合理用药的新进展 ppt课件

合 理 用 药 的 新 进 展 及护理工作在合理用药中的作用,我们在使用药物时 最关心的是什么？,是药“三分毒”,药品是把“双刃剑”,它既能治病，也能致病,药物治疗学的历史沿革,药物起源于人类的生产实践和生活实践。 古代人们.药物。 19世纪前，由于对药物的特性、机体的结构和功能、疾病的发展过程均缺乏科学的认识，药物治疗长期处于经验主义阶段。,从19世纪开始，以文字叙述、经验总结为特点的药物作用逐步过渡到以实验为基础的实验学科范畴的药理学，并开始了用离体器官标本研究药物的作用部位。 20世纪大量的化学合成药物开始问世，制药工业蓬勃兴起。随着对药物认识的深化，正在从过去对现象的经验描述，转化和提升到理性认识，极大的促进了药物治疗学逐步开始向科学化方向发展。,20世纪70年代末，以美国为代表的西方发达国家开始重视药物治疗学的研究和教学，1980年8月，国际药理联合会和英国药理学会在伦敦联合召开了第一届国际临床药理与治疗学会议，以后大约每隔3年召开一次。 世界卫生组织（WHO）于1982年成立了一个基本药物应用专家委员会，对临床合理应用基本药物提出了原则指导意见。 2004年第八届国际临床药理和治疗学会议(World Congress on Clinical Pharmacology & Therapeutics)在澳大利亚的布里斯班市召开，本次大会的宗旨是将基础药理与临床药理更密切地结合起来，为临床患者服务。现代药物治疗学得到了广泛关注和快速发展。,临床药物治疗学的诞生始于经验医学，(而经验医学的资料大部分是回顾性的没有经过严格的随机、盲法、对照研究，加之某些疾病是自限性的)因而传统的药物治疗在方法上存在一定的局限性。 现代科学技术的发展要求药物治疗学治疗方案的选择也要建立在科学设计、正确分析、可靠证据的基础上。 以证据为基础的临床医学与临床药物治疗学将成为临床药物治疗实践新的发展方向。 应采用循证医学（evidence based medicine）与循证药学（evidence based pharmacy）的方法，指导临床实践。,药物治疗的过程与作用,药物治疗包括从选择药物、确定剂量、剂型和给药途径开始，直至纠正疾病状态的全过程。 一般分为两个过程：体外过程与体内过程。 体外过程又称药剂学及生物药剂学阶段，指药物以不同制剂的形式，通过不同给药途径，从给药部位进入病人体内的过程。 药物的生物利用度是判断吸收的关键指标，而药物制剂本身的质量又直接影响生物利用度。,体内过程一般包括三个阶段： 药动学阶段： 药效动力学阶段 ： 治疗学阶段：药物通过药理作用对病变部位或疾病的病理生理过程产生影响，从而产生治疗作用。 药物的治疗学阶段是以疾病为系统，着重于如何选药、如何制定合理的用药方案、如何用药等实际治疗问题的研究。,合理用药,内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药（rational drug use）的要求是： 对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。 WHO提出合理用药的标准是： 处方的药物应为适宜的药物；在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；正确地调剂处方；以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物；确保药物质量安全有效。,90年代以来，国际药学界对合理用药赋予了更科学、完整的定义，即以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当的使用药物。 合理用药的判断标准包括： 按药物的临床用药适应证选用药物，药物的药理作用能针对疾病的病因和病理生理改变； 所选用的药物对患者具备有效、安全、适当和经济四个方面的要素； 在明确遗传多态性与药物反应多态性的基础上，采用个体化给药方案，确定临床用药剂量、用法、疗程，药物调剂配伍恰当； 患者应无禁忌证，所用治疗药物对患者引发不良反应的可能性最低或易于控制、纠正； 患者对临床所用的药物具有良好的依从性。,合理用药还必须要研究药物之间的相互作用。药物相互作用（drug-drug Interaction，DDI）是指某种药物作用时间或强度因同时服用其他药物的影响而发生的可以量化的改变。 欧洲医药评价署/专利药品委员会（EMEA/CPMP）颁布的药物相互作用研究指导原则定义药物相互作用为“由于合并用药、饮食因素或社会习惯等引起了药动学和/或药效学改变”。 药物相互作用的后果：预期的（desirable）、无关紧要的（inconsequential）和有害的（adverse）。我们往往更加关注有害的药物相互作用。,传统的治疗模式（临床药物治疗绝大多数仍采用偶然式、机会式） “因人用药，量体裁衣”的新模式（实施个体化给药治疗策略） 遗传药理学 “基因导向性药物治疗模式” （合理用药的新趋势）,震惊世界的“反应停事件”, 长期以来在医药界受到一种观念的控制，一个药只要有独特的疗效，,即使偶尔有不良反应发生，仍然被认为是一种好药, 60年代初期，德国、加拿大、日本、欧洲、澳洲、南美洲等17国的 妊娠妇女用沙利度胺（Thalidomide）即 “反应停”治疗妊娠呕吐 。在欧洲等地被大量使用，仅在联邦德国就有近100万人服用过反应 停。, 但随即而来的是出生婴儿的短肢畸形，全部长骨缺如，如无臂和腿， 形同海豹“海豹肢畸形”共10000余例，其中德国6000例，日本 1000例。, 由于妇女在怀孕时服用了当时被认为安全有效的“反应停” ，这一 震惊世界的药疗惨剧，扭转了人们“只重视药物疗效，而忽视其有害 反应”的认识。,“反应停事件” 震惊了世界，1968 年WHO成立了ADR监测合作计划中 心，中国1998年3月参加，成为第68 个成员国,“千手观音”21位演员中18人因药致聋,我国约有5000万-8000万残疾人，1/3为听力残疾，其 致聋原因60%-80%与使用过氨基甙类抗生素,我们看到的ADR只是,药物不良反应发生率越来越高,国家药品不良反应监测年度报告（2013年）,神经系统药物 血液系统药物,外用药物 呼吸系统药物,抗感染药物 水、电平衡药物 消化系统药物,抗肿瘤药物 代谢类药物 生物制品,心血管系统药物 维生素类药物 专科用药,常见引起不良反应的药物分布比例,医药导报.2002,21:100,不良反应发生的危害和现状,药物不良反应非常严重!,中国：,每年因药物不良反应增加医药费40亿。,美国：,1998年，因剂量过高以及不必要的处方药有关的医疗,费用就超过了1000亿美元。,2000年，与药物相关的发病率与死亡率所造成的费用,超过了1770亿美元。,英国： 每年因药物不良反应增加医药费11亿英镑。,ADRs造成的经济损失惊人！,原因 基因多 态性,撤市药物 阿洛司琼 阿司咪唑 西立伐他汀 西沙必利 右芬氟拉明 罗非考昔 特非那定 地来洛尔 舍吲哚 特罗地林 曲格列酮,适用症 肠道综合症 变态反应 高脂血症 胃十二指肠返流 肥胖 疼痛 变态反应 高血压 精神分裂症 尿失禁 糖尿病,毒性 缺血性结肠炎 QT 延长 横纹肌溶解 QT 延长 肺动脉高压 心脏猝死 QT, 扭转型室速 肝毒性 QT, 扭转型室速 扭转型室性心动过速 肝毒性,近年来被FDA召回的药物达40余种！制药企业损失：400亿美元 因基因多态性致严重毒性而撤市的药物,不良反应发生的原因,无效,安全有效,毒性,相同剂量、不同体内药物浓度和总量,药物不良反应的遗传机制,药物不良反应的遗传机制,药物代谢酶基因多态性, 广谱性代谢酶类 细胞色素P450,N-乙酰转移酶（NAT2）,葡萄糖醛酸基转移酶（UGT） 特异性代谢酶类,巯基嘌呤-S-甲基转移酶（TMPT）,代谢酶活性下降引起,代谢酶活性增加使得活性代谢产,血药浓度上升 活性代谢产物形成的个 体差异,物增加，可产生超强药物反应 活性代谢产物的生物失活 途径减弱,药物代谢酶 基因多态性 药物不良反应发生,药物代谢酶基因多态性 代谢酶活性丧失导致代谢通路改变,华法林曾经的“毒药”,药理作用机制,凝血因子 ,活性 结合于磷脂表面,蛋白S,蛋白C,1.KO-reductase- warfarin 敏感 2.K-reductase -warfarin 相对抵抗 维生素K环氧化物还原酶,华法林的临床应用, Warfarin是最常用的口服抗凝血药，已沿用超过50年, 防止血液凝固，防止有害血块在血管形成，要用于深静脉血栓形成、肺栓,塞、房颤、心脏瓣膜置换术后等抗凝治疗, 可减低房颤中风风险6成多, 华法林的抗凝治疗指数范围狭窄，临床疗效和不良反应个体差异很大，剂,量很难掌握, 把国际标准化比值（INR）控制在临床目标范围（23）之内所需的华法林,剂量可相差1050倍, 量效关系受遗传和环境因素影响,影响华法林的因素,S-华法林的活性为R-华法林 的3倍以上。,S-华法林主要由CYP2C9代谢， 其代谢产物仅有微弱的抗凝 作用。,CYP2C9酶活性下降会导致华 法林在体内的清除减慢。,CYP2C9与华法林,华法林体内代谢的关键酶,CYP2C9占P450酶总量的20%，仅次于CYP3A。 基因全长55kb，含9个外显子和8个内含子。,CYP2C9基因具有多余50多种单核苷酸多态性，最常见的等位基因型是CYP2C9*1 型（野生型）、CYP2C9*2型和CYP2C9*3型，该突变导致药物代谢的活性下降为 野生型的5%12%,CYP2C9与华法林,VKORC1:维生素K环氧化物还原酶复合体亚单位1，在维生素K由氧化型转变为还 原型的过程中起重要作用。,维生素环氧化物还原酶复合体 1，基因全长约11kb，有3个外显子，2个内含子。,VKORC1已发现约10个多态性位点，,主要研究位点1173CT；3730GA；1639AG,VKORC1 A/A: 2.7 0.2 mg/d VKORC1 A/B: 4.9 0.2 mg/d VKORC1 B/B: 6.2 0.3 mg/d,Mean maintenance dose: 5.1 0.2 mg/d,CKORC1与华法林,携带CYP2C9 *2，*3基因型的患者使用华法林更容易出现出血事件，因 此需要的华法林剂量较小。,VKORC1 -1693AA（1173TT）基因型患者需要的华法林剂量显著低于 - 1693GA或GG（1173TC或CC）。,CYP2C9 + VKORC1 如何调整剂量？,第一阶段：基因型预测起始剂量美国FDA对华法林用药的建议,美国FDA对华法林用药的建议,（2007年8月）在使用华法林治疗前，需要对病人CYP2C9及 VKORC1基因型进行测定，并根据基因型确定给药剂量,华法林个体化给药方案-1,研究要点：,由于患者个体差异，治疗起始时很难预测一定剂量华法林的抗凝水平。 患者对华法林每日需求剂量的个体差异中，50% 由 CYP2C9 和 VKORC1 两种 基因的多态性以及年龄和体表面积造成。,本项研究旨在比较基因型指导的华法林剂量与标准临床护理剂量对抗凝控制 的影响，主要结局为华法林治疗起始后 12 周中，国际标准化比值。,（international normalized ratio，INR）位于治疗范围 2.0-3.0 之间时间百分比。 结果发现，基因型指导组主要结局优于标准剂量组，过度抗凝发生率也较低。,相关研究,图 1. 平均国际标准化比值（INR）和治疗 INR 范围内的时间百分比,图 2. 达到治疗 INR 时间和达到稳定华法林剂 量时间的 Kaplan-Meier 散点图,华法林个体化给药方案-2,国际华法林药物基因组学联合会（The International Warfarin Pharmaeogenetics Consortium）通过大量数据，制订了华法林的剂量运算法，它明显优于传统的固 定剂量方案。,考虑年龄、体重、身高、人种、联合用药情况与基因多态性,对5052例（实验组4043例，验证组1009例，其中亚洲人群1529例）INR值介于 23的患者的临床因素及遗传多态性进行统计分析，分别建立用药方案，结果表 明考虑遗传多态性确定的剂量更接近于实际维持剂量。,第二阶段：综合数学模型预测起始剂量,华法林个体化给药方案-2,http:/www.WarfarinD,第三阶段：改进后的综合数学模型预测起始剂量,华法林个体化给药方案-3,10%,VKORC1 25%,Other Clinical/Genetics Factors? 50%,华法林个体化给药方案 Age, Sex, Amio, Losar 5% Weight/BMI 10% CYP2C9*2/*3,卡马西平 癫痫性发作,神经痛等神 经性疾病 多形糜烂性红斑 (Stevens-Johnson Syndrome，SJS) 中毒性皮肤溶解坏死 (Toxic Epidermal Necrolysis, TEN) HLA-B*1502,中国卡马西平片（得理多）说明书,【警示语】,严重皮肤反应和HLA-B*1502等位基因,在得理多治疗期间有报告发生严重且有时是致命的皮肤反应，包括 中毒性表皮坏死松懈症（TEN）和Stevens-Johnson综合征（SJS）。在主 要是高加索人群的国家中每10000多新用药者估计发生1-6例。但是这 一风险在一些亚洲国家估计约比上述国家高10倍。对华裔患者的研究 发现SJS/TEN的发生风险与患者体内携带人白细胞抗原HLA-B*1502等位 基因之间存在很强的相关性，HLA-B*1502等位基因是HLA-B基因的遗传 性等位基因变异体。HLA-B*1502几乎仅在祖籍亚洲广泛地区的患者人 群中发现。在开始卡马西平治疗前可对遗传风险人群患者进行HLA- B*1502筛查。此等位基因阳性患者不得使用卡马西平治疗，除非明确,显示治疗效益大于风险,修改日期：2011年9月30日,HLA-B*1502的基因多态性,药品药品说明书FDA确认的与基因多态性,基因 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6 DPYD G6PD NAT TPMT UGT1A1(*28) VKORC1,药物（具有相似剂量调整的药物） 伏立康唑、奥美拉唑, 泮托拉唑、艾美拉唑、雷贝拉唑、地西泮、那非那韦 塞来考昔、华法林 阿托西汀、文拉法辛、利哌利酮、塞托溴胺吸入、他莫昔芬、噻吗洛尔、 氟西汀、奥氮平、西维美林、托特罗定、特比萘芬、；曲马多、氯氮平、 阿立哌唑、美托洛尔、普萘洛尔、卡维地洛、普罗帕酮、硫利达嗪、普罗 替林、可待因 卡培他滨、氟尿嘧啶乳膏和外用液 拉布立酶、氨苯砜、伯氨喹、氯喹 利福平、异烟肼、吡嗪酰胺 硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤、6-巯基嘌呤 伊立替康 华法林,FDA批准药品说明书中的遗传变异,生物标记,检测,药物或代表药,1 2,CC趋化因子受体5(CCR-5) EGFR 表达等,1 1,马拉维若(抗逆转录病毒药) 帕尼单抗（EGFR单抗）、,吉非替尼（大肠癌）,3 4,Her2/neu 过表达 费城染色体阳性反应等,1 1,西妥昔单抗 达沙替尼,1.要求检测 2.推荐检测 3.有报告,生物标记,检测,药物或代表药,5 6 7 8 9,C蛋白缺损 (遗传性或获得性） TPMT 变异 UGT1A1 变异 HLA-B*1502 等位基因 尿素循环障碍(UCD),2 2 2 2* 2,华法林 硫唑嘌呤 伊立替康 卡马西平 丙戊酸,2 2 2 2 2,华法林 华法林 阿托伐他汀 拉布立酶 阿巴卡韦,10 CYP2C9 突变等 11 Vit K 环氧化还原酶 (VKORC1) 变异 12 家族性高脂蛋白血症 LDL受体缺损或突变 13 G6PD 缺损 14 HLA-B*5701 等位基因 2*. 在危险人群中检测,FDA批准药品说明书中的遗传变异,FDA批准药品说明书中的遗传变异,生物标记 15 C-KIT 表达 16 PML/RAR()表达(维甲酸受体反应/无反应) 17 UGT1A1 变异等 18 CYP2C19 突变 19 CYP2C9 突变 20 CYP2D6 变异 21 CYP2D6 和其他变异 22 第五对染色体长臂间隙基因缺损 23 DPD 缺损 24 EGFR 表达 25 EGFR 表达等 26 G6PD 缺损等 27 NAT 变异 28 费城染色体阳性反应者,检测 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3,药物或代表药 伊马替尼甲磺酸 维甲酸 尼罗替尼 伏立康唑 塞来昔布 托莫西汀 盐酸氟西汀 来那度胺 卡培他滨 埃罗替尼 吉非替尼 （头颈癌） 伯氨喹 异烟肼，马利兰 马利兰,个体化治疗, 药物的反应是由遗传因素和环境因素所共同决定, 基于遗传信息的个体化治疗是未来医学发展的趋势，一部,分已应用于临床,57,“药物治疗是临床上最常用、最基本的治疗手段” 核心：合理用药 安全性 有效性 经济性 适当性,药物治疗的原则,58,1. 安全性的内容 掌握药品的禁忌症、慎用症、注意事项等 避免和减轻不良反应的发生 了解患者的体质和既往用药史 用药过程中加强观察 某些药物先试验再用药 某些药物先少量试用再按常规应用 联合用药时应防范不良的相互作用及配伍禁忌,药物治疗的安全性（safety）,59,2. 安全性问题产生的原因及对策,药物治疗的安全性,60,药物治疗的有效性（efficacy）,生物学特性 理化性质 剂型 剂量 给药途径 药物相互作用,年龄、性别 精神状态 病理状态 遗传特征 生物节律,61,1. 药物治疗的经济性以消耗最低的药物成本，实现最佳的治疗效果 控制药物需求的不合理增长 改变盲目追求新药、高价药的现象 控制有限药物资源的不合理配置 控制被经济利益驱动的不合理过度药物治疗 保证治疗质量的前提下选用价廉易得的品种 可用可不用的药应不用 应用贵重药物前应综合分析其性能与价格,药物治疗的经济性（economy）,62,2. 药物经济学（Pharmacoeconomics）与药物治疗 -通过成本分析对比不同的药物治疗方案或药物治疗方案与其他治疗方案的优劣，设计合理的临床药学监护方案，保证有限的社会卫生保健资源发挥最大的效用。 评价药物治疗结果的三种形式 效果（effectiveness）：以临床指标、生命质量指标或健康指标等客观指标表示的药物治疗结果。如发病率、治愈率、不良反应发生率等。 效益（benefit）：转化为货币值的药物治疗结果。如某方案收益多少人民币、美元等。 效用（utility）：以主观指标表示的药物治疗结果。如患者对治疗结果的满意程度、舒适程度和与保健相关的生活质量等。,药物治疗的经济性,63,药物经济学评价在药物治疗中的应用 为临床医疗决策提供指导 评价药学服务质量 为新药开发提供决策依据 为药品生产和经营提供参考依据,药物治疗的经济性,64,1. 适当性是实现合理药物治疗的基本要求,药物治疗的适当性（appropriateness） 将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的患者，使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。,2. 适当性原则体现了“以病人为中心”的指导思想,护理工作在合理用药中的重要作用,第 4 页,护理服务与药物治疗效果, 要达到理想的药物治疗效果，不仅依靠临床医师药师制订理想 的给药方案，更依赖于护士科学、严格地执行给药方案。 每日多次给药的医嘱，具体给药间隔决定于护理工作的安排。 根据药代动力学的原理，多数药物每日给药时间应该尽量等分，以使 药物体内浓度维持在有效药物浓度与中毒药物浓度之间。按照个体化 给药和时辰药理学的理论，针对每个病人的具体情况，除了要调整给 药剂量外，还应对其给药间隔、给药时间进行个体化调整。,第 5 页,护理服务与不良反应监护, 药物不良反应是指是指合格药品 在正常用法用量下出现的与用药 目的无关的有害反应。 为避免漏报，上报原则为“可疑 即报”。 药物不良反应监测是各级医护人员法定的责任，医药护 三方面分工协作是作好药品不良反应监测的关键 。,第 6 页,用药错误, 用药错误是指药品在临床使用及管理全过程 中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些 疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。 药品不良反应和用药错误同样会导致患者的伤害， 二者是药物不良事件的重要组成部分。 ADR是药品的自然属性，而用药错误属于人为疏失。,中国用药错误管理专家共识J.药物不良反应杂志，2014，16（6）：321-325.,第 7 页,ADR与用药错误的区别,第 8 页,用药错误, 用药差错可出现于处方（医嘱）开具与传递；药品储存、 调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品管理、信 息技术等多个环节。,第 10 页,案例1, 一病人在静脉滴注 0.9%NS 100ml+硫 酸依替米星 0.3g 组液体完至茂菲氏管 下端时，加入 0.9%NS 100ml+头孢哌 酮舒巴坦钠 2g 组液体，茂菲氏管内发 生白色浑浊现象，家属立即关闭输液器 停止了输液，当班护士随即更换了液体 及输液器。,第 11 页,案例1, 分析：头孢哌酮舒巴坦钠为强碱弱酸盐， 其水溶液遇酸性药物易发生置换反应生成 沉淀。而硫酸依替米星为强酸弱碱盐，水 溶液为弱酸性。因此二药配伍使用会产生 沉淀。此外，-内酰胺类的-内酰胺环与氨基糖苷类的糖氨基交联断裂生成氨基酰胺化合物而致互相灭活，为二类药物配伍 通性。,第 12 页,案例1,建议 头孢哌酮钠舒巴坦钠与氨基糖苷类抗生素之间有物理性配 伍禁忌，如确需合用，可采用序贯间歇静脉输注给药，但 必须使用不同的静脉输液管；或在输注间歇期用一种适宜 的稀释液充分冲洗先前使用过的静脉输液管。 此外，应尽可能延长两种药物给药的间隔时间。,第 13 页,案例2, 5岁男性患儿，因“阵发腹痛”急诊入院， 被疑诊为肠痉挛。医师为其开具处方“阿 托品0.4mg肌注”以缓解腹痛，并由护士 注射。数分钟后，患儿开始尖叫烦躁、 颜面潮红、发热、意识不清；有阿托品 中毒表现，经镇静、对症等治疗，约半 小时后患儿恢复正常。,第 14 页,案例2, 事后分析发现，医嘱的确为 阿托品0.4mg，护士查对给 药后安瓿，发现包装规格是 5mg/支。5mg/支的阿托品 主要用于有机磷农药中毒的 抢救。两种规格的药品外观 无差别。,第 15 页, 易混淆药品主要有：包装相似、听似、看似药品、一品多规药品、多剂型药品等。 药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。 护士在给患者使用易混淆药品时，应仔细核对药品名称、 规格、剂型、产地等信息，确认无误后方可给患者使用。,易混淆药品,第 16 页,易混淆药品,第 17 页,高危药品,高危药品分级管理策略 A 级高危药品是高危药品管理的最高级别，使用频率高， 一旦用药错误， 患者死亡风险最高的高危药品。 B 级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药 品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤 害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低。 C级高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者 造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低。,第 18 页,高危药品的管理, 高危药品在存放处设置全院统一的高危药品警示性标识， 限量存放。 高危药品医嘱在转抄和执行时应有严格核对程序。 使用高危药品时应有严格的核对程序。 对使用高危药品的病人，根据药品风险因素和监测要点加 强监测，一旦发现异常情况，立即与主诊医师交流及时处 理。,第 19 页,小结, 随着医学科学的迅猛发展，药物剂型、给药方法、治疗机制日益复杂 化和多样化，因而采取医、药、护三结合，共同负责病人的药物治疗， 是保障药物有效、安全、合理应用的根本措施。 护理人员对病人的主观反应和病情客观变化了解最为清楚，从而能及 时地向临床提供最重要的诊疗依据。各种药物治疗方案最终由护士执 行，因此护理人员在临床药物治疗中有着重要的作用和地位，也是临 床用药的最后一关。,第 20 页,口服给药,第 21 页,掌握合理的用药时间, 不同治疗目的、不同剂型的药物给 药时间不同，应该严格掌握最佳的 给药时间，以发挥最佳药效，达到 治疗目的。 在临床工作中要注意到给药时间、 药物剂量间隔时间、饮食、合并用 药等方面对药物治疗的影响。,第 22 页,肾上腺皮质激素, 如泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松等。 人体内激素的分泌高峰出现在早 晨7-8时，此时服用可避免药品对 激素分泌的反射性抑制作用，对 下丘脑垂体肾上腺皮质的抑 制较轻，可减少不良反应。,第 23 页,常见药物剂型,第 24 页,常见药物剂型,第 25 页,常见药物剂型,第 26 页,缓控释制剂, 为了改善患者依从性和制剂疗效、安全性，有些药物需要特殊工艺制 造，如：缓释片、胶囊；控释片、胶囊，其缓控释的机理也是多种多 样，这类制剂应特别注意按照说明书用法使用，不得随意切割，研磨， 或拆开胶囊服用。,第 27 页,缓控释制剂, 缓控释制剂单片药物剂量一般较普通制剂药物含量高出几倍，经研磨后服用会破坏缓释结构，使药物成分突然释放，造成血药浓度达高峰，毒副作用增加，甚至中毒。 如降压药、平喘药的缓释制剂，一旦大剂量释放， 将造成严重后果。,第 28 页,案例3, 患者，男，68岁，诊断：高血压。 处方：非洛地平缓释片（商品名波依定），2.5mg10片。 用法：2.5mg，qd，口服。 服用非洛地平缓释片1年多，血压稳定。由于近期医院药房 缺药，在药店购买波依定（5mg10片），半片/次，一日一 次。感到血压控制不稳。询问是否药店药品质量有问题。,朱福海等.口服缓控释制剂与药学服务J.安徽医药，2009，13（7）：835-836.,第 29 页,案例3, 分析：由缓控释制剂的工艺和释药原理可知，这种掰开的服药方式将破坏用于控制药物释放的包衣膜、骨架或渗透泵结构，从而造成药物快速释放。 由于缓控释制剂的剂量通常是普通制剂的2倍以 上，因此突释造成的血药浓度增高有可能导致 患者感觉不适或中毒。 朱福海等.口服缓控释制剂与药学服务J.安徽医药，2009，13（7）：835-836.,第 30 页,案例4, 2003年美国疾控中心报道，1例患者因同时服用研碎的硝 苯地平缓释片和拉贝洛尔，出现心动过缓伴低血压，最终 死亡。 分析：当口服缓释药物被研碎后，它的缓释特性遭到破坏， 导致生物利用度迅速升高，使患者出现严重低血压，而合 用拉贝洛尔又抑制了心率的代偿性增高，出现心动过缓伴 低血压，最终死亡。 朱福海等.口服缓控释制剂与药学服务J.安徽医药，2009，13（7）：835-836.,第 31 页,缓控释片, 一般不宜碾碎或咀嚼服用。 有的制剂工艺比较特殊，药片上有 刻痕，说明书上注明可分割服用。 需详细阅读药品说明书或征询医生意见。,第 32 页,硝苯地平缓释片, 【注意事项】 本品为缓释片，须吞服，勿 嚼碎；如需减少剂量，也可 沿片面“中心线”完整分开半 片服用。,第 33 页,二甲双胍缓释片, 【注意事项】 本品禁止嚼碎口服，应整片吞 服，并在进食时或餐后服。,第 34 页,硝苯地平控释片, 【警告】 请勿咬、嚼、掰断药片。 其活性成分被吸收后，空药 片完整地经肠道排出。,第 35 页,缓控释胶囊, 如果药品没有特殊说明或治疗要求，胶囊是不能打开服的。 小丸胶囊可打开胶囊直接服用小丸，但不能碾碎，以免破 坏小丸的缓释结构。,必须整粒吞服，不得打开或溶解后服用。,第 36 页,提示, 和患者一起阅读药品说明书与注意事项, 让患者充分了解 药物的剂型特点，向患者反复强调正确的服药方法； 叮嘱患者在自行改变服药方法或剂量时, 一定事先与医护 人员或药师交谈, 以肯定服药方法是正确的； 某些缓控释制剂的部分结构在胃肠道中不会被破坏，最后 随粪便排出体外。,第 37 页,注射给药,第 38 页,静脉药物治疗, 静脉药物治疗是将有治疗和营养支持等作用的药物，如： 电解质液、抗菌药物、细胞毒药物、血液、血液制品、代血浆制剂、中药注射剂、营养物质等通过静脉注射方式或 加入于载体输液中静脉滴注，使疾病得以治疗，达到缓解、好转或痊愈。 通常把静脉药物滴注治疗的方法，称为输液治疗。,第 39 页,静脉药物治疗的要求,慎用静脉给药 正确选择给药 途径，慎用静 脉给药法 安全有效 静脉药物治疗 强调安全有效,减少用药差错 减少用药差错 是静脉药物药 物治疗安全的 关键因素,第 40 页,药品的贮存, 药物的正确保管是保证药品质量的关键。 药品存放条件不规范，如不按要求冷藏、避光，存放药品 过多未及时清理等原因造成药品变质、过期等，都将影响 用药安全。 药品说明书常见的标识有 遮光、密闭、密封、干燥 阴凉处、凉暗处、冷处 未标有贮藏具体温度要求的一般指储存于室温（10 30）,第 41 页,药品贮存温度, 按药品经营质量管理规范的规定，药品贮存温度分为,需要冷藏的药品目录,需要冷藏的药品目录（续）,第 44 页,避光药品, 有些药物可发生光解作用，即在光 的作用下，药物发生分解、氧化或 还原等化学反应。 光解作用不仅会降低药物的效价， 而且可产生颜色和沉淀，严重影响 药物的质量，有时甚至增加药物的 毒性。,第 45 页,避光输注药品, 某些注射用药物对光不稳定，在临床使用过程中如操作不 当，可发生某种程度的变性反应，降低疗效，增加不良反 应，这时使用避光输液器或避光罩是一种有效的保护措施。 某些对光不稳定的药物在自然散射光、白炽灯和短时间给药的前提下， 一般不会出现光敏、效价降低和杂质增加等情况的发生，所以这些药物 的使用说明中虽然规定了避光储存，但没有规定避光输注。 对于这些药物，除输注时间过长及患者靠窗有阳光直射等情况外， 一般不需要常规使用避光输液器或避光罩。,第 46 页,硝普钠, 硝普钠水溶液不稳定，尤其在光照下，分解加速。, 临床上用5%葡萄糖注射液配制成0.05%硝普钠溶液静脉滴注，在阳光下照射10分 钟就分解13.5%，室内光线下，4小时降解一半。 硝普钠经光线照射后，生成激发态的硝普钠，然后分解为 水合铁氰化钾和氧化氮，水合铁氰化钾进一步分解，产生 有毒的氢氰酸及普鲁士蓝等。 说明书规定，硝普钠滴注溶液应新鲜配制并迅速将输液瓶 用黑纸或铝箔包裹避光，并于12小时内用完。,第 47 页,喹诺酮类药物, 喹诺酮类药物大多对光不稳定，易发生光解反应，使抗菌 活性下降。 光促反应在溶液状态和有氧的条件下更易发生 ; 光促反应 不仅可产生降解，也可以产物聚合，其反应速度与溶液的 pH及药物本身的结构有关。 喹诺酮类药物如依诺沙星、氟罗沙星应避光滴注。,第 48 页,部分化疗药物, 某些化疗药物由于具有化学结构的特殊性，在滴注过程中 由于有水的存在，可发生裂环、重排、水解、聚合、氧化、 异构化等较复杂的反应，光照可催化上述反应的进程。 顺铂注射液光稳定性很差，在光照下，顺铂注射液会发生光水合 反应和光氧化还原反应，色泽变化表现为黄色加深，直至金属铂 析出。使用过程中，要尽量避免光照。,第 49 页,需要避光滴注的部分药品,药品名称,说明书规定,硝酸甘油注射液,静脉使用本品时须采用避光措施,甲钴胺注射液 见光易分解，开封后立即使用的同时，应注意避光,尼莫地平输液的活性成份有轻微的光敏感性，应避免在太阳光直射下使用。如 尼莫地平注射液 果输液过程中不可避免暴露于太阳光下，应采用黑色、棕色或红色的玻璃注射 器及输液管，或用不透光材料将输液泵及输液管包裹或遵医嘱。但如果在散射 性日光或人工光源下，使用本品10小时内不必采取特殊的保护措施,水溶性维生素 本品加入葡萄糖注射液中进行输注时，应注意避光,硝普钠注射液,该注射液应临用前配制，避光滴注，并于12h内用完。如变为暗棕色，橙色或 蓝色，应弃去不用,注射用硫辛酸 配好的输液，用铝铂纸包裹避光，6小时内可保持稳定,顺铂 静滴时需避光,卡铂 本药存放及滴注时应避免直接日晒,第 50 页,其他影响静脉药物治疗安全的因素, 药品调配过程中因浪费造成剂量不足 粉剂溶解不充分，溶媒量少、抽吸不彻底、致使药物残余量增加， 包括注射器内药物残留量。 在溶解抽吸过程中，由于没有注意控制药瓶内压力变化，使药液 在抽吸时随气流喷出。 排气时药液排出过多,第 51 页,其他影响静脉药物治疗安全的因素, 未遵循用药方法使用静脉药物,配制后放置时间过 长。药物使用原则,是现用现配，而且 有些药物明确规定 配制后立即使用或 限时使用，否则影 响药物疗效。,药品治疗时间不符 合医嘱要求，给药 间隔时间过短，不 能维持有效血药浓 度。,给药 间隔,现用 现配,第 52 页,部分药物混合液稳定性,第 53 页,部分药物混合液稳定性,第 54 页,其他影响静脉药物治疗安全的因素,第 55 页,药物配伍, 两种或两种以上药物配伍在一起,引起药理上或物理化学上 的变化,进而影响治疗效果甚至影响病人用药安全。 药物配伍禁忌可分为药理学配伍禁忌、化学配伍禁忌和物 理学配伍禁忌。 两种或多种药物配伍可发生理化变化，这种变化有时是有 益的，但多数情况下，由于发生了性状变化、外形变化、 成分失效或产生毒素等原因，故这种变化是有害的。,第 56 页,配伍禁忌,物理配伍禁忌,药物配伍时发生了物理性质 的改变,得不到符合要求的 制剂。 出现外观上的变化。药物混 合后,出现混浊, 沉淀, 气泡, 颜色变化, 粘度改变、分层、 结晶等现象。,化学配伍禁忌 药物之间发生了化学反应, 使药物产生了不同程度的性 质变化而失效。 化学作用的产生一般表现在 产生沉淀、产生气体、爆炸 或燃烧等现象上, 但亦有许 多药物的水解、氧化、分解、 取代、聚合、加成等化学反 应，难以从外观看出来。,第 57 页,影响配伍稳定性的因素,第 58 页,溶剂性质变化, 某些药物因难溶于水，为了有利于药 物溶解、稳定而采用非水性溶剂如乙 醇、丙二醇、甘油等。当这些含有非 水性溶剂的注射剂加入输液（水溶液） 中时，会由于溶剂组成的改变而析出 药物。,第 59 页,溶剂选择不当, 有的注射用粉针在配制时需要特殊的溶剂溶解，因此对这 些药物中配备的专用溶剂不要随便丢弃，或擅自用其他溶 剂替代。 奥美拉唑粉针（奥西康） 临用前将10ml专用溶剂注入冻干粉小瓶内，禁止用其它溶剂溶解。 溶解后及时加入0.9氯化钠注射液100ml或5葡萄糖注射液 100ml中稀释后进行静脉滴注，经稀释后的奥美拉唑溶液时间不得 少于20分钟。本品溶解和稀释后必须在4小时内用完。,第 60 页,大环内酯类, 红霉素乳糖酸盐： 用0.9%氯化钠注射液直接溶解药物可生成胶状物而不溶，如果将 粉针溶于注射用水中，再加至氯化钠液中，则可顺利溶解。 阿奇霉素 将本品用适量注射用水充分溶解后，配制成100mg/ml的溶液， 再加入250ml或500ml0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中， 最终配制成1-2mg/ml的静脉滴注液。,第 61 页,硫辛酸, 本品可加入生理盐水静脉滴注，如250500mg的硫辛酸 加入100-250ml生理盐水中，静脉滴注时间约为30分钟。 配好的输液，用铝铂纸包裹避光，6小时内可保持稳定。本 品不能与葡萄糖溶液、林格氏溶液及所有可能与硫基或二 硫键起反应的溶液配伍使用。在治疗糖尿病周围神经病变 的同时，对糖尿病本身的控制也是必需的。 由于活性成份对光敏感，应在使用前将低硼硅玻璃管制注 射剂瓶（安瓿）从盒内取出。,第 62 页,酸碱反应, 注射药物间发生理化配伍变化时, 往往是由于药物原pH值 改变所致。pH值的改变不仅影响某些药物的溶解度, 而且 也影响其化学稳定性。 同一产品因批次不同pH各异，以致某些药物配伍使用时， 出现浑浊、沉淀、效价降低或失效等问题。,第 63 页,常用溶媒的pH范围, 每种输液都有规定的pH范围，对所加入的药物的稳定性 都有一定的影响。 常用的溶媒及pH,第 64 页,青霉素类, 青霉素水溶液稳定的pH为6.0-6.5，用葡萄糖注射液配伍 青霉素可加速青霉素的-内酰胺环开环而使效价降低。 青霉素类及其酶抑制剂中除苯唑西林等异噁唑青霉素有耐 酸性质，在葡萄糖中稳定外，其余药物不耐酸，在葡萄糖 注射液中可有一定程度的分解。 阿莫西林在葡萄糖注射液中不仅被葡萄糖催化水解，还能 产生聚合物，增加过敏反应。,第 65 页,头孢类, 头孢类的-内酰胺环较青霉素 类稳定，可与葡萄糖配伍。 但实验证明头孢类配伍的稳定 性：0.9%氯化钠5%葡萄糖 10%葡萄糖。,第 66 页,奥美拉唑,奥美拉唑不同载体配置后放置时间,第 67 页,奥美拉唑, 为弱碱性药物，在酸性环境下不稳定，易分解变色，仅能 与0.9%氯化钠或5%葡萄糖配伍，且在0.9%的氯化钠中较 5%葡萄糖稳定。用量应为100ml，用500ml及250ml配 制易发生变色。 最佳载体为0.9% 氯化钠溶液, 输液体积以100ml为宜。 配制的溶液不应与其他药物混合或在同一输液中合用。,第 68 页,泮托拉唑, 为碱性化合物，在酸性环境中不稳定，易变色。 不同厂家泮托拉唑粉针在0.9%氯化钠注射液中含量及pH考察,金瓯等.泮托拉唑与奥美拉唑在氯化钠注射液中的稳定性考察J.中国药师，2007，10（4）：355-357.,第 69 页,稳定性易受pH影响的药物,。,第 70 页,氧化还原反应, 氧化还原反应：在反应前后，某些元素的化合价有变化的 化学反应。 还原剂+氧化剂氧化产物+还原产物 有些药物本身是氧化剂，能和另外一些具有还原性的药物 一起作用，发生氧化还原反应使药物化学结构发生改变。,第 71 页,酚类、儿茶酚胺类药物,酚类药物、儿茶酚胺类药物含 有极易氧化的酚羟基结构。, 酚类药物：间羟胺、苯肾上腺 素等, 儿茶酚胺类药物：肾上腺素、 异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、 多巴胺等,在各种因素影响下，氧化成醌及其 它产物而失去活性。, 光线 氧：空气, OH-：碱性pH ,重金属离子：如Co2+、Cu2+、 Fe2+、Mn2+、Ni2+、Zn2+等, 非质子化胺（如氨茶碱）以及温度 等 在配制这类药物时，要慎重考虑影响因素及配伍药物的选择。,第 72 页,呋塞米+多巴胺, 盐酸多巴胺：弱酸性物质 分子中带有两个游离的酚羟基，在碱性条件下易被氧化为酚类， 形成黑色聚合物。 呋塞米溶液：弱碱性 在制备过程中加入NaOH以维持稳定，药典规定呋塞米注射液pH 为8.5-9.5。 呋塞米与盐酸多巴胺配伍后溶液亦呈碱性，可促使盐酸多 巴胺氧化而形成黑色聚合物。,第 73 页,水解反应, 有些药物在酸或碱催化下遇水分解变质。 对于酯类和酰胺类的水解，有些可被广义酸或碱催化。 碱催化水解作用对可水解药物的破坏性更加严重。 酸催化水解反应通常是可逆的 碱催化水解反应是不可逆的,第 74 页,维生素C, 维生素C注射液显酸性，在高于或低 于pH5-6时，分子中的内酯环可发 生水解，并进一步发生脱羧反应。 应避免将维生素C注射液与氨茶碱注 射液、碳酸氢钠等置同一容器中静 脉滴注。,第 75 页,沉淀反应, 有的反应可在瞬间进行，产生肉眼可见的沉淀、乳光及变 色等现象。 有的反应缓慢，这样的混合液最初会产生一种可配伍的假 象，但在使用过程中会发生明显的变化。 有些沉淀反应肉眼不易发现而导致药物活性降低或全部丧 失。 因此在没有确证药物制剂与输液的混合液是否稳定、能否 配伍之前，不得随意将其混合使用。,第 76 页,钙离子, 钙离子可与磷酸盐、碳酸盐生成钙沉淀。 钙离子除常用钙盐以外，还存在于林格液、乳酸钠林格液、肝素 钙等药物中。 磷酸盐存在于地塞米松、克林霉素磷酸酯、三磷腺苷、二磷酸果 糖及磷酸氢二钠、磷酸二氢钠（作为药液的缓冲成分）等药物中。 碳酸盐存在于部分药物的辅料中。,第 77 页,头孢哌酮钠舒巴坦, 头孢哌酮钠母核头孢烯4位上有羧酸钠，遇钙离子而产生 头孢烯4-羧酸钙析出白色沉淀。,第 78 页,头孢曲松, 头孢曲松不稳定，与钙离子生成头孢曲松钙沉淀，因此不宜与葡萄糖 酸钙等含钙溶液配伍。 头孢曲松与多种药物存在配伍禁忌，宜单独使用。,第 79 页,奥扎格雷, 奥扎格雷钠避免与含钙输液（格林氏溶液等）混合使用， 以免出现白色混浊。,第 80 页,大分子有机离子, 大分子有机阴阳离子也可形成沉 淀或不溶性化合物。 例如：肝素钠与氨基糖苷类抗生 素的相互作用，肝素钠与庆大霉 素、阿米卡星、妥布霉素、奈替 米星混合后均可能产生沉淀。,第 81 页,输液管内的配伍禁忌, 在药物治疗中，药物联合应用或多组药物连续输注的方法 比较普遍。在更换输液时，第一组液体即将输完。茂菲氏滴管中仍有少量第一组液体剩余而第二组液体已开始进入茂菲氏滴管，两种液体在茂菲氏滴管或静脉输液器中混合，常出现配伍变化。 因此对此类组与组之间有配伍禁忌的输液，应合理安排输 液顺序，或在换瓶时冲洗输液管。,第 82 页,案例5, 头孢曲松（2g溶于5%葡萄糖注射液250ml）输注完毕， 在同一输液管路继续输注盐酸溴己新（16mg溶于5%葡萄 糖注射液250ml）； 病人出现呼吸困难、烦躁不安、寒战、四肢冰凉，颜面及 颈部出现散在粟粒样红色丘疹； 立即停止输液，此