《控制性低血压》doc版.doc

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(四)中枢神经系统 中枢神经的调控与交感系统的抑制, 以及作用于中枢神经系统药物, 包括: 麻醉药,镇静药等的降压作用皆与神经功能调节有关. 二、血管系统人体的血管分为: 动脉 (阻力血管)、静脉(容量血管)和毛细血管。主动脉和大动脉及大静脉血管的收缩与舒张能力有限；而小动脉具有丰富的平滑肌， 受胸、腰交感神经节的节后纤维和内分泌激素、药物等的影响， 血管舒张或收缩变化较明显，对血压的调控起重要作用。三、正常人体总血容量约 20%血液分布于动脉血管，10%分布于微循环，其余70%分布于静脉血管。动脉血管称之为阻力血管系统，静脉血管称之为容量血管系统。因此，静脉血管张力的改变对血容量有很大影响。如果静脉血管扩张，过多的血液滞留于静脉系统，回心血量减少，心输出血量随之降低，血压亦可下降。第2节 控制性低血压减少失血的能力一、低血压的程度与减少失血量关系 控制性低血压可减少多少失血量？估计常是有困难的. 因为很少医生实际地测量失血量的变化。早期Enderby 等第一次报告35个病人进行控制性低血压， 其中有18例病人失血明显减少，8例中度减少，另9例无减少。后来许多的临床回顾性研究中，发现用了控制性低血压时平均失血量减少50%（与标准正常血压者的麻醉比较）。表74-1显示全髋骨关节成形术过程中，不同降血压技术的失血情况。 表74-1 全髋骨关节成形术控制性低血压的失血量报告，调查者控制性低血压血 压（mmHg）失 血（ml）Amaranth 等 (1975).氟烷， 笑气吗啡， 笑气， 三甲塞方吗啡， 笑气， 硝普钠正常血压 30 % 30% 1，514 273884 89820 96Vazeer， Lunde（1979）笑气，芬太尼、笑气，芬太尼、硝普钠94 641038（500-1730） 212（160-350）Berbier-Bhm等（1980）氟烷；笑气氟烷，笑气、硝普钠正血压55 900130 32035Qvist等（1993）硬外麻醉硬外麻醉5060 17973 26398摘自Eckenhoff JE, Rich JC: Anesth Analy. 1966;45:21二、血液稀释法是否有全血性失血减少临床研究结果发现，使用血液稀释法和应用硝普钠控制低血压后，失血量大大地减少。但有关血液稀释合适度与减少失血的相关性尚需要更多的临床资料确定。三、控制性低血压与心输出量关系通过降低动脉血压以减少失血量的原则是公认的，但不应该使心输出量减少。 Sivarajan 等 1 研究了20例健康的患者行选择性双侧下颌矢状切骨术，发现用三甲噻方(樟磺咪芬, Trimetaphan)进行控制性降压后心输出量减少37%，但用硝普钠者，则心输出量增加27%，两组失血量相同。降压药物对心输出量的影响，见（表74-2）。 表 74-2. 控制性低血压（降压后30 min）对心输出量的影响 组别HR ( bpm)MAP(mmHg)CO (L/min)SVR (dyn/s/cm5)对照组98 1376 106.4 1.4835 209三甲噻方89 9 *53 5 *4.1 0.6 *786 114 *对照组108 1472 66.5 0.7819 66硝普钠125 18563 #8.31.4 *529 103 *HR.( 心率 ) MAP(平均动脉血压) CO（心输出量）SVR (总外周血管阻力) # 两组失血量 : 三甲噻方( 170 102 ml) 与 硝普钠 ( 183 92 ml) 比较。 * P=0.05四、减少失血量与体位的影响控制手术部位的位置以减少失血量是临床上常用的方法。保持手术部位在较高水平线（高于心脏水平），使得手术部位的动脉血压（平均压）保持在在50至65mmHg之间，可以减少失血量，保持术野的清晰。此外可以通过改变病人的体位和呼吸通气情况以影响静脉回流，从而降低失血量。 临床经验建议: 只要能够减少失血，就不要过多强调低血压的程度，观察术野出血情况比只注意平均动脉压下降的绝对值更为重要。不支持因控制性低血压而缩短手术时间的观念，因为只要把平均动脉压降至安全范围之内，时间长短并非关键。由于病人对低血压的耐受性不同，“降压幅度为多少才真正安全”是特别需要关注的问题。第3节. 控制性低血压对器官功能的影响控制性低血压通过降低外周血管阻力，使动脉血压下降. 组织器官血流是否减少是关键性的，因为稳定的心输出量对维持组织的血流灌注量十分重要。另外，足够的心输出量可以提供充足的氧和能量物质，同时又能将积聚的代谢废物、产物从组织带走。低血压过程中，心输出量的保持依赖于后负荷(Afterload)，前负荷(Preload)，心肌收缩力(Myocardial Constractility)和心率的作用之间的平衡；其它重要因素包括病人身体状况、辅助药物、术中所用的呼吸机控模式等。必须强调足够的有效循环容量是维持器官血流充分灌注的必要条件，控制性降压手术过程中应定时评估血管内液体容量，以维持器官最理想的功能状态。一、脑神经系统控制性降压过程中，脑和心肌最易受损，适当的动脉血压对于脑循环是尤其重要。有人利用放射活性物疝气清除率、脑电图、测量颈静脉氧含量等来研究控制性降压期间( 血压不低于可耐受限度下) 保持脑灌注的适当降压程度，认为正常体温病人，控制MAP安全低限度为50至55mmHg， 此范围内脑血流量( CBF) 的自身调节能力仍然保持，一旦MAP下降低于此限度，CBF将随动脉血压而平行的下降，有可能产生脑缺血，影响脑功能。慢性高血压病人的脑血管自身调节曲线可右移 (见图74-1). 对这些病人，要保持CBF自身调节能力，其血压的安全低限与CBF低限比正常血压者需要较高。应用有效的抗高血压治疗后，CBF自身调节曲线可回到正常位置。因此，控制性降压对于已用药物控制的高血压病者仍是安全的。图74-1大脑血管自身调节最重要因素是大脑灌注压而不是血压。脑灌注压( Cerebral Perfusion Pressure， CPP) 是脑动脉血流入压( 相当于MAP) 与 静脉血流出压 (相当于颈内静脉压) 之间的差别，相当于颅内压(ICP)， 因此，脑灌注压(CPP)计算公式为：CPP = MAP - ICP如果病者有ICP升高，除非手术之前己有监测ICP，在切开硬脊膜之前不要进行控制性降压，否则可引起CBF急剧降低，产生脑缺血。 正常大脑氧代谢可随CBF减少而降低。当动脉血压降至30至40 mmHg的时候，脑CBF低至18ml/100g/min，正常成人仍可耐受; 但儿童，老年患者不能耐受如此低的CBF水平。颅骨打开后，大脑灌注压力相当于MAP，大约为30 - 40mmHg。 此时病人产生脑缺氧的可能性极大，必须避免或尽量轻柔使用脑牵拉器，避免脑组织受压, 保证大脑氧供充分。慢性高血压和脑血流自身调节功能不全者， 需要更高的脑灌注压、脑肿瘤周围组织，蛛网膜下腔出血急性期，和脑创伤之后，脑自身调节功能丧失， 更需要有较高的CPP及CBF， 以防脑缺氧损害加重。PaCO2在控制性低血压期间对CBF影响明显。当 PaCO2升高1mmHg，CBF则增多2.65 %; PaCO2 从20 mmHg 升高至70mmHg时，CBF与PaCO2呈线形变化关系。当血压进一步降低血压，此曲线关系逐渐地变平. 当MAP降至低于50mmHg时，CBF对PaCO2改变无反应 (见图74-2)。图74-2不同药物对CBF与CPP的影响是不同的，在脑灌注压低于60mmHg，用三甲噻方者( Trimetaphan)CBF自身调节丧失，CBF减少；用硝普钠( Nitroprusside Sodium)时，虽脑灌注压降低，但CBF仍在稳定水平, (见图74-3)。图74-3.近年来， 使用异氟醚（Isoflurane）诱导控制性低血压越来越受欢迎。正常血流、二氧化碳分压的条件下异氟醚比其它常用诱导低血压药物好，即低脑灌注压（ 30mmHg）时，仍能维护良好的脑氧代谢率，提示有大脑保护作用；异氟醚在人体MAP为50mmHg时亦能维持大脑合理的氧供/需比例。(见图74-4)。 图74-4 异氟醚在控制性低血压过程中不损害中枢神经系统。当异氟醚深麻醉、MAP降至40mmHg时，组织低氧发生率仍极少，提示异氟醚可安全应用于控制性低血压 。二、心脏功能临床和实验研究表明，异氟醚与氟烷（Halothane）或安氟醚(Enflurane) 比较,产生同等的低血压水平情况下，能更好地维护心功能。异氟醚与新的发挥性麻醉药七氟醚(Savoflurane)和地氟醚(Desflurane)控制性低血压中具有同等的心肌保护作用。临床实践显示连续注射异丙酚（Propofol）可进行控制性低血压。麻醉剂量下的异丙酚产生的心血管效应与异氟醚非常近似：血管扩张和SVR下降，导致动脉血压降低。然而，此时的麻醉药用量较大，有增加心肌抑制的危险性。实验研究8 表明大剂量异丙酚产生心肌-腺上腺素能受体结合率降低与受体下调，产生心肌抑制。上述研究表明单纯应用一种药物降低血压方法有不利之处, 采用吸入全麻药与血管扩张药联合使用控制性低血压的方法更为合理。 控制性降压期间，保证心肌代谢所需的氧供充足是非常重要的。挥发性麻醉药可在一定程度上干扰冠脉循环的血流压力自身调节能力，深度的低血压可逐渐削弱冠状动脉的扩张储备能力; 当应激状态下心肌需氧骤增时，而心脏代偿能力受到限制了。使用血管扩张药如硝普钠、尼卡地平 ( Nicadipine ) 进行控制性降压时可引起致反射性心动过速，增加心肌代谢，缩短舒张期，减少心肌灌注。 许多药物, 如选择性心脏1受体拮抗剂 如艾司洛尔 ( Esmolol) 可用于治疗反射性心动过缓，但都有明显的心脏负性肌力作用。较小剂量的艾司洛尔与血管扩张剂联合使用，既不会产生反射性心动过速，又可避免引起心肌抑制, 可有效地抑制因硝普钠降压引致的反射性心动过速。拉贝洛尔( Labetolol)和压定宁( Urapidil )对心脏功能无明显影响。腺苷扩张血管的作用强，且直接抑制窦房结功能，降压时不产生心动过速。 伴冠状动脉病变的病人的血管扩张性储备能力下降，静息时依赖于代偿机制能保持心肌有效灌注。控制性降压时，心肌灌注将明显减少，是否会发生心肌缺血与是否联合使用改善心肌代谢的药物相关。使用减低心肌代谢需要的药物（如吸入麻醉药和1受体阻滞药）可以避免发生心脏缺血。使用硝酸甘油也可能有益处，它能改善受害心肌的血流灌注。腺苷，硝普钠应避免使用， 因为它们使缺血心肌冠状血流重分配，造成冠脉动脉盗血3 ( Coronary Artery Steal)。因此，已知或怀疑有心肌缺血病者，原则上不应作控制性低血压，必须考虑其他代替控制性低血压的技术如 减少失血量等方法。最后，控制性低血压与等容血液稀释的联合应用是一个值得重视的问题，低血压时冠脉循环及心肌对缺血的忍耐受能力有待进一步探讨。三、肺功能 控制性降压对肺功能的影响仍有不同观点。有的认为控制性降压使肺的生理死腔( Physiological Dead Space)量增加。 也有发现，用硝普钠控制降压，若能维持足够血容量及心排血量，应用控制性机械通气，生理死腔量不会增加。对慢性阻塞性肺病( COPD)的病者，原已存在分流分数增加，控制性低血压时分流分数不会改变。正常病人和COPD病者对注射硝酸甘油与硝普钠的反应相似。用硝普钠者肺分流分数增加，而用异氟醚者较少增加。四、肾功能 正常肾血流量相当于心输出量的20% 25%。肾血循环的特征是具有良好的自身调节能力, 肾小动脉的静息张力低，使用降压药后扩张能力有限, MAP不低于75 mmHg时， 肾小球滤过率保持不变，肾血流灌注仍足够满足肾细胞代谢的需要，尿量可能减少。大多数血容量正常者在停止降压后，尿量迅速恢复。肾功能不全在控制性降压时不常发生。短时间减少肾血流量不会损害肾实质。使用血管扩张药与异氟醚联合控制性低血压比单独用深度异氟醚麻醉更好地维护肾功能。五、内脏循环肝动脉血管床的压力 - 血流自身调节功能有限，门静脉循环本身无调节功能.控制性降压期间易发生肝脏血流灌注不足与肝细胞缺氧。所以，低血压期间， 必须尽力维护心输出量， 必要时给予药物, 例如小剂量多巴胺支持心血管功能。同时应注意，手术的应激或外源性血管加压药物可降低肝脏血流. 另一个内脏主要器官是胃肠道, 其血管的自身调节能力较肾及脑更差，血液循环的调控较困难。严重低血压时易产生内脏低灌流状态。手术刺激使交感神经兴奋性增加，可引致内脏血管收缩。异氟醚较氟烷或安氟醚能更好地维护胃肠道血流与供氧及功能的保护作用。内脏血循环的临床监测仍较困难。目前应用胃肠道粘膜PH ( Phi)， 胃肠道粘膜二氧化碳(PCO2 ) 监测能较准确、有效的监测指标。但尚未能普及应用于临床。六、眼 眼压包含眼内血液和房水的联合压力。当动脉血压降低则眼内压亦降低。眼球具有两套独立的血管系统 ：视网膜血管系统和虹膜血管系统。虹膜血管系统很独特，有毛细血管前括约肌，保持稳定的血流量。因为虹膜供应眼的大部分血液，如突然降低MAP导致眼内压下降。低血压时的血液变化可发生某些并发症，如视力模糊，偶有发生失明。所以，控制性降压时应注意眼的正确体位，血流量及眼的局部压力。七、皮肤和肌肉控制性降压时皮肤和肌肉的血液流量减少，组织内氧分压降低，但不会导致皮肤、肌肉缺血坏死。测量流向皮肤和肌肉的血流量的重要性显然远不及内脏器官的重要。第4节 控制性低血压的技术方法一、生理性技术 利用体位改变、机械通气的血流动力学效应、心率和体循环血容量变化等生理性方法，配合使用降压药物可把血压降低至要求的水平。应用这些简单而有效的生理调节方法有助于减少降压药物的剂量, 避免毒性作用。二、药理学的技术控制性低血压的理想药物应是：(1).容易使用，(2). 有剂量依赖性的效应 (3). 可控制性好，快速起效以及快速恢复，(4). 消除快、没有毒性代谢物产生，(5). 对生命器官的血流量影响少，(6).不会在神经外科手术中增加脑体积或影响脑血流自身调节等。虽然现今尚无上述理想药物存在，但许多麻醉药和血管活性药已经成功地用于控制性低血压，它们包括: （1）脊膜硬外麻醉，（2）挥发性麻醉气体（氟烷，安氟醚，异氟醚，七氟醚，地氟醚），（3）直接作用的血管扩张药（硝普钠，硝酸甘油，嘌呤类衍生物等），（4）交感神经节阻滞药（三甲噻方），（5）1-肾上腺素能受体阻滞药（酚妥拉明，Phentolamie）; 压宁定 (Urapidil) ， (6) -肾上腺素能受体阻断药 (美托洛尔, Metrapolol ; 艾司洛尔, Esmolol )，（7）-和-肾上腺素能受体联合阻滞药（拉贝洛尔, Labetolol），（8）钙离子通道阻断药（尼卡地平 Nicardipine），（9）前列腺素E1（PG E1）。三、脊麻和硬外麻醉1948年Griffiths 、Gillies用蛛网膜下腔阻滞( 脊麻) 方法产生低血压。1952年，Greene提倡全身麻醉配合高位脊麻醉技术降低血压，缓解低血压引起的应激症状。50年代早期推介的硬膜外阻滞麻醉，今天仍被认为是控制低血压的有效方法之一。局麻药的神经阻滞作用也被认为是控制性降压的一个非常有效的手段。蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉导致小动脉与静脉扩张和低血压，可使静脉回流和心输出量减少。如果阻滞平面扩展至胸部中段区域，心脏交感神经亦受影响，另方面可避免代偿性心动过速发生。 低血压期需要补充足够的血容量， 如果补足容量，仍低血压者，可用静注小剂量麻黄碱（510 mg ）维持血流动力学的稳定。 必须强调硬外麻醉技术用作控制低血压，最宜用于下腹和盆腔手术中减低失血量。第5节 挥发性麻醉药 近年来许多麻醉科医师乐意应用增加吸入麻醉气体浓度进行控制性降压。 此方法的主要优点是: (1). 降压快速，(2).应用简单方便，尤其是短暂性降压更是首选， (3).易于控制低血程度，且易于血压恢复，(4).甚少有“高血压反跳现象”（Hypertension rebound）。 吸入全麻药降压必需权衡其利蹩，不宜忽视长时间吸入高浓度麻药对器官功能的影响。应了解各种吸入全麻药降压的优缺点，以提高安全性，减少并发症。一、挥发性吸入全麻药控制性低血压心血管效应1氟烷（Halothane）用氟烷后因心肌抑制产生血压降低。心肌抑制产生剂量依赖性的动脉压、心输出量和每搏量等减少，右心充盈压增加。虽然氟烷亦会扩张皮肤血管，但骨骼肌肉张力增加，并且肾血管阻力增加，所以全身血管阻力并没有显著降低。脑血流增加使颅内压升高。可见采用吸入氟烷方法降压是蹩多利少.2. 异氟醚(Isoflurane) 人体和动物的研究发现4，异氟醚降低全身血管阻力（SVR），从而使血压下降，心输出量保持恒定。异氟醚降低MAP至40mmHg时，心指数才显著下降。异氟醚诱导低血压之前， 病者的血容量状态对心输出量的影响值得重视。健康成年人用2%-3% 异氟醚降低MAP的同时减低外周血管阻力（SVR），心输出量无明显影响；年老或慢性高血压病者，如有血容量不足，降低血压必将严重地减少心输出量，导致严重后果。目前多数人主张采取吸入适量浓度异氟醚与具有保持心输出量的降压药物联合使用，比单独用高浓度异氟醚会更为恰当。3七氟醚（Sevoflurane）地氟醚（Desflurane）其降压作用与异氟醚基本相似。但降压作用更快，更易于控制。二、挥发性吸入全麻药控制性低血压的脑血管效应吸入全麻药对脑血管的影响作用各不相同。氟烷减少脑血管阻力，增加脑血流量, 高浓度下氟烷使CBF的自身调节功能丧失，颅内压力升高。安氟醚亦有升高颅内压作用, 低碳血症时安氟醚可诱发抽搐。低浓度异氟醚（1MAC）使MAP可控性下降，产生与浓度相关的大脑代谢抑制，同时保留脑血流量、灌注压力、流量与代谢之间生理调节能力。高浓度异氟醚，直接血管扩张效应占优势，脑血流量(CBF)坛加，自身调节失代偿。然而，低浓度异氟醚仍可使颅内顺应性减低的病人颅内压(ICP)增加，并发生脑水肿与继发性神经伤害 5。挥发性麻醉气体对于已有颅内疾病的病人，不能用作单一控制性低血压的药物。因为高浓度异氟醚可使脑水肿恶化。即使打开硬膜之后仍可升高ICP，影响脑血管自身调节功能。ICP升高与MAP下降而降低脑灌注压，若低于40mmHg，将产生脑缺血。异氟醚、-肾上腺能受体阻滞药与-和-肾上腺能受体阻滞药联合应用可减轻因单独使用异氟醚作为降压药所带来的负效应。概括而言：（1）异氟醚在控制性低血压时只能作为辅助药（低浓度），主要优点是减低脑代谢和保护肺的气体交换能力，（2）七氟醚和地氟醚控制性低血压的血流动力学改变与异氟醚非常相似， (3) 七氟醚, 地氟醚的药代动力学特性，包括低的血/气溶解性，比异氟醚对血流动力学的控制更加容易。用作控制性低血压的药物，似乎七氟醚和地氟醚更优于异氟醚. 因为地氟醚控制性低血压，可减低脑血流量(CBF) 36%，脑氧代谢率(CMRO2)减少; 吸入4 MAC七氟醚不影响脑能量代谢，但它在控制性低血压应用方面的研究报道仍不多见。第6节 静脉降压药物 静脉注射药物用于控制性降压己在临床上广泛应用. 由于微量注射泵的广泛使用，静脉性降压药物的应用更加方便, 简单, 可控性更好，且更安全. 比吸入性全麻药物的效果更为满意, 尤适用于较长时间的控制性降压。这些药物不同药理特性提示联合使用可能比单独使用任何一种药物更为合适。下面分别介绍常用的静脉用降压药。一、硝普钠 (Nitrprusside Sodium)硝普钠是一种直接血管扩张药，它起效快，作用时间短，通过微量泵输注方法易于控制血压至需要水平，并维持稳定的血压。硝普钠作用于小动脉的内皮细胞，在精氨酸酶作用下硫基反应而释放一氧 化氮（NO）, 使中小动脉血管的平滑肌松驰扩张作用。硝普钠的心血管效应: 对心肌收缩力无影响，每搏量不变，但心率加快，心输出量增加。但应注意，其对心输出量和每搏的影响与控制性降压前血循环容量和心脏充盈压有关。若前负荷不足，低血容量，血压下降后，心排血量随之降低。 硝普钠对脑血流量（CBF）变化的影响随病人原来状态及采取的麻醉方式的不同而不同。用硝普钠进行中度降压时，CBF增加。给予更大剂的硝普钠会进一步降低MAP，CBF保持接近低线值，直至MAP达到65mmHg。当MAP降低于此水平，CBF随血压下降而下降，二者变化呈线性关系。与三甲噻芬比较，用硝普钠诱发低血压引致CBF和EEG下降较轻微，维持更长时间的低血压，仍可保持神经功能正常。当神经外科麻醉中使用降低血压药物时，关注的是CBF的失代偿或失去自身调节能力。硝普钠降压时削弱了脑血管的自身调节能力，脑血管对外周动脉的压力急剧变化将不再有调节作用。硝普钠在血液中降解后产生自由氰基，其浓度与硝普钠的用量正相关。氰化物迅速扩散入组织，与细胞色素氧化酶结合，干扰细胞电子传递，引致组织缺氧。有些氰化合物扩散出红细胞，在肝和肾脏代谢成硫氰酸盐，在尿液中排泄。见图 74-5。图 74-5。图 74-6。应用硝普钠过程中可发生耐药性现象6，其原因是复杂的, 且未明确。正常人使用硝普钠后，血将中去甲肾上腺素和肾上腺素水平明显上升。可是，这种现象不会出现在低血容量伴蛛网膜下腔出血的病人身上，原因是这种病人在降压前交感神经肾上腺素系统已被最大程度地激发。因此认为，降压后血中儿茶酚胺水平升高可能是硝普钠降压快速耐药的原因之一。 用硝普钠诱导低血压时，肾素-血管肾张素系统亦被激活。有两种方法可以消除肾素血管紧张素系统对控制性降压过程的干扰作用。第一种方法, 是在实施降压前一天使用心得安抑制肾素的分泌，血将儿茶酚胺浓度较低，使用心得安不仅可减慢心率，且可减少硝普钠的用量，停药后也不会发生反跳反应; 另一方面心得安的不良效应可致降压作用明显加强,加深, 降压结束后血压难于迅速回升. 第二, 是病人口服卡托普利 (Captopril ), 血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI) 抑制血管紧张素转化为血管紧张素。降压过程中，硝普钠的用量将减少至原来的1/5，且更易保持稳定的血压，停药后不会发生反跳反应，血将中的氰化物浓度较低，不易发生毒性反应。氰化物也是产生耐药性现象的原因之一。游离的氰化物可使主动脉环收缩，而收缩作用可能需要更大剂量的硝普钠使其松弛，但更大剂量的硝普钠可能产生更多的氰化物，形成恶性循环。因为硝普钠快速耐药的机制非常复杂，临床必须遵从药物的给药指南，避免中毒。单纯根据动脉血压而简单地滴注硝普钠不恰当的。用药前应明确掌握用药剂量、用药速度和用药总量等，一般认为，快速用药量最大剂量为1.5mg/kg，缓慢注射时用量为0.5mg/kg/h(8ug/kg/min), 24h用量不超过3mg/kg是安全的。如用量坛加或时间过长应改用其他降压药以策安全.二、硝酸甘油（Nitroylycerin） 硝酸甘油直接扩张静脉容量血管，半衰期短，无毒性代谢产物。硝酸甘油降压对心输出量的影响与病人血容量状况有关。硝酸甘油使外周阻力下降和容量血管扩张，但后者的作用是主要的。因为用硝酸甘油后静脉循环的血容量明显增加，如果前负荷下降明显，心输出量也可能下降。不过，前负荷的减少会因交感神经活动增加，血管收缩，心率加快，心肌收缩力增加而得以补偿。压力感应反射机制亦会抵消SVR的减少，形成双相反应（早期小动脉血管扩张，继而肠系膜，骨骼、冠状血管和全身血管床的血管收缩）。 因为麻醉会部分阻断了肾上腺素能反应，硝酸甘油的心血管作用会因麻醉深度的不同而不同。与硝普钠比较，硝酸甘油起效较慢但但作用时间较长，停药后仍有较长时间的血管扩张作用, 停药后不发生反跳反应; 同用硝普钠一样，颅内顺应性低时，打开硬脊膜之前禁忌使用硝酸甘油。即使当硬脊膜已经打开，两种硝酸盐类都可能引起脑血流的明显增加和导致明显脑水肿。宜辅助应用降低颅内压的措施。三、嘌呤类衍生物(Purine Derivative)三磷酸腺苷( ATP) 和腺苷是体内存在的天然物质，可替代上述药物应用于控制性降压中。在体内，三磷酸腺苷迅速降解为腺苷和磷酸，腺苷是产生扩张血管作用的成分，腺苷代谢成尿酸。使用腺苷，低血压发生快速，明显扩张阻力血管，产生高动力性心输出量增加，血清肾素活性和胆碱脂酶不增加。起效速度与硝普钠相似，但恢复较快，而无反跳性高血压出现。ATP和腺苷扩张脑血管，增加CBF，升高ICP，当脑的顺应性低时，脑血管的自身调节能力受削弱。腺苷是一种有力的冠脉血管扩张剂，可导致冠状血流重新分配，导致心肌缺血。某些患冠状动脉疾病的病人当给予腺苷时，显示出缺血的征象。提倡通过中心静脉导管给药，可提升药物的效力。外周给药时，药物到达小动脉血管平滑肌之前部分分解，需要量多于40%中心静脉给药量。ATP和腺苷另一种潜在缺点是它们导致心脏传导阻滞。四、三甲噻方（樟磺咪芬, Trimetaphan）是神经节阻滞剂，药物占据受体部位和稳定突触后膜，阻断神经传导通过自主神经节，产生低血压。三甲噻方的自主神经节阻滞作用缺乏选择性，副交感和交感神经都被抑制。副交感神经抑制产生不良反应如心动过速，瞳孔放大，睫状肌麻痹，胃肠张力减少，蠕动减慢，尿潴留等。现在临床甚少使用了。五、酚妥拉明（Phentolamime） 静注酚妥拉明2分钟内阻断1-肾上腺能受体，产生MAP降低，停药后15分钟之内血压回复至控制水平, 停药后亦可有高血压反跳现象；颅内压无明显变化，但给药后10分钟脑内灌注压降低。不用于降颅内压者，常用于嗜酪细胞瘤手术降压。六、压宁定（Urapidil） 压宁定的抗高血压作用，它有两个机制：（1）阻滞外周1-肾上腺能受体，（2）阻滞脑内5羟色胺能受体（5-HT1A）。阻滞外周1-肾上腺能受体，扩张血管，产生血压下降；但其中枢作用具有自限性降压效应，使用较大剂量亦不产生过度低血压，诱导中度低血压（MAP为70mmHg）最合适之药物。给予压宁定后交感神经活性不增高，不影响颅内压和顺应性；用压宁定使MAP从10713降至7013mmHg，脑血流不变。压宁定应用于嗜酪细胞瘤术中控制降压比硝普钠更能控制血压水平，心率稳定 7，不发生反跳性高血压。压宁定与异氟醚并用可减少发挥性麻醉药所需浓度。首次用药量为 10 15 mg , 持续20 25 min , 需要时可重复应用.七、艾司洛尔（Esmolol） 艾司洛尔是一种静注药，选择性阻滞1肾上腺素能受体，起效十分快速，作用时效短暂. 艾司洛尔控制性降低期间，血清肾素活动轻微下降，增加低血压的稳定性。 一项研究8 显示，艾司洛尔可产生明显心肌抑制, 随机接受异氟醚（4%），硝普钠（8g/Kg/min），或艾司洛尔（24mg/min）病者，使MAP减少20%，降压至60到65mmHg, 艾司洛尔并发心输出量减少39%，超过MAP降低幅度。血清肾素活性下降32%，但却出现SVR增高。相反地，用硝普钠或异氟醚时，MAP降低随SVR同样幅度下降而心输出量不变。在硝普钠中，血清肾素活性增加48%，异氟醚则为126%。硝普钠组心率增加13%，异氟醚组无变化，而艾司洛尔组下降23%。由于它显著心肌抑制的倾向，因此艾司洛尔与其它药物联合时宜小心使用，通常只用于短暂性降压。八、拉贝洛尔（Labetolol） 拉贝洛尔为1和1受体阻滞剂，降低心输出量和外周血管阻力，静注拉贝洛尔，5分钟内出现血药峰值，半衰期较长，约4小时。 拉贝洛尔降压时肺内分流较少，无心率增快。拉贝洛尔与吸入麻醉气体如氟烷和异氟烷联合使用，产生良好的低血压协同效应；而与静脉麻醉药合用时拉贝洛尔则效力较差。拉贝洛尔的一个重要优点是不会升高ICP，即使病人原已存在颅内顺应性降低。与单独使用异氟醚相比，拉贝洛尔能更好维持生命器官的血流量。应当注意，拉贝洛尔有相对长的半衰期，它的作用会持续至术后，有可能掩盖了急性失血后的肾上腺素能反应。九、尼卡地平（Nicardipine佩尔地平） 尼卡地平是一种钙离子通道阻断药，扩张外周，冠脉和脑血管，不影响心肌收缩力和心输出量，降压后不产生反射性心动过速。要小心滴注尼卡地平，因为尼卡地平诱发的低血压难以用传统的升压药物如新福林等拮抗。用静注钙剂可能恢复血压。十、美托洛尔 (甲氧乙心胺， 美多心安， Metropolol)是选择性的1受体阻滞剂，明显减慢心率，降低血压，能有效地抑制肾上腺素、异丙肾上腺素引起的升高血压、加快心率的作用，同时降低心肌耗氧量。较大剂量时亦有较弱的2受体阻滞作用，但收缩周围血管和支气管的作用较轻微。多与其他药物联合使用进行控制性降压。首次药量为 23mg，起效时为23min。持续时间1525min。需要时可重复应用，但宜减量，目前临床应用较广泛。十一、前列腺素E1前列腺素E1（PGE1）是另一种能产生降血压的天然物质。给予PGE1病者的动脉血压（平均压）下降至大约40mmHg，停止给药后，MAP回复至对照水平。应用后肾血流量增多，不产生心律不齐。PGE1是一种中效降压药，不能令所有病人产生深度低血压。由于价格昂贵临床上难于推广使用。十二、可乐定(Clonidine)是一种常用的中枢性降压药物，它通过兴奋中枢2受体发挥作用。与其它降压药伍用能明显提高控制性降压的效果，降低耐药性的发生率，抑制降压期间的交感-肾上腺髓质反应和抗利尿激素分泌。术前应用可乐定1.5和20g/kg，能呈剂量相关性抑制降压中血儿茶酚胺升高，虽应用可乐定120g/kg对降压期间硝普钠的用量无明显影响，但应用5或20g/kg可乐定能分别降低降压期间硝普钠用量的47%和81%。但是，使用可乐定降压停止用药后仍有可能产生明显的血流动力学波动及低血压，降压的可控性较差，因此，可乐定在临床麻醉期间控制性降压的地位，其用量及使用方法尚须进一步探讨。十三、联合用药控制低血压 大剂量的硝普钠能产生氰化物中毒，大剂量三甲噻方可引致长时间低血压等，为了避免这些问题，提倡用10 ：1的三甲噻方和硝普钠混合药。已证实混合药是一种有效、快速、恢复快的降压方法，硝普钠总剂量可明显地减少。Miller等人9在20个要进行神经外科手术的病人身上比较了硝普钠与10 ：1三甲噻方- 硝普钠混合药的应用结果，控制通气, 动脉血中二氧化碳分压保持在25至30mmHg。用混合药的心输出量明显低于单独使用硝普钠。不过，要产生相同程度的血压降低，硝普钠所需总量在混合药中减少5倍。这种混合治疗法可能对长时间降压较有利。第7节 适应证和禁忌证 10, 11一、适应证许多情况和疾病需要控制性降压: 1. 复杂大手术、术中出血可能较多、止血困难的手术：例如神经外科手术、大型骨手术如全髋关节成形术或复杂的背部手术、动脉瘤切除手术、巨大肿瘤的手术、头颈手术等，2. 显微外科手术、要求术野清晰的手术：例如中耳手术、不同类型的整形外科手术，3. 宗教信仰而拒绝输血的病人、4. 大量输血有困难或有输血禁忌征的病人，5. 麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能引致严重不良后果者。二、禁忌证由于有更好的药物、更严密的监测和更先进的技术应用于控制性降压，其禁忌征已较前大放宽。但仍要考虑许多相对的禁忌症。如 : 1. 重要脏器实质性病变者，脑血管病、心功能不全、肾功能不全、肝功不全，2. 血管病变者；外周血管性跛行、器官灌注不良，3. 低血容量或严重贫血。三、特殊病人进行控制性降压问题对于有长期严重高血压的病人进控制性降压应慎重。如前所述，高血压病者降压前进行良好的抗高血压治疗，脑血管自身调节能力恢复至正常水平。只要措施得当，控制性降压可安全用于这些高血压病者；但术前未经药物控制血压者则难保安全。心肌坏死或有心梗史的病人应否进行控制性低血压，是有争议的。熟练掌握冠心病的相关知识，加强对病人心血管功能的监测，许多冠状动脉病人是可以进行控制性降压的。值得注意的问题, 在大脑血管瘤手术中，钳夹或结扎血管瘤时施行控制性低血压在理论上是可降低血管瘤破裂的倾向。因为控制压力时管壁压力依赖血管瘤囊厚度，开颅前无论增加MAP或降低ICP将增加动脉瘤的跨壁压力（MAPICP）可能增加囊壁张力及跨壁压力而破裂危险。另外，用药物进行控制性降压还可能引起脑血管痉挛、瘤周围组织缺血等不良情况，因此控制降压不可于开颅前实施，开颅后暴露病体后小心地进行控制性降压, 将明显减少瘤体破裂的机会。第8节 控制性低血压的临床管理临床上进行控制性降压时，麻醉者术前应全而了解病人的体格状态、手术各类和手术时间，严格掌握适应症，确定降压药的种类。进行控制性降压前，应做到麻醉平顺血压稳定，静脉输液通路通畅，足够的血容量, 充分供氧，避免缺氧和二氧化碳蓄积。无论全麻醉或椎管内麻醉，均可产生不同程度的降压作用。与静脉降压药物联合使用，不但能减少降压药的使用剂量，还可使降压作用更为平稳。另外，麻醉者除要具备熟练的麻醉技术和正确处理病情的能力外，还应与术者充分配合，适时、适度进行控制性降压处理11,12。一、监测 1连续动脉血压监测通常在挠动脉内置入导管即时准确、连续地测定动脉压力变化。压力换能器必须调零，放于头位水平。2心电图监测可提示心肌灌注与缺血的情况，显示过度低血压过程中是否出现异位心律和ST段改变等。3低血压时呼气末二氧化碳（ETCO2）和动脉二氧化碳分压（之间的相关性在是不可靠的，因低血压时生理性死腔、心输出量和机体代谢的改变使呼气末CO2监测的失去了正常意义。但呼气末二氧化碳的图形仍具监测意义，可以帮助判断是否出现心输出量突然急剧下降或呼吸管道连接中断等情况（ETCO2突然下降或消失）。呼吸末二氧化碳图监测还有助于避免发生过度通气，控制性降压期间，低二氧化碳血症使脑血流进一步减少，可导致脑缺血。4脉搏氧监测（SPO2）5体温监测，因扩张皮肤血管，体热丧失更快，必须常规使用。6中心静脉压监测, 考虑出血多控制降压时间较长，必须放置中心静脉压，以监测心脏前负荷血容量。7长时间的手术者，血清电解质、血气分析、血球压积水平应常规测定。8尿量, 是简单而重要的监测指标，降压期间不可长时间内无尿，至少应保持1ml/kg/h。 9有条件时可进行其他监测包括听觉诱发电位（AEP）、脑电图（EEG）和胃肠道PH（ PHi）或二氧化碳分压（PCO2）组织PH值。这些监测有助于了解低血压期间机体功能状态的变化。二、降压程度降低血压的主要目的是:减少失血与输血量，改善术野的环境，但不能以此作为降压程度的标准。血压下降的数值应以维持心、脑、肾等重要脏器的充分灌注为限度; 还需根据病人的不同情况酌情分别对待，结合手术的具体要求，并参考心电图、心率、动脉血氧饱和度和中心静脉压等指标以及病人对低血压的耐受情况，随时调整降压速度和程度。正常体温病人，MAP安全低限为50至55mmHg， 在此范围脑血流( CBF) 自身调节能力仍保持正常，一旦MAP下降低于此限度，CBF将平行地下降。慢性高血压病人保持脑血管自身调节所需的脑灌注压水平更高。所以，在临床应用中，短时间内降压后MAP保持为5665mmHg可能是安全的。而老年病人、高血压病人、血管硬化病人血压降低不应超过原水平的40%（通常约3033%左右）。在满足手术要求的前提下尽可能维持较高的血压水平。在麻醉的状况下，机体通常对降压药的反应比较敏感，应注意防止降压速度过快，以使机体有一个调节适应过程。三、降压措施与药物选择可根据降压要求，时间长短，病者对低血压耐受程度而选择。1全身麻醉或管内麻醉均有一定降压作用，不宜勿视; 加深全麻降压方法适用于短时间降压者有好处; 短效作用 b1肾上腺素能受体拮抗剂艾司洛尔更适用于短期降压者。2需要较长时间降压者。宜采用联合用药方法，使血压过程平稳，减少单一用药量，避免中毒及副作用，减少吸入麻药对ICP影响，减少脑缺血发生率。硝普钠是有效的降压药物，但不易控制稳定的血压水平，且有氰化物中毒之危险。停药后常有血压反跳现象，常需要逐渐减量与停药过程。近年来对它的应用逐渐减少。3有前途的可选择联合降压药物；如（1）1受体阻滞剂美托洛尔可控制室上性心动过速及降低心肌耗氧量；（2）压宁定，中枢性与自限性降压作用，使降压维持稳定，副作用少，受到越来越多的重视；（3）伴有冠心病者，硝酸甘油或钙通道拮抗剂尼卡地平是首选之一，此外药物的选择还应根据个人经验与熟悉程度而定。四、呼吸管理控制性降压期间，肺内分流量和无效腔量均可能增加，因此,供氧必须充分，潮气量和分钟通气量以保持正常的PaCO2而定；控制性降压时，PaCO2过高或过低均可造成大脑缺血缺氧。PaCO2过高，脑血管扩张，ICP增高，脑灌注压降低等; PaCO2过低，脑血管收缩，脑血流量减少。另外，降压后，毛细血管动-静脉直捷通道分流，微循环内的血流量降低，容易引起组织缺氧，用硝普钠降压时代谢产生的氰化物还可能使组织对氧的摄取能力下降，因此，为了保证病人的安全，应提高吸入氧浓度，提高动脉血氧分压，保证组织充分氧供。所以，保持正常的通气量是非常重要的。五、补充血容量通过减少血容量以控制性降压是极其危险的，因为它可能会减少器官血液灌流量，产生不可逆的器官功能损害。因此, 控制性降压过程中, 需要在手术过程中保证足够的有效循环血量，以维持器官功能的正常。要尽量精确估计失血量，及时补充血容量。当出现血压急骤下降时，应及时寻找原因，充分考虑有效循环血量不足的可能性。处理也应以调整降压药用量、调整体位、加快输血输液等措施，除非必需不应轻易使用升压药，以免创面大量渗血而使情况进一步恶化。六、停止降压后处理引起出血的手术步骤结束即应停止降