主动脉夹层破裂出血患者的护理（终版）课件

主动脉夹层破裂出血患者的护理,目录,病例介绍,患者、李*、女、47岁、因“胸痛、伴呼吸 困难2天、再发伴腰痛、头晕、大汗5小时”当地医院胸部CT提示可疑夹层动脉瘤于2012-12-25入我院急诊科，急诊CT增强提示： 主动脉夹层动脉瘤破裂出血入左胸膜腔；于18：30立即入住心外科ICU，患者病情危重、失血性休克状态,病例介绍,既往有高血压病史3年，血压最高185/100mmHg,未规律服药，血压控制不理想。否认糖尿病家族史。否认食物药物过敏史。,体格检查 ：,T:36.5，P:110次/分，R:25次/分 BP:96/56mmHg 急性痛苦病容，大汗淋漓，末梢湿冷 呼吸急促，左肺呼吸音弱，叩诊呈实音。右肺呼吸音粗，可 闻及中量湿性啰音。心音稍弱，未闻及病理性杂音。腹部稍膨 隆，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动弱。,辅助检查：,胸部CT（外院）提示 ： 1，左肺下叶不张，左肺上叶膨胀不全。 2，左侧胸腔内异常密度影，可疑出血 3，左侧少量气液 4,降主动脉内密度不均匀，可疑夹层动脉瘤 主动脉CT增强（急诊）提示： 主动脉夹层动脉瘤破裂出血。,初步诊断:,1.主动脉夹层动脉瘤破裂; 2.高血压病3级（极高危组） 3.失血性休克; 4.左侧血气胸.,诊疗过程 ：,1.术前急救：患者血压低，心率快，末梢湿冷，考虑失血性休克，予输血、补液、抗休克、镇痛等治疗. 2.术前准备：患者诊断明确，完善配血、备皮等术前准备。 3.急诊手术：2012年12月25日20:40分在DSA室全麻下行主动脉腔内修复术，于次日0:20术毕返回心外监护室。,术后治疗护理情况,术后当天,血流动力学监测、镇静、抗休克、控制血压、心率、抗感染对症支持治疗。 呼吸机辅助呼吸，FIO2 80%。（血气分析：PaO2 5559mmHg） 使用气垫床，局部减压。（术后双侧足跟部皮肤出现压红） 。 重置左侧胸腔引流管（查外院带入左侧胸腔管无引流液引出，胸片示左侧胸腔积液，考虑外院带入胸腔引流管堵塞）。,术后16天,术后第二天双侧足跟部压红消退， 术后第三天患者因为躁动不安导致右臀部皮肤出现2*2cm2皮肤破损 ， 局部安普贴敷料保护，由于大便失禁皮肤破损范围扩大，并易导致压疮风险。 患者持续的低氧血症，12月29日 PO2 55 mmHg给予停机拔管，呼吸机辅助81小时。加强呼吸道护理。 术后第五天 12月31日拔除左胸腔流管。继续控制血压、心率，维持血流动力学稳定。抗感染、营养支持治疗。 患者出现乱语、幻觉、挣扎等精神症状，予镇静、抗焦虑等治疗，加强心理护理及安全护理。,术后715天,2013年1月4日，生命体征平稳，意识清醒，偶有幻觉、乱语，血气分析示：PaO2 76mmHg,转至心外科普通病 2013年1月8日：患者意识清醒，心电监护示HR78-90次/分, BP98-126/62-83mmHg SPO2 95-98%，患者皮肤破损面积缩小为5.5*5cm2，创面干燥红润。继续安普贴保护，督促指导患者正确卧位。 行健康宣教：重点讲解控制血压的重要性及方法，患者及家属积极配合。,目录,主动脉夹层动脉瘤破裂,假性动脉瘤,疾病相关知识,主动脉夹层动脉瘤的定义 病因学与发病机制 病理改变与临床诊断 临床表现与外科治疗,内容提要,主 动 脉,动脉,下肢,主动脉,髂动脉,股动脉,腘动脉,(分叉),(胸),(腹),主动脉/下肢,生理,将氧气输送到 组织,O2,生 理,带回CO2,心血管系统,血管分布,血管外科,动脉,静脉,血 管 解 剖,内膜 血管最内层，由单层内皮细胞组成 中层 平滑肌细胞，胶原和弹力纤维 外膜 结缔组织，胶原和弹力纤维,主动脉夹层动脉瘤(arortic dissective aneurysm),定义：主动脉壁中层内裂开，并且在这 裂开间隙有流动或凝固的血液。中层裂开通 常是在中层内1/3和外2/3交界。夹层将完 整的主动脉壁一分为二：即主动脉壁内膜层 和中层的内1/3所组成的夹层内壁和由中层 外2/3和外膜层组成的夹层外壁。,假性动脉瘤,定义：是主动脉壁一局部全层破裂，血流经 破裂口流至血管外，血管外的血液在破口周围形 成血肿，血肿中有流动的血液，血肿的外周则机 化形成瘤壁的外层。但有破裂大出血致死的危 险，因此早期的诊断和治疗极为重要。,动 脉 瘤,疾病分型Debakey,Debakey分型 型：破口剥离起始于主动脉根部，向远段延伸至降主动脉；破口亦可起始于弓部或降部主动脉逆向剥离至升主动脉。 型：主动脉壁剥离仅限于升主A 。 型：破口剥离起始于左锁骨下动脉开口远端，向下延伸不超过膈肌者为a型，超过膈肌至腹部甚至达髂动脉者为b型。,遗传性疾病 先天性血管畸形 吸毒 高血压 损伤,病因学与发病机制,病因学与发病机制,主动脉粥样硬化 主动脉壁的炎症反应和感染 特发性主动脉中层退行性变 本病例：平素健康状况一般，有高血压病史3年，血压最高185/100mmHg,未规律服药，血压控制不理想。,病因学与发病机制,主动脉夹层动脉瘤发病基础 A：主动脉壁中层结构的异常 B：主动脉夹层动脉瘤的触发因素,病因学与发病机制,主动脉夹层动脉瘤的触发因素 A：内膜撕裂 B：滋养血管的破裂,病理改变与临床诊断,首选检查： A：CT B：主动脉血管造影,血管外科,血管外科,定义,血管手术,胸主动脉造影,临床表现与外科治疗,症状： A：疼痛 B：休克 C: 主动脉瓣反流症状 D：组织灌注不良症状 E：其他症状 本病例：突发胸闷、胸痛、呼吸困难，伴腰背部胀痛、头晕、乏力、大汗。,临床表现与外科治疗,体征： A：血压 B：外周脉搏 C: 心脏体征 D：胸腹部体征 E：神经系统体征 本病例：BP：96/56mmHg，急性痛苦病容、末梢湿冷。双侧足背动脉搏动弱。,临床表现与外科治疗,本病例：2012年12月25日20:40分在 DSA室全麻下行主动脉腔内修复术,胸降主动脉瘤手术,1.胸降主动脉人造血管置换术 2.腔内带膜支架（covered stent)介入 治疗（本病例术式）,目录,主动脉夹层动脉瘤（aortic dissection AD)起病急、进展快、易误诊、病死率高，是心血管疾病中致命的急重症之一！ 时间就是生命，要求护士争分夺秒配合医生救治该类病人，随着心外科ICU收治危重疑难病历的增多，对我们护理工作提出更高的要求。,探讨问题,1、主动脉夹层患者血压控制范围？ . 2、低氧血症患者气管插管拔管时机？ 3、出现不可避免压疮时该如何应对？,护理要点,病情 观察,用药 护理,术后 护理,术前抢救 配合,心理 护理,健康 指导,病情评估与护理 持续心电监护，休克卧位，给氧，告病危。观察神志瞳孔，对照观察两侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动及末梢皮肤温度。,术前护理要点,术前护理要点,抢救配合 建立静脉通路给予快速补液、输血治疗，积极纠正贫血。 行动/静脉置管， 有创血压/ CVP 监测，采集血标本送检，行交叉配血。 时间就是生命!,疼痛的观察与护理 评估疼痛的性质、部位、程度、持续时间 疼痛的加重与缓解都是病情变化的重要指标之一 酌情使用度冷丁或吗啡,术前护理要点,术前护理要点,观察重要脏器有无缺血、缺氧 心：有无心肌缺血、主动脉瓣及冠脉有无受累（心电图、心脏彩超） 肺：完善血气分析、胸片检查 脑：神志、瞳孔 肝：巩膜、皮肤有无黄染，肝功能 肾：尿量、尿色、肾功能,术前护理要点,术前准备 常规备皮 备血 禁食水 术前静滴抗生素,术后护理,循环系统 呼吸系统 压疮护理 引流管护理 精神症状与心理护理 用药护理 饮食与排泄,患者术后回室即刻处理,气管插管接呼吸机辅助呼吸，妥善固定插管，听诊双肺呼吸音、床头抬高30、固定气管插管 心电、SPO2监测、 ABP监测、CVP监测 观察神志、瞳孔、双侧足背动脉搏动、左桡动脉搏动、四肢皮肤颜色及温度、伤口敷料渗血情况 胸腔闭式引流接负压，留置尿管接抗返流尿袋,循环系统护理,血压的观察与护理 * 早期持续有创血压监测 * 保持正常而平稳的血压 * 使SBP维持在120mmHg，避免血压波动 过大 * 禁止在左上肢监测血压 * 支架释放后可能将左锁骨下动脉封堵，导致左上肢缺血,心率的观察与护理 * 观察心率、心律变化，心率控制目标值60-70次/分 * 使患者保持安静，尽量减少刺激 * 适量应用受体阻滞剂,循环系统护理,循环系统护理,尿量的观察与护理 1、保持尿管固定、通畅。 2、观察尿量、尿色记录每小时尿量，尿量 达到12ml/kg/h，保证有效肾灌注量，保证有效血容量。 3、尿道口护理Bid。,呼吸道护理,重点监测项目 * 呼吸频率、节律、SPO2 * 血气分析 * 呼吸机工作情况 * 肺部体征,呼吸道护理,护理措施 * 观察呼吸频率、胸廓起伏、两侧呼吸音，根据血气、 X线检查及时调整呼吸机参数。 * 保持呼吸道通畅，当出现吸痰指征时给予吸痰，吸痰时严密监测血压、心率、呼吸、SPO2变化,呼吸道护理,* 气管插管内吸痰 吸痰指征：a、喉头痰鸣音明显b、SPO2下 降c、呼吸音 粗糙 d、气道压报警，排除管路原因时 呼吸音听诊部位： 左右锁骨中线、从下到上、左右对称。 吸痰管选择：直径小于气管插管50% 吸痰深度：长于吸痰管12cm 吸痰时间： 15秒 稀释痰液：痰液粘稠者可向气管插管内注入少量无菌盐水 100%氧的供给：吸痰前后60秒 膨肺,呼吸道护理,预防肺部感染 *加强翻身和雾化吸入 *拔管后鼓励患者咳嗽、咳痰 *指导深呼吸，练习吹气球,压疮护理,* 评估 术后回室左、右足后跟分别出现 32cm2、43cm2压红 * 护理措施 局部减压(充氧橡胶手套）、循环稳定后翻身 * 效果评价 48小时后左、右足后跟压红消褪,压疮护理,* 评估 术后第三天因为患者躁动不安，导致右臀部皮肤出现 22cm2破损，第四天时破损扩大至76cm2 * 护理措施 保持床铺清洁平整干燥 经常更换受压部位 生理盐水清洗局部后予安普贴保护创面，贴膜卷边、脱落、渗液时及时更换 卧气垫床，局部减压(充氧橡胶手套）、定时翻身 上报护理风险预警：皮肤破溃出现压疮可能 * 效果评价 目前右臀部皮肤破损为5.55cm2，创面红润,密切观察左胸腔引流液的色、性状、量的变化并及时记录，定时挤压引流管，并妥善固定，注意有无出血征象。 术后第一天发现院外带人的左胸腔引流管已堵塞，协助医生重置左胸腔引流管，之后引流通畅。,引流管护理,表现 术后第1天出现躁动、挣扎 术后第2-3天躁动不安、企图拔除各种导管 拔除气管插管后间有乱语、神志恍惚 可能原因 心理及环境因素、失血性休克，脑组织缺血水肿、 麻醉药、镇静药的使用,精神症状与心理护理,精神症状与心理护理,护理措施 合理使用镇静剂：力月西、芬太尼、丙泊酚、奥氮平 给予保护性约束 合理使用降压药 心理护理：及时评估，适时讲解，给予患者信息支持 安全护理（加强看护、防坠床、防意外脱管）,硝普钠 * 作用：扩张动脉、静脉作用，降压效果显著。 * 风险：低血压性休克、氰化物中毒-使用超过7天警防氰化物中毒， * 对策：单独静脉通路正确给药；微量泵泵人 ，保持管路固 定、通畅、防打折、扭曲； 使用过程中观察患者神志。 * 禁止快速大剂量推入； * 当血压难以控制时联合使用亚宁定；血压得到控制后，首先下调硝普钠泵； * 进食后改口服降压药，,几种特殊药物的护理,镇静、镇痛、抗焦虑药物,吗啡：5-10mg肌注、静注 风险：呼吸抑制 对策：正确给药，当呼吸抑制时唤醒患者，气 管插管患者方可静注 芬太尼：0.4mg稀释后泵人 风险：麻药蓄积，代谢慢，苏醒延迟 对策：交替使用丙泊酚（0.4g，代谢快） 奥氮平：2.5-5mg口服 风险：嗜睡、头晕、直立性低血压 对策：睡前卧位使用，安全活动指导,饮食与排泄,营养支持 带管期间：胃肠外营养 由于术前有夹层破裂呈休克状态，术后考虑胃肠道应激反应，不主张早期留置胃管进行胃肠营养加重胃肠负担。（同时给予抑酸治疗，保护胃肠道。） 拔管后：早期予流质清淡饮食如米汤、米糊，逐渐过渡到普食,指导进食高蛋白、高热量、富含维生素食物。,饮食与排泄,观察大便颜色、形状：有无黑便 失禁： 及时擦洗，保持局部皮肤干燥、清洁， 及时更换床单，使用成人尿片，提供食物安全，进食温热饮食，避免进食生冷食物，药物治疗。,问题讨论,1、主动脉夹层患者的血压控制范围？ . 2、低氧血症患者气管插管拔管时机？ 3、出现不可避免压疮时该如何应对？,问题讨论,1、主动脉夹层患者的血压控制范围？ . 理想血压维持在100-120/60-70mmHg 血压高时 应用降压药如硝普钠、亚宁定等；同时 取得患者配合，保持情绪稳定，减少活动。 血压低时，针对诱因采取相应措施：如下调 降压药剂量，补液治疗。,问题讨论,2、低氧血症患者气管插管拔管时机？ 该患者PaO2 55