心脏性猝死课件_1

典型病例,程再奇 男，49岁，突发意识丧失抽搐一次入院，之后剧烈胸痛类似再发四次，即刻ECG见左图，室颤，立即人工胸外按压，电除颤复律 。CAG见下图示右冠痉挛，系引起心脏性猝死元凶。植入支架后康复出院。,一12岁男孩突发意识丧失，经诊断证实为LQT，植入ICD，此为一次发作的ICD的记录,心脏骤停与心脏性猝死,武钢总医院心内科 邓建丽,概述 病因 临床表现 心肺复苏 SCD防治,一、概 述,心脏骤停（cardiac arrest）是指心脏射血功能的突然终止。最常见为快速型室性心律失常。 心脏性猝死（sudden cardiac death ）由于心脏原因所致的急性症状出现1小时内的突然意识丧失，既往有/无心脏病，但死亡的时间和方式不可预测。 心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。,心脏性猝死是美国死亡的主要原因 每天1000人发生猝死，任何时间、任何地点、任何人,乳腺癌,卒中,心脏性猝死,艾滋病,肺癌,在美国，每年心脏性猝死（sudden cardiac death， SCD ）的人数约250,000 350,000 ，占全部心血管病死亡人数的50以上，平均存活率仅占5%。 国家十五科技攻关项目资料显示，我国心脏性猝死发生率为41.84/10万，每年心脏性猝死的总人数为54.4万人。 北京SCD年平均发生率男性100.5/100万，女性36/100万。 确定高危人群，并进行心脏电生理评价可以预防SCD 已证明ICD可以99%地预防SCD 增加应用自动体外除颤器（AEDs）可以提高SCD的存活率,二、心脏性猝死的病因,心脏性猝死的病因,1.冠心病 2.心肌病：肥厚型心肌病、扩张性心肌病 3.其他： 长QT综合征 Brugada综合征 致心律失常性右室发育不良性心肌病 （ARVD） 特发性室速/室颤 冠脉畸形、冠脉肌桥等,心脏性猝死的主要原因,2002年，美国有1300万冠心病患者 猝死是冠心病的首要临床表现（50男性CHD，63女性CHD） 80心脏性猝死者有冠心病,1,* 离子通道病, 瓣膜或先天性心脏病等,导致心脏性猝死的主要心律失常,Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,心脏性猝死的危险因素,既往有心脏性猝死事件 既往有室性快速心律失常发作 既往有心肌梗死 冠心病 心衰 肥厚型心肌病 长QT综合征 上述危险因素组合进一步增加心脏性猝死的危险,心脏性猝死 发生率,成人中的发生率,Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高冠心病亚群,既往有冠脉事件,EF 30% 心衰,院外心脏骤停存活者,心梗后恢复期室速/室颤,三.临床表现,临床表现,生命体征(P.R.BP.心音消失) 意识丧失 全身抽搐 瞳孔散大,心脏骤停,4秒 黑朦 4-10秒 晕厥 15秒 晕厥+抽搐 (Adams-Strokes Syn.) 持续昏迷状态、 叹气样呼吸，紫绀 20-30秒内呼吸停止,45秒 瞳孔散大 1-2分 瞳孔固定 3-5分 中枢神经系统不可逆损害,四.心肺复苏,CPR (Cardiopulmonary Resuscitation),心肺复苏,概念： 指对于任何原因引起的呼吸停止、心脏骤停，及时有效地采取措施对患者进行抢救治疗，使循环和呼吸恢复，这些措施称心肺复苏。 心肺复苏对象： 心脏骤停猝死 心原性猝死 (SCD)是因心脏原因引起的自然死亡。 发生时在急性症状开始1h以内突然意识丧失。既往 可有或无心脏病史，猝死发生的时间和方式无法预知。,参与心肺复苏的人员,非专业医务人员： 包括警察、消防队员、机关工作人员、社区人员、高危病人的家庭成员等 往往是现场第一抢救者 可以进行初级心肺复苏操作 应当进行适当的心肺复苏培训 医学助理人员： 经过正规培训的抢救人员 可以进行部分高级心肺复苏操作 医生： 直接进行高级心肺复苏 指导现场进行抢救,ICCM, WT, 11/2000,ICCM, WT, 11/2000,成功的关键： 速度,呼吸循环停止后，每耽搁1分钟，成功的把握就要下降710%，超过12分钟，生存率只有25% 4分钟内初级心肺复苏，8分钟内高级心肺复苏 除颤往往是抢救成功与否的关键，因为室性快速性心律失常在成人心脏骤停中最常见。若未能在8-10分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害 主张开展公众参与的除颤,如何判断心脏骤停,1. 意识丧失，深昏迷，呼之不应 2. 大动脉搏动摸不到 3. 叹气样呼吸或呼吸停止 4. 瞳孔散大，对光反应消失 5. 紫绀,初级心肺复苏,定义：支持基础生命活动，为重要脏器供氧 重要性： 直接关系到心脏骤停的病死率和病残率 最简单的方法往往是最有效的方法,生存链,生存链心肺复苏治疗的协作体系 最有效的心肺复苏是建立强有力的生存链 成人生存链：四“早” 早进入急救系统 早初级心肺复苏 早除颤 早高级心肺复苏,初级心肺复苏BCLS 操作顺序,评估意识状态 启动急症医疗服务系统 心肺复苏的ABC A: Airway 开放气道 B: Breathing 救生呼吸 C: Circulation 人工循环 “D”除颤,初级心肺复苏 开放气道-A,评估：病人无反应 放好体位：仰卧于坚实的平面，整体移动 抢救者的位置：在病人一侧，进行救生呼吸和胸外按压，并准备操作自动体外除颤器 开放气道： 仰头抬颏法：易操作，无外伤者均可采用，特别适于非专业抢救者 气道异物的清除 气道异物的识别 海氏手法 手指清扫 胸部猛压,初级心肺复苏 救生呼吸-A,评估：判断病人有无呼吸（看、听、感觉） 救生呼吸： 口对口呼吸 口对鼻呼吸 口对呼吸孔呼吸 口对面罩呼吸 简易呼吸器呼吸,初级心肺复苏 救生呼吸-B,首先进行两次人工呼吸，每次持续吹气时间1秒以上，换气充足的表现是可见到胸部起伏，呼气时可听到或感觉到气流。 两次人工通气后立即胸外按压。 气管内插管是建立人工通气的最好方法。,初级心肺复苏 人工循环-C,评估： 检查有无循环的征象（呼吸、咳嗽、身体移动） 非专业抢救者不要求判断有无脉搏 卫生保健人员仍要求检查脉搏（ 颈动脉、股动脉） 胸外按压： 无意识、无呼吸者先行两次救生呼吸 进行胸外按压,初级心肺复苏 人工循环-C,胸外按压技术： 手的正确位置和姿势 垂直下压，深度45cm 下压后完全放松，以利血液回流至胸腔 放松期手不要离开胸壁，减少对胸骨的冲击力 下压与放松各占50%时间，产生有效灌注压 频率：100次/分（b） 100次/分的频率是为按压速度提供参考 不论单人还是双人抢救，按压与呼吸比均为30：2 （b),初级心肺复苏 人工循环-C,胸外按压的有效标志： 缺氧情况明显改善； 瞳孔由大变小； 按压时可触及大动脉搏动，肱动脉收缩压达60mmHg； 有知觉、反射、呻吟或出现自主呼吸。,初级心肺复苏 人工循环-C,注意事项： 进行5个循环的通气-按压后，要对病人进行再评估，确定有无自主呼吸和循环的恢复。中断时间不要超过10秒钟 一般不要搬动病人，一定要搬动，则做好一切准备后，停止CPR，立即搬动，中断时间越短越好,初级心肺复苏 除颤-D,大多数成人非外伤性心脏骤停为室颤 成功除颤的可能性随时间延长迅速降低 1分钟90%； 5分钟50% 7分钟30%； 12分钟2%5% 早除颤的定义是在接到呼叫后5分钟内除颤（级） 医院内早除颤是指院内各处有除颤器，有经过培训可使用除颤器的第一抢救者，可在3分钟内除颤（级）,初级心肺复苏 除颤-D,公众参与的除颤 公众除颤是指由普通人使用自动体外除颤器 公众进行除颤可使除颤时间缩短至35分钟 可在社区建立非专业人员的抢救系统，他们可以作为第一抢救者识别心脏骤停、启动急症医疗服务系统、开始心肺复苏、操作自动除颤器 治疗院前心脏猝死方面最大的进步 公众除颤使复苏成功率达49%,初级心肺复苏 Automatic External Defibrillator(AED）,置于公共建筑，购物中心，高危病人家中 只可用于无反应、无呼吸、无循环征象的成年病人 8岁的儿童应用属b类指征 婴儿应用属未确定类指征 自动分析心律，识别室颤 若室速超过了预定的频率范围，也将放电 采用双相波形放电，可使用相对低的电量，保证疗效，减少心肌损伤（a类）,初级心肺复苏 除颤与CPR顺序的争议,操作顺序不能机械分割： AB C D-创伤、脑、肺等引起心 脏骤停 DC A B-心原性猝死室颤？,初级心肺复苏 并发症,胸外按压的主要并发症：肋骨骨折 其它：胸骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾穿孔、脂肪栓塞 正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免 不可因害怕并发症而不正确地进行胸外按压,高级心肺复苏（ACLS） 内容,初级心肺复苏 除颤 给氧，通气和气道支持的辅助装置 循环辅助装置 药物治疗 复苏后治疗,除颤有效性与降低危险,大约有 88%的心脏骤停患者是因发生心室颤动， 早期电除颤是被选择的最有效 治疗手段。,无CPR,延迟除颤,早期 CPR,延迟除颤,早期 CPR,早期除颤,早期 CPR,及早除颤,.,早期 ACLS,CPR,CPR,CPR,除颤,0,-,2%,生存,2,-,8%,生存,20%,生存,30%,生存,%,%,minutes,2,2,4,4,6,6,8,8,10,10,ACLS,高级心肺复苏 除颤,指征： 室颤； 有血液动力学障碍的室速； 药物治疗无效的室速,高级心肺复苏 除颤,放电能量： 对室颤，双相波形放电可从150200J开始，单相波形电除颤选择360J。 室速：能量取决于室速异常的形态学特征及其速率。 单形室速，不论有无脉搏100焦耳 多形室速：200焦耳,高级心肺复苏 除颤,除颤方式： 室颤非同步放电 室速可试用同步放电 但若是触不到脉搏，有神志不清、 低血压、肺水肿、或QRS高度畸形而 无法同步非同步电击,高级心肺复苏 除颤,电极位置： 标准位置：右上（胸骨上缘右侧锁骨下）左下（心尖部） 也可用心尖后背（右肩胛下）部位 注意电极间的距离 导电糊不可涂遍前胸造成电极板“短路” 可使用粘贴式电极片 对装有起搏器或ICD的患者，应避免将电极板置于仪器附近，除颤后应监测起搏器和ICD 的工作状态，防止发生工作异常,高级心肺复苏 除颤,2005年指南更改为2次CPR间只行1次双相波电除颤,高级心肺复苏 给氧，通气和气道支持的辅助装置,给氧: 心肺复苏时,应尽快给氧 救生呼吸可提供1617%的氧,产生80mmHg的肺泡氧分压 在BLS和ACLS时,建议用纯氧,但注意长时间用纯氧可能造成氧中毒,高级心肺复苏 给氧，通气和气道支持的辅助装置,通气的辅助装置： 面罩： 应为透明材料，有氧气入口，标准接口 能与面部紧密结合 可用于口对面罩，简易呼吸器对面罩救生呼吸 气囊-活瓣装置（简易呼吸器）： 可用于面罩，气管插管的通气 有氧气入口,高级心肺复苏 给氧，通气和气道支持的辅助装置,通气的辅助装置： 自动转运呼吸器：需要电源和氧气源 用于院前抢救 应为定容或定时切换，勿用定压切换 提供恒定通气量、较长吸气时间、较低吸气流速 氧动力手动触发装置：因气流量过大易致胃膨胀，适应症为未确定类,高级心肺复苏 给氧，通气和气道支持的辅助装置,气道支持装置： 口咽导气管（a） 鼻咽导气管（a） 代替的导气管：包括咽气管导气管、食管-堵塞导气管等（a）,高级心肺复苏 给氧，通气和气道支持的辅助装置,气管插管： 益处：气道隔离，减少误吸，保持通畅 保证一定的潮气量，提供给药途径 适应症： 无法用其他方法给无知觉的病人通气 无保护性反射,高级心肺复苏 起搏治疗,对有症状的心动过缓应立即施行起搏治疗。 如病人对经皮起搏没反应，则需要进行经静脉起搏治疗。 对心搏停止者不推荐使用起搏治疗。,高级心肺复苏 药物治疗,给药途径：静脉通道周围静脉：肘前 静脉或颈外静脉；中心静脉：颈内静脉、锁骨下 静脉、股静脉。 气管途径某些复苏药物可经气管给予。剂量为静脉应用的22.5倍 药物稀释至10ml 给药方式：弹丸式注射。注射药物后立即给20ml液体注,高级心肺复苏 药物治疗,肾上腺素： 目前建议心肺复苏时 推荐1mg静注，每35分钟重复一次，可考虑继以14g/分中心静脉静滴 1mg剂量后无效可考虑用大剂量（未确定类，可接受但不推荐) 1mg静注无效超大剂量（0.2mg/kg）有争议（可接受但不推荐，支持证据少，有害的证据在增加) 用于升压和有症状的心动过缓（b） 110 g/分静滴 可气管内给药 心内给药只可用于开胸按压或无其他给药途径时,高级心肺复苏 改善血流动力学的药物,加压素： 在药理条件下，高剂量的加压素是一种非肾上腺素能强力周围血管收缩剂，能升高血压、系统血管阻力 皮肤，骨骼肌，脂肪，脾，甲状腺血管对其最为敏感，胃肠道，冠状血管，脑血管也受其影响,肾脏是最少受累的内脏 在完整循环的动物模型中，加压素的半衰期是1020min，长于肾上腺素的半衰期（35min）,高级心肺复苏 改善血流动力学的药物,碳酸氢钠： 动物试验中不改善除颤的成功率和生存率 可减少冠状动脉灌注压 细胞外碱中毒，使氧合曲线左移 造成高渗和高钠血症 产生CO2，发生矛盾性酸中毒 使同时应用的儿茶酚胺类药物灭活 用于原有酸中毒、高血钾、某些药物过量和长时间心肺复苏的病人 应用原则：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快 应用时机：除颤、心脏按压、插管、通气及1次以上的肾上腺素注射后才考虑用,高级心肺复苏 抗心律失常药,阿托品： 适应症：窦性心动过缓（），交界区水平的房室传导阻滞（a），心室停搏 心肌梗塞时慎重使用 剂量： 心室停搏：1.0mg静注，35分钟后重复 心动过缓：0.51.0mg静注 总量0.04mg/kg 多巴胺： 除血流动力学作用外，在阿托品无效的心动过缓中，现可用来代替异丙肾上腺素，520g/kg/分静滴,高级心肺复苏 抗心律失常药,异丙肾上腺素： 在心动过缓病人，阿托品和多巴胺无效又无法行临时起搏时使用（b），但非首选 扭转性室速等待临时起搏时使用（未确定类