血浆容量扩充药newppt课件

血浆容量扩充药,广东医学院附属医院麻醉科 张良清,概 述,概念 血浆代用品，高分子化合物胶体溶液或乳剂 适当浓度近似或高于生理值胶体渗透压 输入血管后可在一定时间内维持或血容量 血浆容量扩充药 (plasma expanders) 常用扩容药 Crystalloid：时间短暂、易edema Blood ：价格昂贵、不良反应较多 Colloid ：改善微循环，不能完全替代血液,补充血容 改善微循环 血液稀释,共有的不良反应,类变态反应 机体抵抗力 非特异性免疫 细胞免疫、体液免疫 凝血障碍 凝血因子稀释 分子大小、剂量高低有关 热源反应 制剂质量有关 肝功能障碍 转氨酶一过性升高,理想血浆容量扩充药条件？,理想的血浆代用品的条件,无毒性、无抗原性、无热源性 输注后能在血管内适度存留 较易排除体外或在机体代谢 有效剂量范围内 对血液有形成分和凝血系统无明显干扰 对主要脏器无明显损害 对机体内环境平衡无明显的不良影响 性质稳定，在不同的温度下可长期保存,右旋糖苷（dextran）,【体内过程】 肾阈值为55，000，低右更易经肾脏滤过 体内有效半衰期：低右6h，中右12h 5070%经肾原型排出，其余经肝代谢 【药理作用】 1g血容量18ml，凝血与分子量、剂量有关 低右血小板+红细胞聚集、粘稠度、凝血 酶微循环 (microcirculation),临床应用与不良反应,【临床应用】 临床常用制剂：中右 70，000+低右 40，000 中右主要用于 hypovolemic shock，1gkg-1，1.5gkg-1 低右还用于预防ARF、脂肪栓塞，血容增加明显，持续时间短1015mlkg-1/24h 【不良反应】 类变态反应：停药后即可消失 肾衰竭：RBF易发生，肾功能受损慎用 凝血障碍：血小板+出血性疾病禁用,羟乙基淀粉 (hetastarch,HES),【体内代谢 】 肾阈值分子量5000以上，注射后大部分经肾排除 少量从粪便排除，极少量参与代谢 三时相：18%快速(2h) 17%中速(8.5h) 30%慢速(67h) 【作用机制】 平均分子量与扩容效果正相关 取代级（MS）与循环停留时间正相关 国产706带血浆扩容有限、抑制凝血，1000ml/24h 6%HES，中分子低取代级，扩容100%，4h，显著 CI、氧供，SVR，渗透压显著清蛋白，33ml/kg 万汶（voluven）：新一代HES，长期应用无蓄积， 肾功能无影响，凝血功能影响最小，可用于婴幼儿,临床应用 防治各种原因的低血容量休克 血栓性疾病、体外循环预充 红细胞保存液及预防ARF 不良反应 过敏样反应：可能是体内代谢产物直接激活补体或激肽等诱发 凝血功能影响,明胶制剂（gelatins),变性液体明胶 改良明胶或琥珀酰化明胶，其代表如gelofusine 维持有效血容量时间为34小时 临床应用较多，接近生理，没有明显剂量限制 尿素桥联明胶多肽 其代表是血代（haemaccel）和国产菲克血浓 70%的大分子长时间停留在循环 80%于48小时内经肾脏滤过 临床应用 主要用于防治低血容量休克、体外预充、血浆置换 不良反应 主要为变态反应，可能与组胺释放有关,全氟碳化合物（PFC）,特点 具有载氧能力，主要物理结合，须高浓度氧 抗休克作用优于羟乙基淀粉 化学性质稳定、无毒，大部分由肺排除 无须配型及交叉试验，不影响氧离 热稳定性差，需低温保存 临床应用 失血性休克、CO中毒、器官或断肢保存 禁用于肺功不全、肝肾功能障碍等 不良反应 组织纤维化、粒细胞自限性急性反应、一过性BP 输注速率0.2mlkg-1min-1,血浆容量扩充药的评价,生化特性 血液稀释 血液扩容 胶体液对比 围术期液体选择,机理,绝对或相对的容量不足,组织灌注不良,组织缺血缺氧,氧供、氧耗下降 氧需求却增加,血液动力学紊乱,血液流变学紊乱,酸中毒、器官衰竭,补液制品的生化特性,晶体 明胶 白蛋白 羟乙基淀粉,0 30 000 Da 68 000 Da 70-250 000 Da,体内分子量,浓度 0%,浓度 3.5%,浓度 5 %,浓度 6/10%,晶体液与胶体液-用于血液稀释,Hankeln ,Crit Care Med, 1989,组织氧合,*,*,Funk, Baldinger, Anesthesiology, 1995,晶体液超负荷,如净液体潴留67ml/kg/d可引起肺水肿 Arieff AI, Chest, 1999 如液体负荷6L/24 小时，肺部并发症 Christopherson I, Anesthesiology, 1993 急性超负荷的盐水排出体外(22ml/kg需2天) 组织水肿风险,Holte K et al, BJA, 2002,胶体溶液-容量补充,扩容效果好，增加血容量 快速恢复血流动力学 输入量少，组织水肿少 增加心输出量和DO2 过敏 、价格比较昂贵,贺斯与明胶在术中的扩容效力,剖宫产手术腰麻前扩容（n=90）,Vercauteren et al, Brit J Anesth 1996,万汶（6% HES 130/0.4）的扩容效果 (Waitzinger et al., 1998),贺斯与毛细血管渗漏综合征,CLS (Capillary Leak Syndrome) 毛细血管内皮细胞损伤血管通透性间质水肿如肺泡水肿，气体交换受限组织缺氧毛细血管内皮细胞损伤恶性循环器官功能障碍 主要表现： 全身水肿、血液浓缩、低蛋白血症 常见于： 严重创伤、败血症、ARDS、烧伤、体循环手术、再灌注损伤等,高危手术患者常见!,血管活性和炎性介质释放 局部血管扩张，毛细血管通透性增加 水肿，影响伤口愈合,组织损伤导致毛细管渗漏,组织细胞,组织间隙,毛细血管,细胞内液,组织间液,血浆,毛细血管渗漏,5%,15%,40%,白蛋白漏出，胶体渗透压降低，加重组织水肿,毛细血管渗漏现象的危害,创伤、烧伤或感染造成的局部炎性改变 不能有效控制，将从局部扩展到系统 严重时，即发生多器官衰竭导致死亡 动物实验表明贺斯（HES 250/130KD）可以减少CLS Webb AR. Crit Care Med. 1991 Mar; 19(3): 409-416.,晶体液不适宜于扩充血浆容量,扩容效力低下(30%)+维持时间太短须大量输入 大量输入易导致组织水肿 不能真正改善全身微循环的灌注，尤其是重要脏器 危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭机会,低血容量引起的组织间隙脱水：治疗根本在 于使用扩容效力强液体尽快恢复正常血容量 晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量 引起的组织间隙脱水,静脉输液后血浆容量扩张的静态效应,PVE=输入容量(PVVD)(VD：液体的分布容积) 体重70kg体液容积（60）42000ml，PV3000ml 不含电解质的溶液 (如5GS) VD =体液容积静脉输入500ml 5GS其扩容效应：500300042000=36(m1) 电解质溶液 (如乳酸林格液或生理盐水)，VD =细胞外液500ml扩容效应：500300014000=107(m1) 胶体溶液（白蛋白、右旋糖、羟乙基淀粉）+毛细血管通透性正常优先扩张血浆容量+保持水分1415ml/g500毫升5的白蛋白(25克) 扩张血浆容量 375ml,围术期液体选择,晶体液静脉输注后立刻扩容峰效应紧急情况下占优，需要很大容量维持足够血容量，且容易组织水肿 胶体静脉输注后5min发挥扩容峰效应，持续时间可达数h水分保留于血管内、稳定循环功能占优，但可降低肾小球滤过率、干扰凝血功能、万一过量长时间静水压性肺水肿 临床上根据病情需要来合理选择晶体液和胶体液的使用比例和使用秩序，可能才是最好的办法,强心甙类,【药理作用】 心脏作用 “一正”“二负” 衰竭心肌的耗氧量 神经内、分泌系统系统作用 拟迷走、致敏压力感受器、交感神经 非极性强心甙易交感、极性强心甙易拟迷走 利尿作用 血管作用 直接收缩血管SVR，中毒剂量冠脉收缩 心衰病人交感神经活性相反变化,临床应用,慢性心功能不全和心律失常（？） 地高辛心衰，但猝死麻醉期间不首选 术前高心排的病人（甲亢、VitB1缺乏）无益 应用其他药物控制无效的心律失常可试用 急性左心衰和急性肺水肿西地兰 治疗的重要组合部分 大量输液后的预防治疗 术前预防性给药指征 心衰史病人，即使处于代偿状态 房颤（尤其室率未控制者）、房扑 心脏显著增大 禁忌征 房室传导阻滞、肥厚型阻塞性心脏病、WPW syndrome,西地兰 0.40.6mg 24h后 0.20.4 极量1.01.2mg,注意事项,低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧、酸碱失调 发热、心肌病理状态、高龄、合并用药中毒反应 表现 心脏反应 最严重、最危险的不良反应，50%为心律失常 窦房结、房室传导、异位节律点自律性 胃肠道反应 CNS反应及视觉障碍 治疗 首先停药及诱发药物（如排钾利尿剂） 消除诱发中毒因素（缺氧、电解质紊乱） 快速型心律失常及时补钾，苯妥英钠35mg/kg 其他进行对症治疗,影响严重的心律失常,房室传导阻滞 心室率较慢房室顺序失调度型、度 阵发性室上速 心房颤动 节律不整、心房收缩功能丧失、心室率6080 室性心动过速 心室率房室顺序异常心室收缩顺序异常 心室扑动和心室颤动 心室收缩功能收缩顺序心室率节律,常用药物,利多卡因 室性心律失常（心肌缺血、心梗） 12mg/kg，14mg/min，8001500mg/24h 慎用于病窦、及度房室传导阻滞患者 胺碘酮 难治的房性和室性心律失常， 对预激综合征QRS增宽型室上速、快速房颤有特效 3mg/kg，600mg/24h 肺纤维化、甲状腺功能减退 普鲁帕酮 心律平 12mg/kg 维拉帕米 阵发性室上速、房颤、房扑 2.55.0mg/20ml，不可与受体阻滞药合用 房颤合并预激综合征禁用,艾司洛尔 室