临床医学老年病学课件

老年呼吸系统疾病,邓州市卫生学校临床教研室 孙培荫,第一节 呼吸系统的老化改变,一、呼吸系统的组织结构改变 1.鼻 老年人鼻黏膜变薄，腺体萎缩，上呼吸道加温与湿化减弱 2.咽喉 黏膜及淋巴组织萎缩，易患上呼吸道感染，喉防御反射迟钝易患吸入性肺炎 3.气管、支气管 粘膜上皮及黏膜下腺体萎缩，外膜中软骨退行性变；小气道杯状细胞数增多，分泌亢进黏液滞留，部分管腔变窄，易发生呼气性呼吸困难。,4.肺 “老年肺”是肺组织结构老化的概括 肺组织呈灰黑色；肺组织回缩速度慢回缩程度 小；肺体积变小重量变轻；肺泡壁变薄血供减少；肺泡管及呼吸性支气管增大。致肺功能降低 5.胸廓 老年人椎骨退行性变及骨质疏松，肋软骨钙 化，胸廓顺应性降低；呼吸肌肌肉萎缩，导致呼吸肌肌力下降，呼呼吸频率降低。,二、呼吸系统的生理功能改变,老年人呼吸系统组织结构上的变化必然导致功能的降低，且随增龄而加速。如以20岁的肺功能为100%，60岁的肺功能则为75%，到80岁时降到60%。呼吸贮备功能变化最早而且受损最为明显。 肺通功能 1.肺容量： 潮气量（VT） 补吸气量（IRV）及补呼气量（ERV）,肺活量（VC） 残气量（RV）及功能残气量（FRV） 肺总量（TLC）=VT+IRV+ERV+RV 均随增龄而减少 2.肺通气量：每分通气量（MV 肺换气功能 1.动脉血氧分压和二氧化碳分压 前者随增龄降低 2.呼吸膜厚度和有效面积 肺通气量（V）与肺血流量（Q）比值 均随增龄而降低,第二节 老年肺炎,一、老年感染性疾病概述,1. 老年人的抗感染免疫系统 免疫屏障：皮肤、黏膜、呼吸及消化泌 尿道 黏膜 免疫器官：胸腺老龄性退化 组织细胞：吞噬、天然杀 伤细胞、T细胞 B细胞 免疫因子：白介素、集落刺激因子、干扰 素、肿瘤坏死因子等。,2. 老年感染疾病的流行病学与临床特征 （1）流行病学特征 1）共同特征： A.病原体：老年感染性疾病与一般感染性疾病一样，都是由其特异的病原体引起的。 B.传染性 C.流行性 D.免疫性 E.季节性 F.地区性,2）.老年人的特点 A.老年人暴露于致病菌环境中的机会增加，老年人慢性病多，就诊和住院次数较多，因此院内感染的危险性增加。 B.随年龄增长而产生的生理变化对感染反应的影响较大 C.老年人防御功能的障碍致使抗感染能力低下 D.老年人慢性病多增加了感染的可能性,（2）. 临床特征 1）. 症状与体征的不典型 2）. 病程长，恢复慢 3）. 并发症多，死亡率高 4）. 易出现药物毒副反应,二、老年肺炎 肺炎是老年人常见病，在老年人直接死亡原因中占重要地位，为年青肺炎的1020倍，且生前“漏诊率”可达34%,1. 病因特点 1）革兰阴性杆菌多见 2）呼吸道条件致病菌感染逐渐增多 老年人由于机体温表抵抗菌素力降 低成本，口咽部的常存菌（真菌、厌 气菌）可引起肺炎 3）混合感染多见：细菌、病毒、真菌 4）耐药菌增多：抗生素大量及广泛引起。,2.老年肺炎的临床特点,老年肺炎常缺乏明显呼吸系统症状，症状多不 典型，病情进展快，易发出漏诊、错诊。 （1）.多无发热，胸痛、咯铁锈色痰等典型症状 （2）.首发症状常以非呼吸道症状突出 （3）.缺乏典型体征 （4）.实验室检查结果不典型 1）血液检查 2）动脉血气分析 3）胸片 4）基础疾病多，已发生多脏器功能衰竭 5）并发症多而重：呼衰、休克等,3. 常见类型,1）吸入性肺炎：吸入的物体不同可分为三种：吸入固体食物、吸入胃液、吸入致病菌 2）革兰阴性杆菌肺炎：院外感染的肺炎中占20%，而院内感染中占15%80%。死亡率可达50%以上。病原菌主要有大肠杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、克雷白肺炎杆菌等。可分为1社会获得性肺炎2医院获得性肺炎。 3）支原体肺炎：支原体肺炎在老年肺部感染中占20%。起病隐匿。有类似病毒感染表现抗生素治疗效果欠佳；病情与胸片不符；下肺炎并有少量胸腔积液。,4）终末期肺炎： 是指病人临终前发生的肺炎。 1发热或寒战、呼吸困难或紫绀与原发病不相符；2低血压休克或昏迷加重不能用原发病解释； 3脓血症； 4肺部呼吸音减弱或消失。 5）医院获得性肺炎： 病原学复杂。革兰阴性杆菌最多，还有革兰阳性菌及真菌。 诊断本类肺炎标准有：,1.发生肺炎前至少住院已48h以上， 2肺炎症状和体征出现于出院后8d内 3患难与共病前至少48小时： 4因肺部炎症而住院，经治疗一度好转，但以后 再出现发热及肺炎症状5痰培养连续2次分离 出相同病原菌。,三、治疗要点,1.控制感染 1）抗生素的选择 （1）凭临床经验选药（社区及院内） （2）依据致病菌及其药敏选药 革兰阳性球菌，革兰阴性菌，军团菌、衣原体支原体，厌氧菌。 2）抗菌素菌药物的合理应用 应掌握以下原则： （1）熟悉选取用药物的适应征、抗生素活性、药动学、药效学和副作用,（2）根据患者的生理、病理免疫状态合理用药。老年人血浆白蛋白减少，肾功能减退，肝脏酶活力下降，用药后血药浓度较青年人高，半衰期延长，易发出毒副作用，故用药量应小，为成人用药量的50%70%（1/22/3）。根据肾功能情况选择用药，慎用氨基糖甙类。 （3）老年人胃酸分泌减少，胃排空时间长，肠蠕动减弱，易影响药物的吸收，对中、重症患者，应采用静脉给药为主，病情好转后改口服。,（4）及早确定病原学诊断 根据致病菌及药物敏感度测定，选择用 药。 （5）掌握给药方案及疗程 （6）治疗中应严密观察不良反应，避免增加毒副作用，发挥协同作用。,2. 促进排痰 补充水分、鼓励咳嗽、翻身拍背、使用 祛痰药、超声雾化等。 3. 纠正缺氧 4. 防止误吸 抬高头部、插胃管鼻饲、加强口腔护理。 5.重视并发症和并存病的处理 经处理后病情不改善或改善缓慢，除重新考 虑诊断，应警惕并发症发生。,老年呼吸衰竭,呼吸衰竭：是一种临床综合征，是由各种原因引起肺功能严重损害，导致缺氧或并有二氧化碳潴留，严重威胁人体器官功能的状况。呼吸衰竭的动脉血气标准为：动脉血氧分压低于60mmHg(8Kpa)，伴或不伴有二氧化碳大于50mmHg（6.6KPa）。老年人呼吸衰竭病因与发病机制与非老年人呼吸衰竭基本一致。,临床表现 1.常见的临床表现 基础疾病的临床表现加上低氧血症和 高碳酸血症的临床表现。呼吸困难是临床最 早出现的症状，当血液中还原血红蛋白绝对 超过50g/L，一般就可以出现紫绀体征：当 二氧化碳潴留时，病人会出头痛，心率增 快，烦躁不安，意识混乱，焦急，谵妄，外 周和结膜的充血和扑翼样震颤。,2.老年慢性呼吸衰竭的临床特点 老年人各脏器的老化，尤其是存在慢性肺脏疾病时，使其临床表现亦不典型。 烦躁不安、反应迟钝或神志恍惚等神经症状较突出；长期缺氧及高碳酸血症易出现胃应激出血，易合并多脏器功能衰竭。,诊断 主要论断依据如下： 1.呼吸系统疾病或其他导致呼吸衰竭的病史 2.有与缺氧和二氧化碳潴留有关的表现 3.血气分析是主要依据。在海平面上吸空气时，PaO2低于60 mmHg (8Kpa), PaCO2正常或略低为I型呼吸衰竭：PaO2低于60 mmHg (8kpa), PaCO2大于50 mmHg (6.6Kpa)时为II型呼吸衰竭,治疗 对老年呼吸衰竭急性恶化应果断、积极及 正确治疗 治疗原则： 病因治疗、改善呼吸功能、纠正酸碱 失调及水电解质紊乱、防止并发症。 治疗的重要点： 建立通畅的呼吸道，适当氧疗，保证 足够肺泡通气。,（一）呼吸支持治疗 1.呼吸支持包括非通气支持和通气支持治疗 非通气支持 急性呼吸衰竭的治疗主要是确保重要器官的氧气充足供应。吸入氧的最低浓度是使血氧饱和度达90%。对于阻塞性气道疾病所致呼吸衰竭，通常通过鼻导管（1 3 L/min ）给予低流量氧气吸入。氧气治疗必不可少，氧疗是治疗本病的重要手段之一。,2.通气支持 主要是维持气道的开放和确保肺泡足够的通气，可以分为面罩、气管插和机械通气。 1）非创伤性的正压通气 2）气管插管： 气管插管的适应证为 1补氧气仍然有低氧血症 2上气道阻塞 3气道保护受到损害 4不能有效清除气道分泌物 5 呼吸性酸中毒 6呼吸停止。,一般来说，紧急情况时优先选择使用经口气管内插管而不使用经鼻气管内插管，经口气管内插管更简易、更快、创伤小。 3）机械通气： 1.呼吸停止 2.急