2010年度嵊州市新型农村合作医疗制度.doc

2010年度嵊州市新型农村合作医疗制度实 施 办 法第一条 根据卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药局关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见（卫农卫发200968号）和中共浙江省委、浙江省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见（浙委200968号）等文件精神，结合本市实际，在嵊州市人民政府关于印发2009年度嵊州市新型农村合作医疗制度实施办法的通知（嵊政200895号）基础上修订本办法。第二条 本办法所称的新型农村合作医疗制度，是指政府组织、引导、支持，农民自愿参加，政府、集体和个人多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。第三条 新型农村合作医疗制度坚持以收定支、适度保障、稳步推进的原则。 第四条 新型农村合作医疗制度参加对象为：户籍在本市的所有农业人口。企业务工农民可选择参加新型农村合作医疗或城镇职工基本医疗保险，参加被征地农民养老保障范围的对象可选择参加新型农村合作医疗或城镇居民医疗保障。重复参保的，由其自主选择享受其中一种医疗保障待遇，个人缴费部分不予退还。第五条 新型农村合作医疗参加者享有下列权利：（一）享受规定范围内的医疗费用报销；（二）享受新型农村合作医疗定点医疗机构提供的安全、有效、便捷、经济的医疗服务；（三）对新型农村合作医疗工作享有知情权、建议权、选择权和监督权。第六条 新型农村合作医疗参加者应当履行下列义务：（一）按规定及时、足额缴纳新型农村合作医疗个人统筹资金；（二）服从新型农村合作医疗管理机构的管理，遵守有关规章制度；（三）履行其他相关义务。第七条 市新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“市合管会”）的主要职责是：（一）编制全市新型农村合作医疗工作的发展规划和总体方案，制订新型农村合作医疗制度管理办法；（二）负责全市新型农村合作医疗工作的组织实施和监督检查；（三）确定新型农村合作医疗年度筹资标准、报销标准及收缴管理办法；（四）讨论决定新型农村合作医疗有关重大事项。第八条 市新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称“市合医办”）设在市卫生局，配置办公用房和设施，配备专门工作人员并落实编制，人员和工作经费列入市财政预算。其主要职责是：（一）贯彻执行市合管会决定；（二）制订新型农村合作医疗实施细则等相关办法；（三）负责对各乡镇（街道）新型农村合作医疗工作进行业务指导；（四）负责与新型农村合作医疗工作有关的审批、审核、转院、报销等具体工作；（五）负责做好新型农村合作医疗基金管理，定期向社会公布新型农村合作医疗资金的具体收支、使用情况；（六）负责确定新型农村合作医疗定点医疗机构，对定点医疗机构服务、收费等情况进行监督检查；（七）负责做好新型农村合作医疗档案管理。第九条 各乡镇（街道）新型农村合作医疗领导小组和办公室的主要职责是：（一）做好本乡镇（街道）新型农村合作医疗制度的宣传和组织实施工作，确保本乡镇（街道）参加新型农村合作医疗人员（以下简称“参合人员”）比例达到规定要求；（二）负责本乡镇（街道）参合人员的经费收缴及登记工作，做好参合人员档案管理；（三）协助市合医办做好参合人员身份确认以及在办理审批、审核过程中有关问题的调查处理工作；（四）负责做好本乡镇（街道）以及所辖行政村参合人员医疗费用报销公示工作。第十条 新型农村合作医疗筹资标准：（一）2010年度按每人210元的标准筹集，其中政府对参合人员给予每人140元的补助，参合人员个人缴纳70元；（二）重点优抚对象、农村“五保户”、低保对象个人自缴资金由市财政补助，其中低保对象中的特困残疾人个人自缴资金由市残疾人保障基金补助；（三）持计生优惠证的参加家庭，其独生子女在年满18周岁以前（含18周岁）的个人自缴资金减半收取，减半部分的资金由市人口和计划生育公益金补助；（四）参加无偿献血的农民，其本人个人自缴资金免缴；（五）有条件的村级集体经济组织对个人自缴资金可给予适当补助，但不提倡全额补助；（六）为拓宽筹资渠道，鼓励社会团体和个人捐助市新型农村合作医疗基金。第十一条 新型农村合作医疗坚持以户为单位参加，以村为单位筹集资金，各乡镇（街道）的参加率应达到应参加人口数的90%以上。第十二条 新型农村合作医疗统筹资金的收支，采取“一次缴费，全年使用”的方法。规定12月1日为个人统筹资金的缴费入库截止日。参合人员在规定时间内缴费后，即可在次年的1月1日至12月31日按本办法规定享受新型农村合作医疗保障待遇。在缴费入库截止日前未缴费的，于次年1月1日起可按个人缴费标准向乡镇（街道）合医办缴费办理参合手续，办理参合手续后，满2个月生效至当年12月31日享受新型农村合作医疗保障待遇。 乡镇（街道）合医办负责收取所辖村新型农村合作医疗参加对象缴纳的资金，并以乡镇（街道）为单位一次性上缴市新型农村合作医疗基金专户。 市财政补助资金于2010年5月30日前划入市新型农村合作医疗基金专户。第十三条 市新型农村合作医疗基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。实行年度预决算制度和审计制度，遇特殊情况需调整基金预算时，市合医办要及时编制预算调整方案，并按基金预算编制审批程序报批。卫生部门和财政部门负责管理市新型农村合作医疗基金，并确保基金安全。第十四条 新型农村合作医疗实行以“市内定点医疗、市外特约医疗”为主的医疗管理办法。建立定点医疗机构准入和退出制度，建立相关的服务合同、药品使用规范、医疗费报销行为规范、审核制度、双向转诊制度、奖惩制度等，切实履行为参合人员服务的责任。市合医办要加强对定点医疗机构的监管，实行“报销款由定点医疗机构垫付，管理部门审核后拨付”的基金结算支付方式。 第十五条 市新型农村合作医疗基金限于参合人员在结算年度内发生的住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用报销，市内乡镇（街道）定点医疗机构门诊医疗费用报销，市级医疗机构门诊中药饮片费用报销，精神病人在嵊州市第五人民医院精神科门诊医疗费用报销，肺结核病人接受规则治疗并完成疗程后的定额补偿，计划内孕产妇住院分娩的定额补偿以及10岁以下苯丙酮尿症患儿的定额补偿。第十六条 用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、门诊特殊病种诊断标准和治疗范围等参照嵊州市城镇职工基本医疗保险制度的相应规定执行。市新型农村合作医疗基金不予报销的费用：（一）服务项目类：1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等； 2.出诊费、特需医疗服务费（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、检查治疗加急费等）。（二）非疾病治疗项目类：1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、斜视矫正术、矫治口吃、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）； 2.各种减肥、增胖、增高项目；3.各种健康体检； 4.各种预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗预防接种、疾病普查、跟踪随访等）； 5.各种医疗鉴定、医疗咨询（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测等）。 （三）诊疗设备及医用材料类：1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗项目； 2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等）；4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 （四）治疗项目类：1.各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）； 2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植； 3.近视眼矫形术；4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 （五）其他：1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗）； 2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目； 3.出国出境期间所发生的一切医疗费； 4.因违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、工伤、交通事故、医疗事故及有其它赔付责任发生的医疗费； 5.流产、堕胎及采取其他计划生育措施所发生的费用； 6.住院期间加收的其他各类商业保险费； 7.挂名住院或冒名住院所发生的住院医疗费用； 8.嵊州市城镇职工基本医疗保险制度规定的医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以外的其他费用。 第十七条 市新型农村合作医疗基金的报销标准为：（一）住院和特殊病种门诊医疗费用(指符合规定报销范围的医疗费用)报销标准：1.起付标准按医疗机构的不同分别为：市内乡镇（街道）定点医疗机构为300元，市内市级定点医疗机构为500元，市外医疗机构为800元。对低保、五保、特困残疾、重点优抚对象不设起付标准。起付标准以下不予报销。起付标准以上采取“分段计算，累加支付”的方法，具体报销标准为：（1）起付标准以上至10000元：市内市级定点医疗机构及市外医疗机构报销50%；市内乡镇（街道）定点医疗机构报销55%；（2）10000元以上至30000元部分：市内市级定点医疗机构及市外医疗机构报销55%；市内乡镇（街道）定点医疗机构报销60%；（3）30000元以上部分：市内市级定点医疗机构及市外医疗机构报销50%；市内乡镇（街道）定点医疗机构报销55%。2.每人每年累计最高报销标准为6万元，连续参加新型农村合作医疗2年以上（含2年）的农民，最高报销标准每增加1年提高1000元，即2009年起连续参保，最高报销标准为6.1万元，2008年起连续参保，最高报销标准为6.2万元，2007年起连续参保，最高报销标准为6.3万元，2006年起连续参保，最高报销标准为6.4万元，2005年起连续参保，最高报销标准为6.5万元;18周岁以下的未成年人最高报销标准提高到6.5万元。3.参合人员在市外定点医疗机构、市外非定点医疗机构住院的，分别按以下标准报销：（1）长期居住外地人员分别按符合规定报销范围的医疗费用的80%、70%比例折算报销基数。（2）其他人员按规定办理转院手续的，或临时外出期间患急病提供急诊依据的，分别按符合规定报销范围的医疗费用的70%、60%比例折算报销基数；未按规定办理转院手续的，其符合规定报销范围的医疗费用折算比例下降10%。4.恶性肿瘤门诊化（放）疗、规定项目组织器官移植后门诊抗排异治疗、尿毒症门诊透析、慢性再生障碍性贫血门诊治疗、系统性红斑狼疮门诊治疗等特殊病种经二级以上医院确诊，精神分裂症门诊治疗经嵊州市第五人民医院确诊，经市合医办审批同意，在指定医院治疗产生的医疗费用，可与住院费用累加计算，其门诊医疗费用报销标准与住院相同。5.精神病人在嵊州市第五人民医院精神科门诊发生的规定报销范围内的医疗费用按25%比例报销;肺结核病人在嵊州市人民医院结核病门诊接受规则治疗并完成疗程，给予每人300元定额补助;计划内重症高危孕产妇住院分娩发生的费用纳入住院报销范围，其他计划内孕产妇住院分娩给予每人300元定额补助; 对苯丙酮尿症的10岁以内患儿给予每人2000元的定额补助。（二）门诊医疗费用(指符合规定报销范围的医疗费用)报销标准：1.参合人员在市内定点乡镇（街道）医疗机构（社区卫生服务中心、站）发生的普通门诊医疗费用按25%的比例予以报销；2.在市内市级定点医疗机构门诊，中药饮片按20%的比例予以报销；在市内定点乡镇（街道）医疗机构（社区卫生服务中心、站）门诊，中药饮片按35%的比例予以报销；3.每人每年累计门诊最高报销标准为260元，当年未发生门诊医疗费用报销的，下一年度门诊最高报销标准增加20元。第十八条 参合人员必须持本人合作医疗个人信息卡、身份证在市内定点医疗机构就医。因病情需要转市外医疗机构住院医疗的，须由市级医院开具转院建议书。参合人员长期居住外地患病在外地医疗机构住院治疗的，其住院医疗费用报销时需提供外地居住证或流动人口婚育证明等市外居住证明。参合人员临时外出期间患急病在外地医疗机构住院治疗的，其住院医疗费用报销时需提供就诊医疗机构急诊病历或急诊证明等急诊依据。第十九条 市合医办在办理合作医疗基金报销过程中，应坚持公开、公平、公正的原则，严禁任何单位和个人借支、挪用和享受不合理报销。基金的收支、运行情况接受市新型农村合作医疗管理委员会和人大、审计、财政等部门的监督检查。第二十条 卫生部门应督促医疗机构加强对医务人员的宣传教育，严格执