老年痴呆病理课件

老年痴呆 Senile Dementia,本章内容,痴呆的概述 定义与概念 基本特点 病因分类 老年性痴呆 概念 发病机制 病理特征 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后,本章重点,痴呆的概念 老年性痴呆的病理特征 老年性痴呆的临床表现,第一节 痴呆的概述 Introduction of Dementia,痴呆目前尚无公认的确切定义。一般认为痴呆是意识清楚下发生的、后天的、持续的、全面的智能障碍综合征。,定 义,痴呆发病率&患病率随年龄增长 国外调查: 痴呆患病率(65岁以上人群) 5% 85岁以上达20%以上,我国(60岁以上人群)痴呆患病率0.75%4.69%,老年化社会来临, 痴呆患病率将上升,Ott A, et al. The Rotterdam Study. BMJ 1995,310:970-3,痴呆与老化的关系,概念,概念,智能障碍包括: 记忆语言视空间功能不同程度受损 概括计算判断综合&解决问题能力降低 常伴人格异常行为&情感异常 病人日常生活社交&工作能力明显减退,概念,1、意识清楚，有别于神志障碍引起的智能损害。 2、认知障碍不是先天就有，而是先发育到正常再衰退，这一点有别于智能低下。 3、持续性，病情逐渐进展，持续时间6个月以上才可能诊断痴呆。,痴呆须具备四个基本特点,4、智能障碍是全面的，必须具备以下精神活动中的任何两个以上项目的障碍：言语、记忆力、视空间功能、情绪或人格和认知（抽象思维、计算、判断和执行能力等）。 这与单纯的失语、失用、失写等局限性脑功能障碍不同。,痴呆须具备四个基本特点,非变性病: 血管性痴呆 感染性痴呆 代谢性脑病 中毒性脑病,痴呆的病因,神经系统变性病 Alzheimers disease（AD） Dementia with Lewy body Frontotemporal dementia with parkinsonism linked to chromosome 17(tau mutation) Frontotemporal dementia Parkinson disease Progressive supranuclear paisy Corticobasal degeneration Huntington disease,痴呆的病因,神经系统变性疾病的概念,遗传因素,内源性因素,进行性神经细胞变性 继发性脱髓鞘变化,神经系统变性疾病的概念,进行性神经细胞变性 继发性脱髓鞘变化,神经系统变性疾病的概念,遗传因素,进行性神经细胞变性 继发性脱髓鞘变化,神经系统变性疾病的概念,外源性因素,一组慢性、多变化的进展性疾病,遗传因素,进行性神经细胞变性 继发性脱髓鞘变化,神经系统变性疾病的概念,感染及免疫性疾病 结核及真菌性感染 病毒感染：HIV 神经梅毒 多发性硬化,痴呆的病因,中毒和代谢性疾病 酒精中毒 中毒性脑病 B12缺乏 叶酸缺乏 尿毒症及透析性脑病 慢性肝性脑病 甲状腺功能低下,痴呆的病因,血管性疾病 Multi-infarct dementia Binswangers disease CADASIL Amyloidosis Cranial arteritis,痴呆的病因,其它情况 肿瘤及脑积水 脑外伤 朊蛋白病,痴呆的病因,痴呆 老年期痴呆 老年性痴呆 Alzheimers disease 老年痴呆,第二节 阿尔茨海默病 Alzheimer Disease，AD,阿尔茨海默病 (Alzheimer disease, AD) 老年性痴呆 病因不明的神经系统变性病 痴呆最常见的病因 Alzheimer(1907)首先描述,概念,Alois Alzheimer(18641915),概念,患病率随年龄增高而增高 65岁以上约5%, 85岁以上20% 患病率性别差异不显著 男性与女性经年龄校正的患病率相等,AD的人口学特征,AD通常为散发, 约5%AD患者有明确家族史,AD病因迄今不明, 可能与遗传&环境因素有关:,病因&发病机制,环境因素: 文化程度低吸烟脑外伤重金属接触史等 长期用雌激素非甾体抗炎药可能有保护作用,遗传因素: FAD为常染色体显性遗传 21, 14, 19, 1号染色体某些基因突变与AD有关 一级亲属患有人患Down综合征,家族性Alzheimer病(familial Alzheimer disease, FAD) 常染色体显性遗传,AD具有遗传异质性, 与AD有关的基因: 21号染色体淀粉样前体蛋白(APP)基因突变 14号染色体早老素1(PS1)基因突变 1号染色体早老素2(PS2)基因突变 19号染色体载脂蛋白E 4(APOE4)等位基因数量,AD一级亲属发病风险高, 女性亲属更高,病因&发病机制,与AD有关的基因,病因&发病机制,病因&发病机制,AD的发病机制,病理,AD大体病理特征: 颞顶&前额叶萎缩,正常脑,AD脑,AD的组织病理学特征,病理,老年斑(SP) 神经原纤维缠结(NFTs) 神经元丢失伴胶质细胞增生 神经元颗粒空泡变性 血管淀粉样变,结构与成分: 含Ab等细胞外沉积物残存神经元突起组成 50200m球形结构 老年斑附近大量胶质细胞增生等免疫炎性反应,病理,1. 老年斑 (senile plaques, SP),主要分布: 新皮质海马丘脑杏仁核,Alzheimer 病的老年斑(银染),2. 神经原纤维缠结(neurofibrillary tangles, NFTs),病理,NFTs可见于正常老年人颞叶其他神经变性病 AD的NFTs遍及大脑, 海马内嗅皮质大锥体细 胞常见,细胞内含过磷酸化tau蛋白&泛素的沉积物,神经原纤维缠结(银染),神经原纤维经扭曲增厚 凝集呈线团状或袢形结构,神经原纤维缠结(箭头处),病理,病理,3. 神经元丢失,AD神经元突触较正常人减少36%46%,皮质神经元的丢失, 常伴胶质细胞增生 主要累及表浅皮质较大的胆碱能神经元 发病愈早, 神经元丢失愈明显 神经元&突触减少与临床表现相关,结构成分: 细胞浆内形成异常空泡结构, 有中心致密颗粒 抗tubulintau蛋白泛素抗体呈阳性反应物质在正常老化中很少发生,病理,4. 颗粒空泡变性,分布: 海马锥体细胞层最易受累,5. 血管淀粉样变,病理,脑血管内皮细胞可见Ab沉积 血管淀粉样变与老年斑类淀粉核心都是Ab,血管淀粉样物质沉积(HE染色),AD起病隐匿,临床表现,早期: 以记忆障碍为主的全面认知功能减退,计算障碍 时间&地点定向障碍: 迷路 语言&命名障碍 社会能力下降, 不能正常工作或家庭理财,记忆障碍(memory impairment): 典型首发征象 近记忆障碍远记忆障碍语义记忆障碍,晚期,临床表现,癫痫发作 锥体外系症状: 肌强直&运动迟缓等 尿便失禁 锥体系症状: Babinski征(+),认知功能减退更明显 精神症状突出&古怪行为 社会功能异常明显,辅助检查,神经心理学检查: 认知功能障碍明显 简易精神状态检查量表(MMSE) 韦氏成人智力量表(WAIS-RC) 临床痴呆评定量表(CDR),ELISA检测: 脑脊液tau蛋白和A升高,CT & MRI: 脑皮质萎缩明显,基因监测: 为诊断提供参考 APP、PS-1或PS-2基因检测可确诊FAD ApoE4基因检测可作为散发性AD的参考依据,Alzheimer病PET表现 (左: 健康人, 右:Alzheimer病患者),辅助检查,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,临床诊断主要根据: 详细病史 临床症状 神经心理学量表检查 神经影像学 相关基因突变检测等,诊断准确性: 85%90%,常用的诊断标准: 国际疾病分类第十版(ICD-10) 美国精神病学会精神障碍诊断&统计手册 (DSM-R) 美国神经病学语言障碍&卒中-老年性痴呆 和相关疾病学会(NINCDS-ADRDA),1. 诊断,诊断&鉴别诊断,AD诊断标准( NINCDS-ADRDA 的很可能标准),发病年龄4090岁, 多在65岁以后 临床症状确认痴呆, MMSE达到痴呆划界分 必须有2种或2种以上的认知功能障碍 进行性加重的近记忆&其他智能障碍 排除意识障碍, 但可伴精神行为异常 排除可导致进行性记忆&认知功能障碍的脑病,1. 诊断,诊断&鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD-3,2001),症状标准 符合器质性精神障碍的诊断标准 全面性智能性损害 无突发的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征 无临床或特检提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致 支持诊断的非必备条件：高级皮层受损、精神症状、帕金森症状、癫痫及脑萎缩 神经病理学检查有助于确诊,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD-3,2001),严重标准 日常生活和社会功能明显受损 病程标准 起病缓慢，病情发展虽可停止，但难以逆转 排除标准 排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能障碍、抑 郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年良性健忘症,2. 鉴别诊断,认知障碍尚轻, 不符合痴呆标准 MMSE24分 多数仅有记忆障碍, 无其他认知障碍 部分患者可能是AD的早期表现,(1) 轻度认知障碍(mild cognitive impairment, MCI),诊断&鉴别诊断,MCI的概念,认知和认知功能障碍： 认知是由感知觉、思维、注意和记忆活动所组成，是精神活动中最复杂的过程。认知功能障碍则是指认知功能受到不同程度损害的状态，主要包括：记忆障碍， 定向障碍， 语言障碍（如找词困难，阅读、书写和理解困难） 视空间能力受损， 计算能力下降， 判断和解决问题能力下降。,MCI的概念,轻度认知功能损害： 轻度认知功能损害（MCI）是指介于正常老化与老年性痴呆（AD）之间的临床状态，即患者所罹受的记忆降低程度大于其预期发生的年龄，但还不能满足目前临床上所接受的AD的诊断标准。 当MCI患者被纵向观察时，与年龄配对健康组相比，他们以相当大的恶化率进展为临床上可能的AD ；也就是说，MCI被认为具有发展为临床上可能的AD的高度危险性。,MCI的流行病学,MCI的患病率因诊断标准不同而差异较大，约在3%-20%不等。 有关临床研究表明，符合MCI诊断标准的44%患者在3年的随访研究中转变为AD，平均每年的转化率为15%。,MCI的神经病理学,MCI患者表现为内嗅区皮层、海马等部位出现老年斑、神经元纤维缠结及神经元脱失；而非痴呆老龄脑，仅海马下脚出现神经元脱失，海马其他部位很少受累，而且内嗅区皮层不受累。,MCI的异质性,1、MCI是以记忆障碍为主的临床状态 2、不是疾病实体 3、潜在的不同生理和病理过程 4、症状存在一定的差异 5、疾病转归不同,诊断&鉴别诊断,颞叶内侧萎缩:MRI 作为 MCI的生物学指标,正常,MCI,(2) 抑郁症 (Depression): 又称假性痴呆,主要表现: 抑郁心境, 对各种事情缺乏兴趣 合并认知损害: 记忆障碍注意障碍等 伴睡眠障碍: 失眠早醒等 伴躯体化症状: 易疲劳或无力,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,额颞痴呆(Pick病) 行为障碍明显痴呆局限脑萎缩,(3) 其他神经系统变性病,路易体痴呆(LBD) 波动的认知障碍幻觉PD综合征,帕金森病(晚期) 运动迟缓震颤锥体外系强直痴呆(晚期),2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,Parkinson病痴呆,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,(3) 其他神经系统变性病,Huntington病(HD) 舞蹈样不自主运动痴呆家族史,进行性核上性麻痹(PSP) 核上性眼肌麻痹轴性肌张力障碍痴呆,2. 鉴别诊断,CJD病理,CJD的MRI,诊断&鉴别诊断,(3) 其他神经系统变性病,Creutzfeldt-Jakob病 肌阵挛痴呆+特征性EEG,中风病史 + 明显局灶NS体征 + CT证据 多梗死性痴呆 关键部位梗死性痴呆 Bingswanger脑病,2. 鉴别诊断,(4) 血管性痴呆(VD),诊断&鉴别诊断,正常颅压脑积水: 痴呆步态异常尿失禁三联征,(5) 其他可治性痴呆,Wernicke脑病: VB1缺乏病史精神症状眼外肌麻痹共济失调,代谢缺氧性脑病: 代谢疾病&脑缺氧病史+特征性对称病灶,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,高同型亮氨酸血症,糖尿病,ApoE-4 基因型,高胆固醇血症,他汀类,非甾体类抗炎药,抗氧化剂,体力活动,AD,致病因素,保护因素,认知活动,AD型痴呆,潜质/储备,高血压,治疗,乙酰胆碱能递质系统,皮质,内侧核中隔,Meynert基底核,海马,丘脑,桥中脑背盖,治疗,胆碱能神经的传导,他克林(tacrine): 10mg, qid, 6w后20mg, qid 多奈哌齐(donepezil, 安理申): 5mg, QN, 46w, 10mg, QN 雷司替明(rivastigmine, 艾斯能): 1.56mg, bid 加兰他敏(Reminyl): 412mg, bid 毒扁豆碱(physostigmine) 依斯的明(eptastigmine),1. 胆碱乙酰转移酶(AChE)抑制剂,治疗,2. 抗精神病药抗抑郁药&抗焦虑药,适用: AD合并情绪&行为障碍 注意: 老年人用药副作用,抗精神病药: 如利培酮(维思通)24mg/d 抗抑郁药: 如氟西汀1020mg /d , 早餐 p.o 西酞普兰1020mg/d, p.o 抗焦虑药: 如丁螺环酮5mg, tid,治疗,改善脑循环&代谢药可能对早期AD有轻微疗效,维生素E