肘关节脱位伴骨折课件

严 重 多 发 伤 severe multipletrauma,哈尔滨医科大学附属二院 急诊创伤外科 刘晓冬前言,随着社会的发展，创伤已成为一个不可忽视的全球性问题。严重多发伤的发生有增无减，已成为当今人类死亡的主要原因之一，约占全球病死率的7。 据统计，美国每年交通事故有217万次，10万以上的人致残，2万人死亡。 近年来，随着我国交通业和建筑业的快速发展，多发伤的发病率也快速的增长。据统计，交通事故导致的多发伤占全部多发伤的一半以上，死亡人数居世界首位 。,前言,我国道路交通事故是美国的6倍，是日本的10倍。 2005年各类事故死亡13.67万人，伤残70多万。 各类事故造成的直接经济损失每年约2500亿元，占GDP的2%。,新民晚报2007年4月24日报道,多发伤定义,指同一致伤因子引起的，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命的。 而复合伤的定义是两个或者两个以上的致伤因子引起的损伤。 多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。,诊断标准 具有以下两项即可诊断,1 颅脑创伤 2 颌面创伤 3 颈部创伤,4 胸部创伤 腹部创伤,骨盆部创伤 泌尿系创伤 8 脊柱创伤,骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。,肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。,脊柱骨折并神经系统损伤。易出现截瘫。,肢体创伤 10 软组织创伤,二、病因,病因 ：机械性的钝力和利器两大类。 钝力包括各种原因的撞击，如高处坠落、交通事故、水浪和气浪及挤压伤。 利器伤平时多见于刀刺伤和锐器伤,战时多见于枪弹伤和爆炸伤。 应当指出,平时多发伤的病因主要是交通事故。,三、病理生理,1、致伤因素与临床特征 ： 多发伤因创伤部位多,伤情严重,组织破坏广泛,生理扰乱大。 各种致伤因素引起不同的病理特征：挤压或撞击伤，高空坠落伤等。 多发伤各部位损伤的症状和体征往往相互掩盖。,三、病理生理,2、机体应激反应剧烈 ：由于失血失液,导致低血容量性休克，兴奋交感一肾上腺髓质系统,释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素，,以保证心脑能得到较好的血液灌注。 低血容量又使肾血流量减少,激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统,促进肾小管对钠的重吸收和增加排钾,从而促进水份的重吸收。 下丘脑一垂体系统分泌大量的抗利尿激素,促进远端肾小管对水的重吸收,与醛固酮协同作用维持血容量。,三、病理生理,应激反应在短时间内对机体有利,但如失血量大,持续时间长,失血得不到及时纠正,上述保护性措施减弱和血管收缩延长,组织在低灌注状态下所形成的毒性物质，导致循环体液进一步丢失。 早期给予有力的体液复苏,则可防止交感神经的不利作用,增加血液灌注量和血容量。,三、病理生理,3、免疫功能抑制,易继发感染 ： 异常炎性反应,抑制免疫功能,尤其是细胞免疫功能。 主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞,巨噬细胞趋化性、吞噬功能、杀菌活性及廓清能力明显下降。 近年研究证明,创伤早期继发感染来源于肠腔。 严重创伤后出血性休克,肠道机械屏障遭到破坏,肠道通透性增高及免疫功能抑制,肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层,侵入淋巴、血流并扩散至全身,这个过程叫“细菌移位”。 肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染。,三、病理生理,4、高代谢状态 ：多发伤后代谢的改变主要是由于失血性休克及创伤应激引起的。 伤后第三天就会出现高代谢反应,可持续1421天。 高代谢反应包括心血管和代谢的变化：心率加快，血中白细胞增加,静息能耗增加,氧耗量增加。 糖类、脂类和外周氨基酸的利用增加,糖代谢紊乱，负氮平衡显著。,三、病理生理,5、易发生多器官功能衰竭：现已证明，创伤后机体免疫呈双向改变。 一方面由于血清免疫抑制性细胞活性增高，使吞噬细胞趋化、杀菌能力减弱、IL-2合成降低，细胞免疫功能受损，造成抗感染和免疫能力低下。 另一方面，创伤又可使大量炎症介质释放，使机体出现过度的炎性反应，诱发全身炎症反应综合征(SIRS)与代偿性抗炎反应综合征(CRAS)。,三、病理生理,两者斗争的结果或者趋向康复，或者启动炎症反应综合征一多器官功能不全综合征(MODS)一多器官功能衰竭(MOF)这一反应链。 许多研究证实严重创伤后机体免疫功能发生紊乱，多种细胞因子和炎性介质在SIRS中起着重要作用。 大量炎性介质和细胞因子使机体的凝血机制、白细胞活化与粘附机制以及凋亡机制均发生激活，构成了SIRS向MODS乃至MOF发展的病理基础。,三 多发伤的特点,伤 因 复 杂,常以高动能损伤为主。如交通事故伤、高处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压砸。,伤情重，范围广,可同时伤及身体一个或多个部位，可同时存在开放伤和闭合的多种类型。,休克多，变化快,休克约占5071.2%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔脏器”（颅腔、胸腔和腹腔）时，伤情可明显加重，且5090%有低氧血症。,休克是创伤致死的主要原因,严重胸外伤伴气胸者休克发生率70% 腹外伤伴肝脾破裂80% 严重骨盆骨折35% 严重四肢骨折25% 多发伤50%70%,应激反应重,由于神经-内分泌调节机能的失控，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱,感染率高,创伤应激反应引发全身炎症反应综合征（SIRS），导致机体细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增强，可通过污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使感染率上升。易产生耐药菌和真菌感染。,MODS发生率高,衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。,难处理，易漏诊,伤情错综复杂，涉及多个部位和器官，观察待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、淡漠、昏迷、不能准确表达，有些深部创伤，早期症状可不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，现场救护人员专业知识所限，经验不足，使诊疗十分困难，初诊误诊漏诊率可达1220%。,文献报道漏诊率达11.2%-50%。漏诊的主要原因为： 未能按多发伤抢救程序进行全面检查； 专科医师满足于本专科的诊治，而未能进一步进行系统检查；,被一些表面创伤或易于察觉的伤情左右，而忽视了隐蔽和深在的甚至更严重的创伤； 未能正确运用辅助检查； 某些症状和体征早期表现不明显而未被引起重视。,致残率、死亡率高,早期多因颅脑伤、心脏大血管伤、高位脊髓伤死亡； 数分钟至数小时多因窒息、呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血； 晚期常因严重感染、MODS等并发症致残或死亡。,3个死亡高峰,第一死亡高峰 出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。,3个死亡高峰,第二死亡高峰 出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。,3个死亡高峰,第三死亡高峰 出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。 如院前急救时及早的将病人从重物埋压下解救出来；院内抢救时，早期有多次的抗休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭。,四多发伤处理的四项原则,第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤,1）解除窒息、疏通气道， 2）制止大出血， 3）解除心包填塞， 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸， 5）解除过高的颅内压。,危重者优先,伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。,改变诊疗模式 由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗,伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，故要集中精力做抢救。做特殊检查的必备条件：危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。,手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，遵循“救命第一，保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则。,五、诊断,1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象： 对伤员进行快速全面的粗略检查,注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况。 排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。 心搏呼吸骤停者,应立即进行心肺复苏。 昏迷者,应保持呼吸道通畅,并观察记录神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。,五、诊断,2、进一步检查： 在伤员的致命征象如窒息、休克及大出血等得到初步控制后,就必须进行进一步检查。 (l)病史采集：受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、处理经过、有否昏迷史等。,五、诊断,(2)体格检查: 开放伤容易发现,闭合伤比较隐蔽,易被遗漏。 Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASHPLAN”以指导检查。 钝性伤诊断比较困难,关键在于反复检查、动态观察。 诊断颅脑伤的方法是根据创伤史,观察昏迷程度、有无中间清醒史、瞳孔变化以及神经定位体征,并争取作CT检查以明确诊断。 胸部钝性伤中,肋骨骨折合并肺挫伤及血气胸最为常见,胸部X片检查以协助诊断。 腹部钝性伤诊断的主要问题是确定有否手术探查的指征,而确定哪一个脏器损伤处于次要地位。,五、诊断,(3)实验室检查：查血型和交叉配血；作动脉血气分析；血常规需反复多次测定,以评估出血情况。 (4)特殊检查 ：X线检查、超声检查、腹腔镜、CT检查及MRI检查。 床旁摄片、床旁B超检查。 胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单,可反复多次进行。,五、诊断,3、多发伤的再估计： 多发伤是一种变化多端的动态损伤。必须进行动态观察。 再估计的重点有:腹膜后脏器损伤,如十二指肠破裂、胰腺损伤,隐性大出血,继发颅内、胸内、腹内出血等。,六、治疗原则,损伤控制外科(damage control surgery, DCS) DCS的三阶段原则： (1) 初始简化手术 (2) 复苏：酸中毒，低温，凝血障碍 (3) 确定性手术：72 h内行二次确定性手术,六、治疗原则,1、现场急救： 急救人员到达创伤现场后，首要的任务是除去正在威胁病人生命的因素，如窒息、大出血、心搏呼吸骤停等。 关键是开放气道、心肺复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定，并对所有多发伤伤员一律行颈部制动。,六、治疗原则,2、生命支持 ： (1)呼吸道管理：急救时应迅速除去堵塞气道的各种因素，保持气道通畅。 (2)心肺脑复苏： 对于多发伤病人如伴有胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂,可开胸行胸内心脏按压。,六、治疗原则,(3)抗休克治疗 ： 迅速建立两条以上静脉通路,可行深静脉穿刺置管术,便于输液和监测。 迅速扩张血浆容量。 血管活性药物的应用，纠正酸碱平衡等。,六、治疗原则,3、进一步处理： (1) 颅脑损伤的处理 ： 多发伤中颅脑损伤的发生率很高，仅次于四肢损伤，是导致病人死亡的首要因素。 关键要防止因颅内高压导致脑疝。如病人全身情况允许，应尽可能争取行颅脑CT检 查。 昏迷病人应保持气道通畅，防止呼吸道误吸。 根据病人检查，判断脑受压情况。如脑受压明显，应即刻行开颅血肿清除和/或减压术。如 同时合并胸腹部损伤需手术治疗，只要病人能耐受手术，可同时进行手术治疗。 应注意抗休克和降颅压的矛盾。优先考虑抗休克，但在休克纠正后不要一味加快补液，而忽视颅内高压，最终导致脑疝。,六、治疗原则,(2)胸部损伤的处理： 先行胸腔闭式引流术。接着处理腹内脏器损伤和四肢开放性损伤。 根据胸腔引流血量的多少引流血量1000-1500ml以上，或引流3小时内引流速度仍在每小时20Oml以上，应行剖胸探查。 有反常呼吸者，用棉垫加压固定，亦可用呼吸机正压呼吸行气道内固定。,六、治疗原则,(3)腹部损伤的处理： 关键是尽早明确有否剖腹探查指征，争取早期、快速手术。 进腹后首先探查主要损伤器官，迅速止血，有顺序地逐一探查腹内脏器，不应遗漏损伤器官。 对腹膜后血肿的处理，应个体化决定是否切开后腹膜进行探查。如有腹膜后十二指肠损伤、肾粉碎性破裂均应切开后腹膜探查处理。,六、治疗原则,(4)四肢骨盆、脊柱损伤的处理： 应在患者生命体征稳定后早期进行手术处理。 对合并多脏器损伤的骨折进行保守治疗非但不能降低风险，反而增加了并发症的发生率、死亡率和致残率。,六、治疗原则,随着急诊抢救、麻醉手术技术的提高，骨折早期内固定的研究日益广泛。 骨折早期内固定具有下列优点： 符合骨折后的愈合进程，缩短骨折愈合时间； 明显减少脂肪栓塞的发生率； 缩短多发伤病人呼吸机使用时间，明显减少感染死亡率。 目前主张只要病人的病情许可，生命体征平稳，均应早期进行彻底手术治疗，最好24小时内手术固定。,六、治疗原则,4、多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗 ： 多发伤病人一般具有两个以上需要手术的部位,顺序选择合理与否是抢救成功的关键。,六、治疗原则,(1)严重颅脑外伤需要紧急手术处理,伴有胸腹内脏器损伤,可分组同时进行