方法开放气道，让肺泡充分复张、并维持稳定开放；其次，应兼顾评估多器官功能支持等呼吸治疗以外的全身系统诊治和外科诊治等各个方面。 2、解决呼吸道问题（除外原发呼吸道疾患问题） （1）上呼吸道炎性后遗问题：足够的局部与全身抗炎； （2）上呼吸道压迫缺血后问题：适度处理疤痕、必要时 重塑通道与恢复功能； （3）建立人工通道造成的上呼吸道创伤：适度处理疤 痕、必要时重塑通道与恢复功能； （4）鼻咽部问题（鼻窦炎、腺样体、占位病变、先天畸 形）：专科治疗、纠治； （5）上呼吸道原发遗漏问题（误诊-食道误吞电池，息 肉、肿瘤、异物）：内窥镜导航、排查与治疗。,如何走好下一步,3、解决循环问题 改善循环功能，治疗影响循环功能的相关疾病，如小儿先天性心脏病、不稳定心律失常等。 4、治疗其它器官功能不全或衰竭 针对MODS的保护性治疗和多器官功能支持治疗（multiple organs support theraphy, MOST）。 5、控制总体病情 撤机前进行总体病情的评估与控制。,6、其它问题 （1）撤机前找到和解决相应的疑难病因； 中枢呼吸功能 气道自身保护功能和呼吸泵功能 （2）评估与恢复 纠正电解质、能量代谢、内环境 贫血、低蛋白血症 （3）巧妙的处理呼吸机依赖问题。,如何走好下一步,针对呼吸机及时调整,通气后调整 病情变化后调整 器械调整 模式调整 通气方式调整:有创、无创：BiPAP,CPAP 通气参数调整,针对基础的呼吸问题 基础疗法，初级管理,1开放气道 （1）特殊体位引流（position drainage） 嗅花位、复苏位、头低位、俯卧位、侧卧 位、综合体位 （2）不同部位的气道开放方法 （3）合理吸痰、清除异物 （4）肺部理疗 2气道治疗 （1）湿化 （2）针对气管壁充血 （3）解痉,体位引流与 肺部理疗,外科治疗指征（一）,广义指征：对呼吸系统的通气和/或氧合功能造成障碍，或对全身机体造成重大危害而保守治疗又无法改善 或不能马上改善而又威胁生命的呼吸道或呼吸道以外疾病或病变。 需要外科介入的呼吸道疾病或病变包括：鼻咽部腺样体增生，咽后壁脓肿，先天性管腔狭窄（声门下、气管、支气管），疤痕性狭窄，外伤性狭窄、断裂，烧灼伤，管腔异物（口咽、喉、气管、支气管，外源性、内源性），管腔占位病变（肿瘤、息肉、血肿、血块），邻近疾患：管腔外压性狭窄或梗阻（血管环畸形、纵隔占位病变、肺门占位病变）等。 需要外科介入的肺部疾病或病变包括：坏死性肺炎、肺脓肿、肺不张、肿瘤、液胸、脓胸、血胸、气胸、腹压升高（气腹、积液、巨大占位病变、胃肠道衰竭）等。,相关手术操作与易忽视方面,3胸腔穿刺术与胸腔引流术： 目的？ 易忽视方面：解决压迫要早、实施引流要巧。 4环甲膜切开术、穿刺术： 目的？ 易忽视方面：能改善的通气量有限，维持时间有限。 5气管切开术易忽视方面：婴幼儿颈部相对短，皮下脂肪丰富使解剖不清，紧急状态下较难成功，建议在建立了气管插管后再予与实施。 6胃肠减压术与腹腔减压术？,针对腹外科与其它外科问题,外科治疗指征（二）,治疗 抗病毒药（短缺药物、战略储备）,短缺药物？ 、必要必须？唯一？ 中医中药,治疗 抗病毒药（卫生部2009年04月29日 ）,人感染猪流感诊疗方案(2009版) （二）药物治疗。 1抗病毒治疗：应及早应用抗病毒药物，可试用奥司他韦（oseltamivir 达菲）。达菲是一种神经氨酸酶抑制剂，对猪流感病毒可能有抑制作用，剂量75mg Bid, 疗程5天，儿童慎用。从美国最近的猪流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦（zanamivir）是敏感的，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。 2抗生素：如出现细菌感染可使用抗生素。,中医中药（卫生部2009年04月29日 ）,人感染猪流感诊疗方案(2009版) （四）中医辨证治疗。 1.毒袭肺卫 症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。 治法：清热解毒，宣肺透邪。 参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。 常用中成药：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。 2.毒犯肺胃 症状：发热或伴有恶寒、恶心、呕吐、腹痛腹泻、头痛、肌肉酸痛。 治法：清热解毒，化湿和中。 参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。 常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等。 3.毒壅气营 症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。 治法：清气凉营。 参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。 必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等,治疗 抗病毒药（卫生部第一版，2009-05-09 ）,（二）抗病毒治疗。 应及早应用抗病毒药物。初步药敏试验提示，此甲型H1N1流感病毒对奥司他韦（oseltamivir）和扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。 奥司他韦应尽可能在发热48小时内使用（36小时内最佳），疗程为5天。奥司他韦的成人用量为75mg b.i.d.。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mg b.i.d.；体重15-23kg者，45mg b.i.d.；体重23-40kg者，60mg b.i.d.；体重大于40kg者，75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。,中医中药（卫生部第一版，2009-05-09 ）,（四）中医辨证治疗 （同人感染猪流感诊疗方案(2009版) ） 1.毒袭肺卫 症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。 治法：清热解毒，宣肺透邪。 参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。 常用中成药：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。 2.毒犯肺胃 症状：发热或伴有恶寒、恶心、呕吐、腹痛腹泻、头痛、肌肉酸痛。 治法：清热解毒，化湿和中。 参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。 常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等。 3.毒壅气营 症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。 治法：清气凉营。 参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。 必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等,治疗 抗病毒药（2009-07-02参与修改）,广东省甲型H1N1医疗救治指引（试行） 四甲型H1N1流感患者的处理原则 1. 轻症流感患者 1）居家休息，保持通风；做好隔离防护； 2）适量进食营养丰富、容易消化食物和增加饮水量； 3）解热、镇痛药等对症治疗； 4）可中医辨证治疗； 5）不主张使用达菲等抗病毒药。 2.住院一般病情患者 1）卧床休息； 2）补液，解热、镇痛药等对症治疗； 3）监测生命体征和器官功能状况； 4）氧疗； 5）可使用达菲，必要时使用抗生素； 6）处理并发症，维护器官功能； 7）可中医辨证治疗。 3. 重症流感患者 1）进入监护病房或ICU治疗； 2）氧疗：一般采用鼻管吸氧，缺氧严重者可加大吸氧流量（保持SpO290%以上； COPD患者要注意低流量吸氧原则）。病情严重和/或呼吸衰竭应尽早采用机械通气； 3）采取综合措施改善器官功能障碍；维持内环境平衡； 4）可使用达菲治疗； 5）有合并细菌感染者，可针对性使用抗生素; 积极治疗并发症和基础疾病； 6）可中医辨证治疗。,治疗 抗病毒药（卫生部第三版，2009-10-13 ）,（二）抗病毒治疗。 甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir）、扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。 对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。 对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳）。对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。 奥司他韦：成人用量为75mg b.i.d.，疗程为5天。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg b.i.d.。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mg b.i.d.；体重15-23kg者，予45mg b.i.d.；体重23-40kg者，予60mg b.i.d.；体重大于40kg者，予75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。 扎那米韦：用于成人及7岁以上儿童。成人用量为10mg吸入 b.i.d.，疗程为5天。7岁及以上儿童用法同成人。,中医中药（卫生部第三版，2009-10-13 ）,（四）中医辨证治疗 轻症辨证治疗方案 1.风热犯卫 主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。 舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。 治法：疏风清热 基本方药：银花15g 连翘15g 桑叶10g 杭菊花10g 桔梗10g 牛蒡子15g 竹叶6g 芦根30g 薄荷（后下）3g 生甘草3g 煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200 毫升。 加减：苔厚腻加广藿香、佩兰； 咳嗽重加杏仁、枇杷叶； 腹泻加川黄连、广木香； 咽痛重加锦灯笼。 常用中成药：疏风清热类中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类口服制剂；藿香正气、葛根芩连类制剂等。 2.热毒袭肺 主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。 舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。 治法：清肺解毒 基本方药：炙麻黄3g 杏仁10g 生甘草10g 生石膏（先煎）30g 知母10g 浙贝母10g 桔梗15g 黄芩15g 柴 胡15g 煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200 毫升。 加减：便秘加生大黄；持续高热加青蒿、丹皮。 常用中成药：清肺解毒类中成药如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。,中医中药（卫生部第三版，2009-10-13 ）,（四）中医辨证治疗。 重症与危重症辨证治疗方案 1.热毒壅肺 主症：高热，咳嗽咯痰、痰黄，喘促气短；或心悸，躁扰不安，口唇紫暗。 舌脉：舌质红，苔黄腻或灰腻，脉滑数。 治法：清热泻肺，解毒散瘀 基本方药：炙麻黄5g 生石膏（先煎）30g 杏仁10g 知母10g 鱼腥草15g 葶苈子10g 金荞麦10g 黄芩10g 浙贝母10g 生大黄10g 丹皮10g 青蒿15g 煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200 毫升。 加减：持续高热，神昏谵语加安宫牛黄丸；抽搐加羚羊角、僵蚕、广地龙等； 腹胀便结加枳实、元明粉。 常用中成药：喜炎平、痰热清、清开灵注射液。 2.气营两燔 主症：高热，口渴，烦躁不安，甚者神昏谵语，咳嗽或咯血，胸闷憋气气短。 舌脉：舌质红绛，苔黄，脉细数。 治法：清气凉营 基本方药：水牛角30g 生地15g