慢性咳嗽诊断思路及治疗.doc

海量资料 超值下载咳嗽诊治进展慢性咳嗽病因的诊断思路与治疗策略慢性咳嗽病中医诊疗方案19咳嗽诊治进展咳嗽诊治指南的历史近年先后制定了咳嗽相关的诊治指南1998年美国ACCP制定咳嗽诊治共识, 2006年修订Chest 2006,129 supplement2001年6月日本制定咳嗽诊治指南2004年欧洲制定咳嗽诊治指南2005年我国制定咳嗽的诊断和治疗指南，2009年修订（中华结核和呼吸杂志）咳嗽的诊断和治疗指南的意义有助于各级医师:克服以往的习惯思维局限开阔咳嗽诊治思路对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗咳嗽的分类按性质分类：干咳、湿咳按时间分类：急性 3周 亚急性 3-8周 慢性 8周急性咳嗽的病因诊断 普通感冒：最常见病因急性气管支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘急性发作常与鼻后滴流有关亚急性咳嗽的病因诊断最常见原因:感染后咳嗽细菌性鼻窦炎支气管哮喘等慢性咳嗽的定义咳嗽是主要症状，持续8周无明确的咳嗽原因胸片正常经常规治疗效果不佳且病因未明者咳嗽的严重程度评价咳嗽积分法自我划线法咳嗽敏感性检测咳嗽频率监测慢性咳嗽的病因非哮喘嗜酸细胞性支气管炎（NAEB）上气道咳嗽综合征（UACS）咳嗽变异型哮喘（CVA）胃食管反流（GERD）慢性支气管炎支气管扩张支气管内膜结核变应性咳嗽（AC）药物相关性咳嗽心因性咳嗽肺间质疾病气道肿瘤、异物等感染后咳嗽吸烟与环境污染国内外病因构成的差别国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为：PNDS、CVA、GERC、EB、AC但构成比不同慢性咳嗽的诊断方法病史仔细询问病史对病因诊断具有重要作用能缩小诊断范围，得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响，伴随症状等了解痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病体格检查闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊断如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核相关辅助检查：诱导痰检查、影像学、食管24 h pH值监测、纤支镜等高渗盐水诱导痰检测方法 通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液，以检测患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。试剂配制：3%、4%、5%高渗盐水，0.1%二硫苏糖醇（DTT）等。仪器：超声雾化器操作方法：（1）诱导前10 min 让患者吸入沙丁胺醇400 g。（2）雾化前清水漱口、擤鼻。（3）3%高渗盐水超声雾化吸入15 min，用力咳痰至培养皿。（4）若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7 min。（5）若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化，7 min后终止诱导程序。（6）痰液处理：痰液称重，加入4倍体积的0.1%的DTT充分混合，37水浴10 min，离心沉淀细胞，计数细胞总数。沉渣涂片，苏木精-伊红（HE）染色，细胞分类计数。注意事项重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当FEV170%，对患者进行自然咳痰或等渗盐水诱导处理。诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物，诱导过程中密切观察患者表现，必要时监测肺功能。 影像学检查X线胸片胸部CT检查鼻窦片肺功能及纤维支气管镜检查通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病常规肺功能正常，激发试验可诊断CVA 纤维支气管镜可有效诊断气管腔内的病变食管24h pH值监测确定有无胃-食管反流，是目前诊断GERC最有效方法动态监测食管pH值变化，获得24 h食管pH4的次数、最长反流时间、食管pH1 000 mol/L。若患者出现明显不适感时（如剧烈烧心、气促、呼吸困难等），也应立即终止试验。 咳嗽激发试验注意事项试验所用的溶液须新鲜配制。具有以下情况者不宜进行本试验：孕妇、哮喘急性发作、气胸及严重心脏疾病、近期咯血等患者。在整个过程中受试者应处于平静呼吸状态。 其它检查外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA）CVA定义：一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但气道高反应性阳性。CVA临床表现：反复发作性咳嗽：夜间刺激性干咳或持续慢性咳嗽可伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息感冒、冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽有明显的发作与缓解期（反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性）常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎CVA诊断标准1、咳嗽至少8周，常伴夜间刺激性咳嗽2、支气管激发试验阳性或PEF变异率20%3、支气管扩张剂有效4、排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA治疗治疗原则：与支气管哮喘治疗相同大多数患者吸入小剂量ICS即可，很少需要口服ICS治疗。治疗时间不少于68周。开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理注意伴发因素的处理：合并有PNDS者，应同时处理上呼吸道咳嗽综合征（UACS） Upper Airway Cough Syndrome 定义：由鼻及鼻窦病变引起的以咳嗽为主要症状，伴或不伴PNDS，咳嗽常超过8周，是引起慢性咳嗽最常见的一组疾病。UACS与PNDS的关系:2006年美国最新咳嗽诊治指南建议，以上呼吸道咳嗽综合征（UACS）替代鼻后滴流综合征（PNDS）理由：无法明确上呼吸道疾病导致的咳嗽是由鼻后滴流直接刺激或炎症刺激上呼吸道咳嗽感受器引起。PNDS名称存在的问题：没有客观标准，对分泌物无量化标准，无直接证据UACS共同临床表现:咳嗽、清喉、鼻塞、鼻腔分泌物增加、既往常有上呼吸道感染(感冒)、咽部感有分泌物下流、咽痒、声音嘶哑、喘息常见UACS体征：口咽部粘膜呈鹅卵石样改变口咽部粘膜见分泌物敏感性高，非特异性见其它咳嗽疾病UACS诊断：病史体检鉴别诊断过敏原测试鼻窦影像UACS的治疗用抗组胺药和缩血管药，鼻腔激素喷剂鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗咽喉护理咳嗽方法的指导治疗需数周到几个月时间嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis, EB）定义：一种以气道以嗜酸粒细胞浸润增加为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。EB临床表现：慢性刺激性咳嗽：常是惟一的症状，一般为干咳，偶咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。 多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。 无喘息、呼吸困难等症状查体无异常肺通气功能及PEF变异率正常，无AHR的证据组胺激发试验阴性胸片正常EB诊断慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰X线胸片正常肺通气功能正常、PEF日间变异率正常气道反应性正常诱导痰Eos2.5%排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病口服或吸入糖皮质激素治疗有效EB治疗对糖皮质激素治疗反应良好。推荐使用干粉吸入剂。通常采用吸入二丙酸倍氯米松(每次250500 g)或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4W以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服1020 mg/d，持续37 d。 胃食管反流性咳嗽（Gastroesophageal reflux cough, GERC）定义:胃酸和其它胃内容物反流进入食管导致机体出现症状或并发症。如果以咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽，是慢性咳嗽的常见原因。典型GER症状表现胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等有微量误吸，早期更易咳嗽及咽喉部症状临床上可无反流症状，咳嗽是其惟一症状咳嗽大多在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。 GER的诊断方法食道内窥镜检 食道吞钡食道测压腔内阻抗 24小时食道pH监测非酸性反流的监测GERC诊断标准慢性咳嗽，以白天咳嗽为主24h食管pH值监测Demeester积分 14.72（国人12.70)，和（或）反流与咳嗽症状的相关概率（SAP）75%排除CVA、EB、鼻炎/鼻窦炎等疾病抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失无食管pH值监测或经济条件有限的慢性咳嗽，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：有明显进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽伴GER症状：反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等排除CVA、EB、鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解GERC治疗调整生活方式：减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟；高枕卧位，升高床头制酸药：质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂促胃动力药：如多潘立酮等如有胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染者应予相应治疗内科治疗时间要求3个月以上，一般需24W方显疗效。 少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。其他原因引起的咳嗽需要详细的检查和综合的分析常用的检查：纤维支气管镜、高分辨CT、内科和五官科检查等。慢性支气管炎(chronic bronchitis, ChB) 定义：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。临床表现：咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。慢支是慢性咳嗽最常见的病因，然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢支只占少数。临床上很多其它病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎！ 变应性咳嗽（allergic cough，AC）AC定义某些慢性咳嗽患者 ，具有一些特应症因素，气道反应性正常，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义变应性咳嗽。AC临床表现刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间；油烟、灰尘、冷空气、讲话等易诱发咳嗽；常伴咽痒。肺通气功能正常， AHR检测阴性诱导痰Eos不高AC诊断标准慢性咳嗽肺通气功能正常，AHR检测阴性具有下列指征之一：过敏物质接触史，变应原皮试阳性，血清总IgE或特异性IgE增高，咳嗽敏感性增高，诱导痰Eos不高 排除CVA、EB、变应性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。AC治疗大部分患者对抗组胺药物治疗有效必要时加用吸入或口服糖皮质激素，时间12周感染后咳嗽(cough post influenza) 定义：当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈。或称感染后咳嗽（postinfectious cough）。呼吸道病毒和其它呼吸道感染均可导致此类咳嗽。临床表现与诊断：患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰X线胸片检查无异常常为自限性，通常能自行缓解抗菌药物治疗无效诊断病毒感染后咳嗽，首先要排除慢性呼吸道疾病，如结核、支气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内病变、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽。 治疗：对一些慢性咳嗽可短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗支气管结核主要症状为慢性咳嗽，有时是唯一症状；可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状查体有时可闻吸气性干啰音 X线胸片无明显异常，容易误诊及漏诊。有时可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变对可疑患者应行痰涂片找抗酸杆菌CT特别是HRCT显示支气管病变征象更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可间接提示诊断。 纤支镜: 确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。 药物性咳嗽 ACEI所致的咳嗽ACEI引起咳嗽发生率达5-30%（一般在10%30%），占慢性咳嗽病因的1%3%。好发于女性，常在服药后1周-6个月后出现咳嗽，部分患者首次服药后数小时即出现咳嗽症状。血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、赖诺普利等可出现慢性咳嗽继续服用或更换另一种ACEI药还会引起咳嗽。治疗：停药。停药14天-3个月（通常停药4周）后可自行消失。心因性咳嗽定义：是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳嗽、心理性咳嗽。小儿相对常见，儿童咳嗽病因中占3%10%。临床表现：典型为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，伴有犬吠或雁鸣，常伴焦虑症状。诊断：系排他性诊断，只有其它可能的诊断排除后才能考虑治疗暗示疗法可短期应用止咳药物辅助治疗对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。 经验性一体化咳嗽处理方法：对于不明原因的咳嗽患者，临床医师需要一个系统性的一体化处理方法急性咳嗽，首先应排除严重的疾病如肺炎、肺栓塞等，常见的病因是上呼吸道感染如普通感冒、急性支气管炎等。亚急性咳嗽，首先应当确定其是否为感染后咳嗽、UACS、哮喘、百日咳或者慢支急性发作引起慢性咳嗽，应当结合具体的诊断方法和经验治疗进行咳嗽常见病因的评估和治疗慢性咳嗽病因诊断程序诊断原则：（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。（3）先检查常见病，后少见病。（4）如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。 （5）多病因慢性咳嗽病因诊断流程及步骤病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围X线胸片检查，慢性咳嗽患者的常规检查。如有病变, 可按其形态、性质选择进一步检查胸片无明显病变者，如吸烟、环境刺激物或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊断程序 肺通气功能+支气管激发试验，以诊断和鉴别哮喘存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDs治疗，治疗12周症状无改善者，可摄鼻窦CT或鼻咽镜如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24 h食管pH值监测无条件进行pH值监测, 高度怀疑者可进行经验性治疗怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测。经上述检查仍不能确诊，或试验治疗仍继续咳嗽者，应考虑做高分辨率CT、纤支镜以除外支气管扩张症、支气管内膜结核做心脏检查，以除外左心功能不全经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素慢性咳嗽经验性治疗的原则1.首先针对常见病因进行治疗：CVA、UACS/PNDS、EB、GERC2.根据病史推测可能的病因3.推荐使用复方制剂（第1代抗组胺药减充血剂、ICS2受体激动剂）经验治疗UACS、AC、EB、CVA4.避免滥用抗菌药物5.咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素6.经验性治疗时间：UACS/PNDS、CVA、EB：1-2周GERC：2-4周7.经验治疗无效应及时进行相关检查以确定病因总 结急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性支气管炎，以对症治疗为主亚急性咳嗽的常见病因为感染后咳嗽、UACS、CVA慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见就诊的症状；慢性咳嗽的病因较为复杂，但以UACS、CVA、EB、GERC最常见；少见的疾病众多。采用慢性咳嗽病因诊断程序可使90%以患者获得病因诊断。建立合理的工作常规，加强多学科合作，提高诊疗水平。恰当的经验治疗有助于确立或排除诊断慢性咳嗽病因的诊断思路与治疗策略临床上通常将慢性咳嗽定义为以咳嗽惟一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。慢性咳嗽是内科门诊患者最常见的病症，与典型支气管哮喘、肺部感染、肺纤维化和支气管肺癌等疾病不同，由于缺乏典型的相关症状、胸片检查无异常，很多病人被长期误诊误治。也有些病人因长期诊断不明，反复进行胸片、CT甚至支纤镜等各种检查，不仅造成极大的医疗资源浪费及增加患者的经济负担，也给患者的工作生活乃至心理带来极大的困扰。慢性咳嗽涉及多种病因，只要掌握正确的诊断方法，实际上大部分患者可以获得明确的病因诊断，根据病因进行特异性治疗能够取得良好的治疗效果。欧美研究慢性咳嗽已有20余年的历史，国内广州呼吸疾病研究所等单位近年来亦开始了系统的病因诊断研究，并取得了初步结果。本文主要讨论了慢性咳嗽病因的诊断思路及治疗策略。一、咳嗽的分类与常见病因（一）咳嗽的分类咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽3周，既往将3周称为慢性咳嗽。由于一些感冒后咳嗽患者的咳嗽时间常会迁延38周时间，故近年来将将咳嗽时间介于38周者定义为亚急性咳嗽，而将慢性咳嗽时间定义为8周。（二）急性与亚急性咳嗽性咳嗽的常见病因急性咳嗽病因相对简单，最常见原因为普通感冒，其次为急性支气管炎、变应性鼻炎、急性鼻窦炎等。亚急性咳嗽常见原因为感冒后咳嗽（又称之为感染后咳嗽），其它如亚急性鼻窦炎、支气管哮喘等。原因较多，通常可分为二类：一类为初查X线胸部影像有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为胸部影像无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽），本文主要讨论此类慢性咳嗽。（三）慢性咳嗽常见病因通信地址：广州市沿江西路151号（510120）广州呼吸疾病研究所Tel:mail: 慢性咳嗽的病因不仅与呼吸系统有关，还与鼻咽喉、消化系统有关。事实上，在呼吸内科专科门诊诊治的非吸烟患者中，欧美研究表明慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴漏综合症（Postnasal drip syndrome, PNDs）、咳嗽变异性哮喘（CVA）和胃食管返流性咳嗽(GERC)（附图1）。这三种病因大约占慢性咳嗽病因总和的67-94%。近年来国内外有报导嗜酸细胞性支气管炎（Eosinophilic bronchitis，EB） 亦是慢性咳嗽的重要原因。欧美研究者报导GERC占慢性咳嗽病因相当大的比例，高达20-41%,而日本慢性咳嗽患者中GERC所占比例极低（0.5%）(附图2)。广州呼研所最近完成的一个慢性咳嗽病因诊断研究显示，EB是慢性咳嗽的首位原因（22%），其它常见病因包括PNDs（17）、CVA（14）、GERC（12）等，与欧美报导类似。GERC虽然没有欧美报导的那么高，但明显高于日本（附图3）。因此，病因分布的差别可能与病例来源、种族、地域、生活习惯或诊断方法等因素有关。虽然社区中存在大量的慢性支气管炎患者，但真正因为慢性咳嗽问题前来医院诊治的患者并多见，患者到医院时往往已发展到阻塞性肺气肿阶段。事实上，在呼吸内科门诊的不明原因慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎仅占5%左右。图1. 美国慢性咳嗽病因布(Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis, 1990) 图2. 日本慢性咳嗽病因布(Fujimura M, Gibson PG. Recent Res Dev Resp Critical Care Med, 2002) 图3. 中国慢性咳嗽病因布(赖克方,钟南山,等.中华结核和呼吸杂志2006)二、慢性咳嗽病因诊断思路（一）慢性咳嗽病因诊断程序咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位，食管、副鼻窦、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布。因此，上述系统或部位的病变均有可能产生咳嗽症状。基于不同位置的咳嗽感受器和传入神经受到刺激均可引起咳嗽，Irwin等于1981年提出了一个慢性咳嗽的解剖学诊断程序，1990年对此方案进行修正，增加24 h食管pH值测定。Irwin诊断方案建立以来，在慢性咳嗽的诊断中发挥了重要作用。国内研究表明EB是慢性咳嗽的重要原因，诱导痰检查是诊断EB的关键指标。Irwin诊断方案没有诱导痰检查项目，采用该方案必然使这部分患者漏诊。另外，Iwirn的诊断方案仅用文字叙述，并不严格意义上的诊断程序，实际应用不是很方便。因此我们结合Irwin诊断方案和国内临床特点，重新制定了一个慢性咳嗽的病因诊断程序(见附图4)。（三）慢性咳嗽病因诊断思路1、重视病史和查体 包括耳鼻喉、消化系统病史、职业接触史及用药史的询问， 通过病史询问缩小诊断范围，有时病史可直接提示相应病因，如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正服用ACEI类药物。不仅详细了解咳嗽性质、节律和咳嗽时间，以及其发作性特征及诱发因素，还应仔细询问呼吸系统和肺外伴随症状，如咽痒、鼻塞、流涕， 有无腹胀、反酸，反食。了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断咳嗽具有重要的诊断价值。痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病。附图4慢性咳嗽病因诊断程序无 效E B其它CVAPNDs可疑诊断有 效PNDsGERA C其 它选择性检查有 效体格检查询问病史X线胸片通气功能+激发试验，诱导痰特异性治疗无效或部分缓解明确诊断断鼻窦片鼻咽镜SPT,IgECT食管pH值支纤镜特异性治疗注：1、缩写AC：变应性咳嗽，BHR：支气管高反应性，CVA：咳嗽变异型哮喘，EB：嗜酸粒细胞性支气管炎，GER：胃食道反流，R/S：鼻炎/副鼻窦炎，SPT：过敏原皮试，SIgE：特异性IgE。2、 ：对于基层医院或经济条件有限的病人，可根据咳嗽相关症状直接进行再诊断性病因治疗。如有进食相关症状，先行抗反流治疗，如有鼻部症状，可行抗过敏和抗炎治疗，如单纯咳嗽，先行激素治疗，根据治疗反应再作调整。 注：1、缩写SPT：过敏原皮试，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽变异型哮喘；PNDs：鼻后滴流综合征；EB：嗜酸细胞性支气管炎；GER：胃管道反流；AC：变应性咳嗽。2、本程序仅为X线检查无明显异常的慢性咳嗽病因诊断使用。3、 ：对于经济条件受限或普通基层医院的病人，可根据病史和咳嗽相关症状，进行病因诊断性治疗。如果试验治疗（1-2周）无效，则应及时到有条件的医院进行检查诊断，以免延误病情。 （广州呼吸疾病研究所）查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。2、辅助检查原则 根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病。对慢性咳嗽患者进行大包围式的检查，必然导致医疗资源的浪费，不符合国内的经济状况。对慢性咳嗽患者，应将X线胸片作为常规检查，如发现有明显病变者, 可根据病变的形态、性质选择进一步检查。胸片无明显病变者，如有吸烟、环境刺激物或服用血管紧张素转化酶抑制剂，则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。 由于我们发现EB及CVA是慢性咳嗽最常见的二个病因，诱导痰细胞学、肺通气功能和气道高反应性检查是诊断EB、CVA的关键方法，肺通气功能和气道高反应性检查现已基本普及，诱导痰检查本身亦不需要复杂的技术和仪器，故我们将肺通气功能+支气管激发试验和诱导痰检查列为慢性咳嗽的一线检查。3、病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDs治疗，联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。治疗12周症状无改善者，可摄鼻窦CT或鼻咽镜。如有慢性鼻窦炎，加用抗生素治疗。必要时应进行鼻窦引流和冲洗。4、如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24 h食管pH值监测。无条件进行pH值监测, 高度怀疑者可进行经验性治疗。5、.怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测。6、.通过上述检查仍不能确诊，或试验治疗仍继续咳嗽者，根据病史应考虑做高分辨CT、纤支镜和心脏检查，以除外支气管扩张、支气管内膜结核及充血性心功能不全等疾病。7、根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，另外部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否合并其它病因。经济状况不佳或检查条件不具备时，必要时可根据临床特征进行诊断性治疗,但治疗无效时应及时到有条件的医院进行检查诊断，以免延误病情。三、慢性咳嗽的相关检查理论上，几乎与呼吸系统疾病有关的检查均可作为慢性咳嗽的病因检查，但本文主要介绍几种与慢性咳嗽病因诊断最为密切和常用的检查，如诱导痰检查、肺通气功能+气道激发试验、24 h食管pH值测定、咳嗽激发试验等。（一）影像学检查建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，这样可以避免肺部重要病变的诊断延误或误诊、漏诊。如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查。X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关室检查。X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查（见慢性咳嗽诊断程序）。高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。（二）诱导痰检查1958年Bickerman 等首次建立了诱导痰检测方法，对不能自然咳痰的患者进行高渗盐水雾化获得痰液，用于肺结核和支气管肺癌的诊断。通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是一些早期肺癌患者的惟一诊断方法。1992年Pin等开始将诱导痰检查用于研究哮喘患者的气道炎症状况。诱导痰检测作为一种无创、安全和可靠的气道炎症评价方法正日益受到重视，在慢性咳嗽的病因诊断中发挥了重要作用，细胞学检查嗜酸细胞增高是诊断EB的主要指标。1、方法 常采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导，具体分为单一浓度法和梯度浓度法。单一浓度常法就是在诱导过程中始终采用一种高渗盐水浓度，常用4%或4.5%，该方法具有操作简便、盐水对痰中细胞和可溶成分的影响可估量等优点。梯度法就是根据情况将吸入高渗盐水浓度逐渐提高，以获得足量合格的痰液。通常采用3%、%、5%作为梯度浓度，也有研究者选用5%、7%、9%作为梯度浓度。梯度法可以提高诱导痰的安全性和成功率。2、正常值 正常人痰液的细胞学检查以巨噬细胞为主，占60-90%，中性粒细胞30%，嗜酸细胞比例正常值3%，亦有报导2.5%。嗜酸细胞增高是诊断EB的关键指标，另外亦见于哮喘、嗜酸细胞性肺炎等疾病（附图5）。3、安全性 对于慢性咳嗽患者是一种非常安全、无创的方法，罕见因为诱导痰导致咳嗽加重。由于高渗盐水是支气管激发剂，对未完全控制的哮喘或慢性气道阻塞患者进行诱导时可能会导致肺功能FEV1下降。诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物，诱导过程中密切观察，如果病人出现呼吸道不适症状，马上终止诱导。（三）肺功能检查通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常，可通过激发试验诊断CVA，但要注意的是，不能单纯依赖支气管激发试验来诊断CVA。由于肺功能检查在其它地方有详细的介绍，在此不再重复。BADC附图5 诱导痰细胞学检查，HE染色，400，A：正常人，B：嗜酸细胞性支气管炎患者，C：咳嗽变异型哮喘，D：典型支气管哮喘患者（广州呼研所）四、食管24 h pH值监测胃和食管之间存在贲门括约肌，起着单向开关的作用，防止胃酸及胃内容物等反流到食管。正常情况下，食管腔内pH 值4。当发生胃酸反流，食管腔内pH值4。因此，通过监测食管pH值的变化，能确定有无胃食管反流，同步记录咳嗽症状与反流事件，可以获得反流与症状的相关概率（图6）。因此，食管24 h pH值监测是目前诊断GERC最为敏感和特异的方法，但不能诊断非酸性反流。通过动态监测食管pH值的变化，获得食管pH4占总的监测时间的百分比、立位、卧位时食管pH4的时间百分比、24 h食管pH5 min的次数等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录返流相关症状，可以获得反流与咳嗽症状的相关概率（SAP），明确反流时相与咳嗽的关系。国外健康人正常Demeester积分14.72，国内参考值12.70，反流症状相关系数20%支气管舒张药物、糖皮质激素治疗后咳嗽显著缓解。排除其它原因诱发的慢性咳嗽。3、治疗原则CVA治疗原则与典型支气管哮喘治疗相同。糖皮质激素联用吸入2受体激动剂缓解急性症状是最为有效的治疗方法。治疗时间不少于6-8周。长期吸入糖皮质激素治疗有助于防止CVA发展为典型哮喘。（三）鼻后滴流综合症（PNDs）PNDs是指由于鼻咽喉部的疾病引起分泌物倒流鼻后和喉咽部,甚至误吸入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。1、临床表现除了咳嗽、咳痰外，鼻后滴漏综合症患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着感、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，但其他原因的咳嗽本身也有这一非特异性主诉。通常发病前有上呼吸道疾病（感冒）史。引起PNDs的基础疾病包括变应性鼻炎、非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染后鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液的鼻后滴漏综合症最常见病因是慢性鼻窦炎。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变，鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。2、辅助检查X线或CT检查发现慢性鼻窦炎征象（粘膜增厚超过6mm、气液平面、或窦腔模糊）提示着PNDs系由慢性鼻窦炎引起。CT检查的敏感性和特异性均优于X线检查，但不能作为常规检查。鼻咽镜检查发现鼻窦口有脓性分泌物时提示鼻窦炎的诊断，另外还可观察到有无鼻甲充血肥大、鼻后腺体增生及鼻后滴流现象等。当鼻后滴漏咳嗽呈季节性或病史提示与特异性的变应原（例如花粉、尘螨）接触有关时，变应原试验有助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时，可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。3、诊断标准由于PNDs涉及多种基础疾病，缺乏非常特征性的临床表现，其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断，所以在建立诊断以前应排除其它引起慢性咳嗽的常见原因。经过针对性治疗后咳嗽缓解，这是确定PNDs因诊断的重要依据。诊断标准如下： 1）发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来。2）鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感；3）有鼻炎、鼻窦炎慢性咽喉炎等病史；4）检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；5）排除其它引起慢性咳嗽的常见原因；6）经针对性治疗（根据不同的基础疾病选择不同的治疗方案），咳嗽缓解。由于PNDs涉及多种基础疾病，无特异的临床症状和体征，诊断标准复杂，有些病人不一定完全符合这些标准。近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用PNDs的术语。4、治疗原则依据导致PNDs的基础疾病而定。下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂：（1）非变应性鼻炎；（2）血管舒缩性鼻炎；（3）全年性鼻炎；（4）普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏，常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺剂，常用药物为氯雷他定等。鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松（50 g/次/鼻孔）或等同剂量的其它吸入糖皮质激素，每天12次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用，应用剂量20 mg/次，每天34次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物，效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。对慢性鼻窦炎的治疗，建议采用下列初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周；口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周；鼻用减充血剂1周；鼻腔吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）胃酸和其它胃内容物反流入食管导致以咳嗽为主要表现的一种胃食管反流性疾病。1、临床表现咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏液痰。进食时、进食后或饱食后咳嗽是GERC的一个重要临床特征。部分患者伴随有胸骨后烧灼样感、喛气、反酸等症状，对提示诊断有一定的指导意义。但临床上也有不少GER性咳嗽患者完全没有反流症状和进食相关症状，咳嗽是其唯一的临床表现。2、辅助检查食管pH值24 h监测是目前诊断GER咳嗽最为有效的方法，其特异性和敏感性高达92%以上，但不能诊断非酸性胃食管反流。对于非酸性反流或胆汁性反流的诊断，食道吞钡检查对此可能具有一定的价值，确诊还有赖于胆汁反流监测和食管腔内阻抗检查方法的开展。钡餐检查和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限，敏感性与特异性均不高，且不能确定返流和咳嗽的相关关系。当怀疑患者有局部解剖结构异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时，钡餐检查仍有一定价值。3、诊断标准1）慢性咳嗽，伴或不伴有反流相关症状；2）24小时食道pH监测Demeester积分12.70，和/或返流与咳嗽症状相关概率SAP75%；3）排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病；4）抗返流治疗后咳嗽明显减轻或消失。对于没有食道pH监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽病人，我们建议具有如下指征者可考虑进行诊断性治疗。抗返流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以诊断胃食管反流性咳嗽。1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。2）患者伴有胃食管反流症状，如返酸、喛气、胸骨后烧灼感等。3）排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。4、治疗原则1）调整生活方式：减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头。2）制酸药：常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其它类似药物) 或H2受体拮抗剂（雷尼地丁或其它类似药物）。3）促胃动力药：如多潘立酮等。4）如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。5）内科治疗时间要求3个月以上，一般需24周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。慢性咳嗽病中医诊疗方案一、诊断疾病诊断中医诊断：参照中医内科常见病诊疗指南咳嗽ZYYXH/T42008（中华中医药学会，2008年）及咳嗽中医诊疗专家共识（中华中医学会，2011年）。咳嗽，咳痰或无痰。病程8周。由外感反复发作或脏腑功能失调引起，可伴有其他脏腑功能失调的症状。西医诊断：参照咳嗽的诊断与治疗指南（中华医学会，2009年）属于慢性咳嗽的患者。病程：咳嗽时间8周。病因：咳嗽变异性哮喘（CVA）; 上气道咳嗽综合症（UACS,又称PNDS）；嗜酸细胞性支气管炎（EB）；胃食管反流性咳嗽（GERC）。症状：咳嗽，有痰或无痰。有时呈刺激性干咳，可伴有咽痒，对异味、冷空气、油烟等敏感；或胸骨后烧灼感或反酸、嗳气；或鼻塞、鼻后滴流感。辅助检查或体征：胸部X线检查无明显病变，肺通气功能大致正常。CVA：患者支气管激发试验阳性或PEF变异率20%。UACS：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎黏膜炎表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部复合黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。EB：痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%，排除其它嗜酸细胞增多性疾病。GERC：食管24PH值监测Demeester积分12.70，和或SAP75%。排除其它原因引起的慢性咳嗽。 证候诊断风盛挛急症：咽痒，痒即咳嗽，或呛咳阵作，气急，遇外界寒热变化、异味等因素突发或加重，多见夜卧晨起咳剧，呈反复发作、舌苔薄白，脉弦滑。风痰袭窍证：咳嗽反复发作、咳痰、鼻痒、连续喷嚏、鼻塞、流涕，频繁清嗓、咽后壁黏液附着、鼻后滴流感，或咽痒、咽部异物感或烧灼感。舌红苔白，脉弦滑。胃气上逆证：阵发性呛咳、气急，咳甚时呕吐酸苦水，日间或直立位症状加重，平素上腹部不适，常伴嗳腐吞酸，嘈杂或灼痛，舌红，苔白腻，脉弦弱。肝火犯肺症：上气咳逆阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，可随情绪波动增减，烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏，或痰如絮条，口干口苦，胸胁胀痛，舌质红，苔薄黄少津，脉弦数。二、治疗方案辩证口服中药汤剂或中成药风盛挛急症治法：疏风宣肺，解痉止咳。推荐方药：苏黄止咳汤加减。灸麻黄、蝉蜕、紫苏叶、紫苏子