护理文书书写规范课件

护理文书书写规范,中共安徽省委机关医院护理部 2010年3月,2/54,3/54,概述,什么是护理文书 1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 2、病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类专科护理记录等。,4/54,护理文书的重要性及法律意义,1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据； 2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据； 3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为； 4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据；,5/54,护理文书的重要性及法律意义,5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资料； 6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医药管理局联合印发的医疗机构病历管理规定中，进一步明确了临床护理文书的法律地位：体温单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料（注：护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案护理分析等护理记录属于主观性护理文件除外） 。 因此，护理人员必须重视护理文书书写，应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。并要求护理记录并应提升到一个法律的高度来认识 。,6/54,7/54,护理文书书写中存在的问题,1、缺乏联连续性、完整性 （1）要求：护理记录可以向其他护理人员传递患者的健康状况，已经解决和需要进一步解决的护理问题，以及采取了哪些护理措施，它是提供连续性护理的依据。 （2）部分护理文书中缺陷：例如患者高血压病或冠心病，遵医嘱给予降压、改善心肌供血药物，护理记录中始终未描述用药后血压及胸闷、心前区疼痛不适是否缓解；又如患者发热，遵医嘱给予药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体温变化情况等。,8/54,护理文书书写中存在的问题,2、护理记录内容少，削弱其可靠性 （1）要求：护理记录能准确反映患者的客观状况及护士为患者提供护理服务的真实过程。医疗事故处理条例第三十二条明确规定，护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。 （2）部分护理文书中缺陷：没有认真询问病史和测量生命体征后再书写护理记录，而是转抄医生的病历或是单纯围绕医嘱落实的再记录，护理记录缺乏实施护理措施和落实医嘱过程的全面记载。如患者的基础护理、皮肤护理、心理护理等未记录。 住院患者护理记录（首页）病情信息存在不同程度的信息漏写问题。,9/54,护理文书书写中存在的问题,3、记录缺乏个性化 （1）要求：临床护理实践中，护理人员要根据患者的护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。 （2）部分护理文书中缺陷：不同疾病、不同患者记录的内容基本相同，未体现个性化护理。,10/54,护理文书书写中存在的问题,4、语言表达不准确，损害护理记录的真实性 要求：护理记录是护理人员对患者的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记录，书写要符合规范要求，用语准确。 部分护理文书中缺陷：护理记录中出现词序颠倒、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。,11/54,护理文书书写中存在的问题,5、记录不及时降低护理记录的准确性 要求：护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为，是护理工作质量具体化的记载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据。客观护理记录的实质就是按照患者实际发生的情况如实的记载，不允许有任何的加工和修饰。 部分护理文书中缺陷：护理记录不及时、不全面，漏记、错记、补记情况；使用非医学术语及含糊词语，如一般情况好、生命体征平稳、体温不高、尿量正常、出血少等。,12/54,13/54,规范护理文书的对策,1、强化护理人员的法律知识和自我保护意识 法律法规是医疗工作的生命线，根据我国相关法律要求，医疗护理记录在记录患者诊治过程的同时，也是法律证据和线索。护士严格从法律的角度审视护理记录的严谨性和重要性，自觉认真地书写各种护理记录，真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权益的意义。 2、加强护理人员专业知识的培训 护理部每年应该有计划、分步骤地进行护理人员专业知识的培训和学习，尤其是加强对常见疾病护理评估、病情观察、治疗要点、护理措施以及护理体格检查技能的培训。临床工作中，可通过开展护理查房、组织疑难或死亡病例的讨论、随医生查房等形式，加强业务知识的学习。,14/54,规范护理文书的对策,3、认真学习护理文书书写标准 ，加强对护理人员书写能力的培训，规范护理记录 4、加强护理记录书写质量的监控，保证全程记录质量 护士每日自查护理记录，避免漏记、错记; 护士长要随时检查及加强对护理文件书写的基础教育、形成过程、终末质量三个环节的质量控制、指导，并经常进行考核;护理部每月定期检查护理记录的书写情况，发现问题及时纠正，对存在的问题汇总分类，并加以反馈，进行检查、改正，将不安全因素消灭于萌芽中。,15/54,16/54,护理文书书写的基本原则,1、符合卫生部、国家中医药管理局下发的病历书写基本规范（试行）及医疗机构病历管理规定的要求； 2、符合安徽省分级护理质量标准与实施要求的规定：护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施； 3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； 4、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程； 5、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平； 6、护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写；,17/54,护理文书书写的基本原则,7、护理文书书写的场所和方式：各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记； 8、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制护理工作模式； 9、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责； 10、健全临床护理文书书写和管理制度； 11、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进； 。,18/54,19/54,护理文书书写的基本要求,1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整； 2、除另有规定外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色； 3、应当使用中文书写，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文； 4、应当按照规定的格式和内容书写，规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确； 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录；,20/54,护理文书书写的基本要求,6、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，然后在错字的右上角更正，并在括号内注明修改时间和修改者签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹； 7、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，应当由持有护士执业资格证并经本医疗机构注册的护士及时审阅，其修改意见、修改日期及签名均用红色墨水笔。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录也必须由本院执业护士修改并签名；,21/54,护理文书书写的基本要求,8、为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给病人时要在护理记录中注明起始时间； 9、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书； 10、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记； 11、各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号； 12、护理文书归档前应指定专人按照安徽省护理文书质量评定标准进行考评。,22/54,23/54,护理文书分类,一般护理文书 1、体温单； 2、医嘱执行记录； 3、住院患者护理记录：住院患者护理记录（首页）、住院患者护理记录（续页）； 4、危重患者护理记录； 5、手术护理记录。 专科护理文书,24/54,体温单,1、为表格式记录，用于记录患者住院周数、入院日期、住院日期、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录、转科、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页。 体温单样本,25/54,体温单,2、用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。,26/54,体温单,3、用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日期的后面画一斜线，再填写“”。例如，术后天数：1 2 3 4 5/ 6/1 7/2 8/3 9/4（用红墨水笔）。,27/54,体温单,4、在4042横线之间相应时间的纵格栏内用红墨水笔填写病人入院时间、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。,28/54,体温单,5、新入院患者每天测量T、P、R2次（8Am，4Pm），连续3天，无异常者改为每日4Pm测T、P、R1次；当体温达到37.5及以上者，每日测T、P、R3次（8Am，4Pm，8Pm）；大手术患者、体温达到38.5及以上者，每4小时测T、P、R1次,至体温恢复正常3天后改为每日1次。,29/54,体温单,6、在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。 7、大便次数均于下午测温时询问，结果计入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“”表示，灌肠用“E”表示；例如，1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便，11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 8、出入量：记录前一天24小时的出入量，以ml为单位。导尿以“C”表示，如保留导尿，需记尿量，画斜线表示， “C” 为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“1500/C” 。,30/54,体温单,9、血压：新入院病人应测量、记录血压，住院病人每周测量血压一次并记录于当天相应格内，以mmHg为单位记录。如每日两次，则上午写在前半格内，下午写在后半格内。手术病人术前血压写在前面，术后血压写在后面。特殊病人需频繁测量血压者，如测血压q2h，则应使用特殊的血压观察单记录。危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。 10、体重：一般新入院的病人都应测量、记录体重一次，住院病人每周记录体重一次，以kg为单位。 11、药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录。,31/54,体温曲线绘制,1、体温单上每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝笔绘制于体温单3542之间，相邻两次体温之间用蓝线相连，同在一平行线上可不连接。体温符号： 2、物理降温30min后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。如降温效果差，体温仍在39以上，则在该温度右上角用复试标号“” 表示。下次测得的温度仍与降温前的温度相连。,32/54,体温曲线绘制,3、体温不升，低于35者，于35线处画记体温标记，并与相邻的温度相连。 4、当体温突然升高（1.5以上）或突然下降（2以上），均要重新测量体温，并在体温单该温度右上角用复试标号“”表示。 5、亚低温治疗按实际所测体温进行绘制。 6、患者由于诊疗活动而外出、请假等原因未测体温时，在34险以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“请假”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。,33/54,脉搏、心率曲线绘制,脉搏符号： ，每小格为4次/min，相邻的脉搏以红线相连，同在一平行线上可不连接。 当体温与脉搏在体温单上重叠时，则先画体温符号，然后在其外画红“”来表示脉搏。 当发生脉搏短绌时，心率以红“”表示，相邻心率以红线相连，在脉搏与心率曲线之间用红斜线填满。 使用心脏起搏器的患者，起搏心率符号： ，相邻心率以红线相连。,34/54,呼吸曲线绘制,呼吸符号： ，每小格为2次，相邻的呼吸用蓝线相连，在同一平行线上时可不连线。 使用呼吸机的患者，呼吸符号： ，相邻两次呼吸用蓝线相连。,35/54,医嘱执行记录,1、医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医护人员共同执行； 2、凡需护士整体协作完成的医嘱，如护理常规、级别护理、饮食护理、部分治疗等，可有主班护士或值班护士在长期医嘱上签名； 3、护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行。 4、医嘱,长期医嘱：,有效时间在24小时以上者，在医生写明停止时间后失效。,临时医嘱：,为24小时以内的医嘱。,36/54,护士转抄,服药单,中心药房,治疗单,执行治疗,记事牌,人 工 执 行,长期医嘱手工转抄执行流程,37/54,护士站,中心药房,服 药 单,治 疗 单,记事单,电脑执行,长期医嘱电脑打印执行流程,38/54,护士转抄,调拨单,中心药房,注射单,执行治疗,记事牌,人 工 执 行,执行后打红,临时医嘱人工转抄执行流程,39/54,医嘱执行记录书写要求,1、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。 2、医嘱执行记录需客观、真实、原始，执行人应签全名和执行时间。 3、转录的医嘱须经两人核对并签名，准确无误后再执行。 4、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因紧急救治需下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，应要求医师及时据实补记。护士因抢救病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。 5、长期医嘱执行后，由执行人在长期医嘱执行单上签名及执行时间；临时医嘱执行后，由执行人直接签署在临时医嘱单的相应栏内。,40/54,医嘱执行记录书写要求,6、长期医嘱执行单（记录式）使用要求：可采用电脑打印或护士转抄等方式。,41/54,医嘱执行记录书写要求,7、长期医嘱执行单（粘贴式）使用要求： （1）制单内容包括： （2）医嘱执行后及时粘贴归档。 （3）执行单按时间顺序排列整齐，大小一致。,42/54,住院患者护理记录,适用对象：是指医嘱“特别护理”、“一级护理”中的病危、病重患者等以外的一般患者。 是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 组成：“住院患者护理记录（首页）”和“住院患者护理记录（续页）”。,43/54,住院患者护理记录（首页）,1、是指患者入院后有责任护士或值班护士书写的记录，应在本班内完成。（应在患者入院8小时内完成）,44/54,住院患者护理记录（首页）,2、特别说明： （1）入院诊断：是指医师在“入院记录”上书写的诊断； （2）药物过敏史：若为“有”，则应写清具体的药物名称，如青霉素； （3）皮肤情况：若为“异常”，应写清异常的具体情况，如擦伤或压疮，其部位、范围、程度等； （4）专科情况：应记录患者专科疾病主要的症状和阳性体征等；,45/54,住院患者护理记录（首页）,2、特别说明： （5）护理措施：根据病情观察、医嘱，为患者制定的生理、心理、社会方面的健康维护措施； （6）首次记录完毕，另起一行，记录者签名（右对齐），签名的下一行记录时间； （7）首页未记完的部分，可连续使用； （8）填写内容中如遇空项时，应画删除线“/”。,46/54,住院患者护理记录（续页）,1、是指一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括记录日期、时间、病情观察情况、处置措施及效果、护士签名。 2、书写格式：首先记录书写日期、时间（左对齐），另起一行，空两格书写记录内容，记录完毕，另起一行记录着签名（右对齐）。日期、时间用阿拉伯数字表示，不留空格，年月日之间以短键相连，日与时间之间用实心小圆点相连，如：2002-09-11.3Pm。若无特殊情况，续页