原发性小血管炎肾损害课件

【概述】原发性小血管炎是指以小血管壁(微血管、毛细血管、小动脉）的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组系统性自身免疫性疾病。ANCA是一种以中性粒细胞核单核细胞浆成分为靶抗原的自身抗体。包括韦格纳肉芽肿病（WG）、变应性肉芽肿性血管炎（css）、坏死性新月体性肾炎。统称为ANCA相关性小血管炎。,【临床表现】 本病可见于任何年龄组，老年人多见。 肾脏受累 活动期多为血尿，蛋白尿，肾功能下降。表现为急进性肾炎综合症。少数患者可有少尿高血压，早期可表现为单纯血尿。,肾外表现 发热、皮疹、疲乏、关节疼痛、体重下降、肌肉痛。可累及任何一个系统。常见累及肺部、皮肤、关节。肺部：伴有咳嗽、咳血、痰中咳血，进一步发展肺部广泛出血，发生呼吸衰竭而危及生命。胸片：双侧中下野小叶性炎症，由肺门向肺野呈蝶形分布。肺部可见非特异性炎性侵润，可见空洞，可多发性空洞。,病理 表现以免疫沉积性坏死性新月体肾炎为特征。免疫荧光和电镜一般无免疫复合物和电子致密物发现。光镜 表现为局灶节段性肾小球毛细血管坏死和新月体形成。少数可见肾小动脉呈纤维素样坏死。 【实验室】ANCA是原发性小血管炎诊断、监测病情和预测复发的重要指标。 胞浆型ANCA(CANCA) 靶抗原是髓过氧化物酶(MPO) 急性期ESR快 C反应蛋白阳性。 正色素性贫血 补体C3正常或下降。,【诊断】 患者呈全身多系统受累表现，ESR快，CRP阳性，应高度怀疑本病。 病理：ANCA阳性 判断活动的指标： ANCA主要用于疾病的主要指标，其滴度与病情相关。但不能判断病情活动。 国际公认的血管炎全身活动临床指标，分值越高，临床疾病越活动，预后越差。,系统性小血管炎评分,【治疗】诱导治疗 激素联合环磷酰胺（CTX） 泼尼松1mg/kg/d 4-6周 病情控制后逐渐减量，6个月后 10mg/d CTX 口服 1-3mg/kg/d 3-6个月，或静脉 口服静脉效果之差小，但静脉给药副作用小。 甲泼尼龙冲击 MP 0.53 1-3疗程。 血浆置换 维持治疗 泼尼松 10mg 1/日 硫唑嘌呤（AZA） 吗替麦考酚酯 MMF 抗感染治疗,病例 患者女性，10岁，因持续性肉眼血尿伴进行性肾功能减退1月入院。 1月前，患者在无明显诱因下出现浓茶色样尿伴眼睑浮肿，无发热、腰痛。尿蛋白2+，尿红细胞4+，细胞管型23个/HP。诊断为急性肾小球肾炎，给予青霉素治疗，2周后尿量为400ml/d，血肌酐320umol/L，恶心、呕吐，病程中无咳嗽、咳血。 既往史无特殊。,体格检查 T：37 P:85次/分 Bp：120/96mmHg 神清，发育良好，贫血貌，眼睑轻度浮肿，皮肤巩膜无黄染。全身皮肤无出血点。两肺呼吸音清晰，心界无扩大。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢指凹性水肿。 实验室检查 1、尿：尿色深红，尿蛋白4+，红细胞5600p/mg均一型，是粗颗粒散型，白细胞69/HP，尿渗透压： 475mosm /kgH2O,2、血液学检查： 血常规：Hb7.5 WBC4500 PfC12.8 网织红细胞1.5%。 血清 A 2.99g/d CO2 CP15.0mmol/L 肌酐1050mmol/L 3、免疫学 ESR 70mm/h 抗核抗体（） ds-DNA 抗Sm（），抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA（+）1:10，MPOANCA（+） 胸片及心电图正常 入院后血液透析，清除毒素，纠正水电解质紊乱，,4、肾穿刺活检： 光镜：27个肾小球，均是新月体形成，其中18个为细胞新月体。可见中性粒细胞及单核细胞浸润，肾小球较多类细胞浸润，肾小球毛细血管袢节段双轨。肾小管上皮细胞刷状缘脱落。细胞坏死。 诊断 急进性肾小球肾炎型新月体肾炎（免疫复合物新月体肾炎）,讨论： 任何原因引起肾小球肾炎，导致肾功能急剧减退，肾小球滤过率在3个月内下降50%或血肌酐成倍上升可称为快速进展肾炎综合症。通常认为50%以上肾小球出现新月体，即可称为新月体肾炎。 治疗： 动物模型研究发现，新月体形成从细胞到纤维瘢痕期仅需34周。早期给予强有力免疫抑制治疗，炎症细胞核增生肾病固有细胞有很大程度可逆性。新月体可被吸收，仅遗留很小的瘢痕。肾功能明显改善。,给予间歇性血液透析 诊断明确后：甲强的松 1.0g/d3 后口服 CTX 0.8 1个半月后血肌酐降至146mmol/L，尿蛋白 0.2g/d,2