放疗中枢神经恶性胶质瘤诊疗共识课件_1

放 疗,中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识,摘 要,1.方式和方法 建议术后2-4周左右尽快开始放疗 强烈推荐常规分割（1.8-2.0Gy/次，5次/周）6-10MV X线的外照射 推荐的标准剂量为60Gy/30-33次 不推荐SRS(X-刀，Y-刀)作为恶性胶质瘤术后首选的治疗方式,摘 要,2.靶区的确定 最初的临床靶体积（CTV1）为 T1加权像肿瘤增强区域+FLAIR/T2加权像上的异常区域+外放2cm 缩野推量时的CTV2为T1加权像肿瘤增强区域+外放2cm 推荐3D-CRT或IMRT技术 推荐肿瘤局部照射,Perez, Bradys. Principles and Practice of Radiation Oncology. 5th Edition.726.,摘 要,3.放/化疗联合 GBM：强烈推荐替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化疗，并随后行6个周期的TMZ辅助化疗 AA、AO和AOA: 可推荐以上治疗方案 MGMT低表达者获益更多,摘 要,4.假性进展 假性进展是放疗后出现的与治疗相关的影像学变化，与肿瘤进展无关 TMZ同步放/化疗后假性进展的发生率增加，出现假性进展的时间提前 假性进展和复发鉴别困难，需特别关注,前 言,既往的文献早已证明，恶性胶质瘤的术后放疗对生存有益1 采用3D-CRT或IMRT较好地保护了正常脑组织，但其推高放疗剂量的效果在临床上尚未肯定 放疗和化疗的联合逐渐成为恶性胶质瘤的治疗趋势之一,1.Laperriere N, et al. Radiother Oncol. 2002;64:259-73.,Walker et al. J Neurosurg 1978; 49: 333 - 43,BTCG 6901（I级证据）,总生存曲线,总生存期（月） A组:手术+最佳支持治疗；B组:手术+BCNU；C组:手术+放疗；D组:手术+BCNU+放疗,总生存率（%）,这项随机对照试验证实，术后放疗可延长恶性胶质瘤患者生存期,中位总生存期： A组=3.2个月 B组=4.3个月 C组=8.1个月 D组=8.0个月,A,B,C,D,支持推荐意见的证据,一、常规分割的X线外照射,Irwin C, wt al. J Neurooncol. 2007 Dec;85(3):339-43.,一项回顾性分析显示，术后放疗的延迟时间越长，患者生存期越短,术后尽早放疗能有效提高疗效,标准放疗总剂量：54-60Gy，分割30-33次,Walker等对按脑瘤协作组（Brain Tumor Cooperative Group，BTCG）方案治疗的420例患者数据进行了剂量-效应的分析，总剂量从50Gy提高到60Gy时，治疗组病人的中位生存期也随之从28周升至42周（I级证据）1 Bleehen等分析了443例患者，结果显示：总剂量60Gy与45Gy相比，生存期有明显的优势（12个月vs9个月，P=0.007）（I级证据）2,1.Walker MD, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1979;5:17251731. 2.Bleehen NM, et al. Br J Cancer 1991;64(4):769774.,一定剂量范围内，增加肿瘤照射剂量不能获益,多数研究表明，常规放疗总剂量大于60Gy，尚未显现益处 RTOG7401/ECOG1374研究显示，60Gy和70Gy放疗组患者的中位生存期分别为9.3和8.2个月（I级证据）1 但也有少数研究显示高剂量的益处 Tanaka等开展的研究显示，采用适形放疗分为60Gy、70Gy-80Gy高剂量组，GBM的2年生存率分别为11.4%、38.4%；AA的2年生存率分别为44.1%、78.1%，5年生存率分别为14.7%、51.3%（II级证据）2,1.Nelson DF, et al. NCI Monogr. 1988;(6):279-84. 2.Tanaka M, et al. Lancet Oncol 2005;6(12):953960.,Souhami L, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;60:853-860.,RTOG 9305（I级证据）,这项前瞻性随机试验显示，对于GBM患者，常规放疗辅以BCNU后，继续给予SRS并不能延长生存期,总生存曲线,总生存率（%）,总生存期（月）,RT,SRS+RT,p=0.57,患者数 中位生存期 97 13.6个月 89 13.5个月,近距离放疗增加剂量并无获益,BTCG8701研究结果显示，外照射后行临时的立体定向植入并不能延长患者生存（I级证据）,总生存曲线,总生存率,总生存期（周）,Selker RG, et al.Neurosurgery 2002;51:343355.,p=0.101,无法证明近距离放疗能够延长胶质母细胞瘤患者的生存期,I-125+BCNU(n=133),BCNU(n=137),中位生存期=68.1周,中位生存期=58.9周,分割方式的改变对生存率无影响,2004 年，Carsten 等对21项临床研究进行了总结，结果显示：与常规分割放疗相比，改变分割方式的放疗并不能提高生存优势（I级证据）,Carsten N, et al.Strahlenther Oncol 2004;180:401-407.,不同分割方式的放疗对恶性胶质瘤的治疗结果比较,3D-CRT或IMRT推高放疗剂量 在临床尚未显示一致的优势,Chan等采用IMRT推量至70-90Gy, 未见获益（ II级证据）,Chan JL, et al. J Clin Oncol 2002; 20: 1635-1642.,不同推量的IMRT对恶性胶质瘤的治疗结果比较,FSRT/SRS,FSRT/SRS适用于常规外照射后的推量或作为复发肿瘤治疗的选择方式之一 此治疗对体积较小的肿瘤有优势,二、靶区的确定,推荐局部放疗,一项前瞻性随机对照试验证实，对于恶性胶质瘤患者，局部照射和全脑照射的治疗结果无显著性差异（I级证据）,Phillips C, et al. Radiotherapy and Oncology. 2003;68:23-26.,总生存曲线,总生存率（%）,总生存期（月）,中位总生存期=10.3个月 中位总生存期=8.7个月,局部照射60Gy/30次（n=36） 全脑照射35Gy/10次（n=32）,p=0.37,靶区的确定,确定放疗靶区时应综合所有影像学上显示的肿瘤及相关水肿，并外扩足够的边界 恶性胶质瘤复发多在原发肿瘤瘤床边缘外2cm范围内 对于强化的高级别胶质瘤，最初的CTV为强化的肿瘤加上FLAIR像或T2像上异常显示并外扩约2cm，而后缩野推量时，仅包括强化肿瘤外2cm,Perez, Bradys. Principles and Practice of Radiation Oncology. 5th Edition.726.,应用3D技术设计的多野照射,与常规放疗相比，三维适形放疗可更好地保护正常脑组织,三、替莫唑胺（TMZ）的应用,GBM,强烈推荐TMZ 75 mg/m2化疗并同步放疗，且随后行6个周期的TMZ辅助化疗 在放疗中和放疗后应用TMZ，显著延长了病人的生存，这一治疗在MGMT基因启动子甲基化的病人中最明显,AA、AO和AOA,TMZ 75 mg/m2化疗并同步放疗 1p和19q同时缺失的病人对化疗和放疗更敏感，预后更好，但即使在这类病人中，仍未证实联合化放疗比单纯放疗有生存优势,替莫唑胺 - 新型烷化剂，具卓越药理学特性,生理pH自发水解，通过DNA甲基化诱导肿瘤细胞调亡 口服方便，生物利用度接近100% 有效透过血脑屏障，迅速进入脑脊液，直达肿瘤病灶 无蓄积性毒性 耐受性良好，不良反应可预测,四、假性进展,假性进展的定义,恶性胶质瘤患者放疗后，特别是联合TMZ治疗后，常常很快出现原有增强病灶体积变大，甚或出现新的增强病变的现象，由于这一表现在影像上酷似肿瘤进展，学者称之为假性进展 Pseudo-Progression (PsPr),Chamberlain MC, et al. J Neurooncol 2007;82:81-83.,假性进展的临床特征,假性进展属于与治疗相关的反应，与肿瘤进展无关，发生率与放疗剂量有关 假性进展的发生多见于治疗结束后2个月内，且多无临床症状和体征，和传统概念的放射性坏死相比，即使不予治疗也可缩小或保持稳定 MGMT低表达者假性进展发生率明显高于MGMT高表达者,Brandes AA, et al. J Clin Oncol 2008;26:2192-2197.,假性进展和疾病进展的区别,MR灌注、MRS、DWI、FDG-PET对假性进展和肿瘤进展的鉴别帮助不大 新的带氨基酸的示踪剂如11C-蛋氨酸，18F-乙基酪氨酸对其鉴别有帮助 临床症状和体征不能预测复发和假性进展 强调医生临床经验的重要性,假性进展的发生率,多项研究显示替莫唑胺联合放疗，假性进展发生率高于单纯放疗 单纯放疗后有9%的患者发生假性进展1 替莫唑胺联合放/化疗分别有21%和31%的患者出现假性进展2,3,替莫唑胺化疗联合放疗,单纯放疗,1.de Wit MC et al. Neurology 20