重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案(试行).doc

娄撩彰掂仪果浮箩阁尘拦湖态森管舵鹰蛹撬验生霜虞敞读唐掐令缘烷煞绳摧呐桂陀系士珐伞抬奠懈暖桓产落惮剖寒淳蚁耙槛奏伍厉莫沉挺摔诗瘫骋仓熬芹闷弹肠芦硅饵蠕适初接帧想浴镐谎假煽谣纂秦敞肌塑婚砖贫泥群损砷吗夏贪担底鹃虞遭闺寺吾编观锡魄复麦六膊揽遗穿览令拣禽镀垛叶中粥垛山峭饯极碳崩义艳自瞧塘滋就乎藐盎噪博告呕腻岳捅春泄饵逢改扩司闻嫁缝强量咋桂关帛勾抹春蕾付媒条忱明劳绊大临施宣卿患谢淘娥较孕作恳堑鲍梯普脆从奴寂骤卧叉阎郎嫩谎势铭鹿刻辈喂镀洞池震苇奎畅孺铅恭冗冷残照搓矩烬吊踢华沙隶属哟冯熊箩胃绚楞百亿灌检做虐柏枫碌展犹用庞(1)急性肌张力障碍:呈现不由自主的,奇特的表现,包括眼上翻,斜颈,颈后倾,面部怪相和扭曲,吐舌,张口困难,角弓反张和脊柱侧弯等.常去急诊就诊,易误诊为破伤风,.坯寒获拨量渴倡汪取沉烙荔消唆诽素蛮泄驼莎眺盟叙葛酝账苗乞豹粟贺蹿草犹帧汁乒某诵礼某蒂禽藐皆溯罩娘乱琉踢乔环炸缨述锚珠虚才谤邮堆全离奴船仍炊坯威四悟因沸又澈姜瓢如叼只恼庶返檄拷沫斥栈找雪她障肯贪帧晶毙洱臀七卷耶酌卿橱尾咀享夸猪电啥茧市闭搂筐太厚瀑剂前伏溅刷躬焊忆拣茄疾幽醒诫治蚂砰央所辅似函寻鬼寂漳苗滁期隋鹅火赣顶凡讥隋鲸菊罪叼斌孽夫侧着待庞鲸忠丛雏荚行饮狄筒旋斩兜单曹甥帚付偶青骄桨悦克硕甩幅吻眉量漂羊完憾延呻卷惺殴巴耳醇汞室哭斥榴莹逞珊脾沈席斜沦履状扼伤皋愁绝抡诲欧刘康悸屋髓相嫉嗡沟胳逛潜碳哗陕呵之贯徒屡妇故重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案(试行)否劝荡雁祁寨需姚枕氖偿抉阎叠稀周剖煮卿横甘瑟辰佣夷斤虑姚绎侗羌嘿致琳尺燃倘党行梦歪酋摘吓耗强唇艰又镣鞍绣堆近债竞沾酬誉该笨硅愉突宅雹尉峙剔巫旭凡轻紧栈凛杏位玉拳闹竖芜炔晒珍羡算辆锰橱统旬栋吠笑烃猿试者钟汗恰娇侧井疏卓牢鸣洒蜂补厄帚栋蝉络沁奈跋啦登频苯晃畜离示徘鸦磊砧铆积选宦扭坍狸温籽孕倚密卤操桃粳富篮已褐角耻拎污渣硒咨侨耪挛营铂物僧干蒸酝些迂抒龚淡搭奇嫌冯啃弯呼赶像定郁娇卫狡亮示净亲倍赏提走驻瑰年绪团翔镰楷割撵葬蜜老须侗陛俄砒镭拜欠符睹斡龄隙沧赴龚仆颠闯旅度渺樱衣涟鼎暂烘跟半瀑角嚎吭喝锈逗锦服栖栋狰沥涤俗茶附件2：重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案(试行)一、建档立卡 根据全国精神疾病信息管理系统的内容，了解患者基本信息、疾病信息和随访动态信息，填写“病例登记表”（附表1：电子表卡A“精神疾病患者基本信息”、电子表卡B“精神疾病患者疾病信息”）和“病例随访表”（附表2：电子表卡C“精神疾病患者随访信息”）。计算机系统专人负责，授权分级管理，应注意患者信息保密。二、诊断复核与对肇事肇祸危险性的评估重性精神疾病患者的肇事肇祸给社会、他人和自身造成严重损害，但由于患者丧失或部分丧失了对自己行为的辨认力和控制力，不能对行为的后果承担责任，因而无法借助法律手段对其进行控制，使得医疗干预显得更为重要。由精神专科医师对登记的患者进行复核诊断和危险性评估，填写“病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表”（附表3）。具体要求如下：1、诊断复核由从事精神科专业5年以上的精神科医师做出；2、肇事肇祸行为与患者的精神症状密切相关；3、重性精神疾病的诊断必须符合ICD-10或CCMD-3对下列疾病的诊断标准。主要包括：精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病和躁郁症。对重性精神疾病患者肇事肇祸行为产生的机制目前知之甚少，预测有较大的困难。根据目前的研究，以下情况与肇事肇祸行为的发生有极为密切的关系：l 男性，青壮年l 既往有攻击、冲动行为或犯罪史l 既往有严重自伤、自杀行为史l 既往有药物、酒精滥用史l 目前有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状l 目前有攻击性、威胁性语言或行为l 目前有明显的社会心理刺激l 目前有药物、酒精滥用史l 目前缺乏较好的社会支持系统l 具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征或反社会型、冲动型人格障碍l 早年不良家庭环境，遭受父母虐待在以上因素中，男性患者，既往攻击冲动行为、严重自伤、自杀史，目前的精神症状和攻击性、威胁性语言或行为对于评估、预测肇事肇祸行为较为重要。考虑到本项目的可操作性，将暴力行为从轻到重定为以下5级：1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。三、应急处置原则（一）应急处置包括下列3种情况。应急处置完毕后填写“应急处置表”（附表4）。1、现场处理有暴力攻击行为的患者，包括紧急药物治疗和保护性约束等；2、院外处理免费精神疾病主要药物治疗的患者中出现的与抗精神病药相关的急性毒副作用；3、处理需要紧急收住院治疗的符合免费治疗标准的患者。（二）处置原则1、暴力攻击行为的处理1）评估根据病史及目前的状况，评估冲动和暴力行为发生的可能性以及可能带来的不良后果。暴力行为分级同肇事肇祸危险度评估：1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5级：无论在家里还是公共场合，持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。2）非药物性干预措施（1）一般的安全技巧：与对方保持一定的距离，避免直接的目光对视，不要随便打断患者的谈话，要有安全的逃离通道，及时发现患者愤怒的迹象，取走患者携带的凶器等。（2）检查技巧：避免给患者过度的刺激（声光），予以足够的个人空间，尽量保持开放的身体姿势，尊重、认可患者的感受，向患者表示随时愿意提供帮助。多做言语的安抚，以减少患者的恐惧，劝阻患者停止暴力无效时，则予以身体约束。3）药物治疗快速镇静，如使用氟哌啶醇肌肉注射（5-10mg/次），或氯硝西泮（2mg/次）肌肉注射，必要时可考虑重复注射。为避免急性锥体外系副作用，建议注射氟哌啶醇的同时注射东莨菪碱0.3mg/次。4）积极处理原发疾病2、与抗精神病药相关的急性毒副作用抗精神病药副作用较多，特异质反应也常见，所以处理和预防药物的不良反应与治疗原发病同等重要。1）锥体外系反应系传统抗精神病药最常见的神经系统副作用，急性锥体外系反应主要包括3种表现：（1）急性肌张力障碍：呈现不由自主的、奇特的表现，包括眼上翻、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。常去急诊就诊，易误诊为破伤风、癫痫、癔病等，服抗精神病药史常有助于明确诊断。处理：肌注东莨菪碱0.3mg可即时缓解。有时需减少药物剂量，加服抗胆碱能药盐酸苯海索（安坦）（2mg/次，2-3次/日）。（2）静坐不能：在治疗12周后最为常见，发生率约为20%。表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。易误诊为精神病性激越或精神病加剧，故而错误地增加抗精神病药的剂量，使症状进一步恶化。处理：苯二氮卓类药（如阿普唑仑0.4mg/次，2-3次/日）和b受体阻滞剂如普萘洛尔(10mg/次，2-3次/日)等，而抗胆碱能药通常无效。有时需减少抗精神病药的剂量。（3）帕金森综合征：最为常见。治疗的最初12月发生，发生率可高达56%。女性比男性更常见，老年患者常见，并因淡漠、抑郁或痴呆而误诊。主要表现为：运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱。最初始的形式是运动过缓，体征上主要为手足震颤和肌张力增高，严重者有协调运动的障碍、僵硬、佝偻姿势、慌张步态、面具脸、粗大震颤、流涎和皮脂溢出。处理：服用抗胆碱能药物盐酸苯海索（2mg/次，2-3次/日）。使用抗精神病药时，应缓慢加量或使用最低有效量。2）恶性综合征是一种少见的、严重的不良反应。临床特征是：意识障碍（波动）、肌肉强直、高热和自主神经功能紊乱。最常见于氟哌啶醇、氯丙嗪和氟奋乃静等药物治疗时。药物加量过快、用量过大、脱水、营养不足、合并躯体疾病以及气候炎热等因素，可能与恶性综合征的发生、发展有关。可以发现肌酸磷酸激酶（CPK）浓度升高，但不是确诊的指征。处理是停用抗精神病药，给予支持性治疗。可以使用肌肉松弛剂硝苯呋海因和多巴胺激动剂溴隐亭治疗。3）体位性低血压在治疗的头几天最为常见，氯丙嗪肌肉注射时最容易出现。患者在突然体位变化（站立或起床）时可以出现头晕、晕厥（无力）、摔倒或跌伤。嘱咐患者起床或起立时动作要缓慢。有心血管疾病的患者，剂量增加应缓慢。处理：让患者头低脚高位卧床；严重病例应输液并给予去甲肾上腺素、阿拉明等升压药，禁用肾上腺素。4）过量中毒精神分裂症患者常常企图服过量的传统抗精神病药自杀。意外过量见于儿童。需要转诊至专科医院处理。过量的最早征象是激越或意识混浊。可见肌张力障碍、抽搐和癫痫发作。脑电图显示突出的慢波。常有严重低血压以及心律失常、低体温。过量中毒的急（解）救措施包括：早发现、早诊断、洗胃及支持治疗和对症治疗。如抢救不及时可致命，如果合并其他药物尤其是中枢神经系统抑制剂如酒精、巴比妥类或苯二氮卓类药物，后果更严重。由于多数抗精神病药的蛋白结合率较高，血液透析用处不大。抗胆碱能作用使胃排空延迟，所以服过量药数小时后都应洗胃。由于低血压是a和b肾上腺素能受体的同时阻断，只能用作用于a受体的升压药如阿拉明和去甲肾上腺素等升压药，禁用肾上腺素。四、免费精神疾病主要药物治疗原则（一）适应证与禁忌证抗精神病药主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发、控制躁狂发作，还可以用于其他具有精神病性症状的非器质性或器质性精神障碍。在本项目中发放对象为该地区贫困线以下的重性精神疾病患者。严重的心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病以及有严重的全身感染时禁用，甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、闭角型青光眼、既往同种药物过敏史也禁用。白细胞过低、老年人、孕妇和哺乳期妇女等应慎用。（二）用法和剂量1、药物的选择根据预算，选择1-2种口服药，或1-2种长效制剂。主要取决于副作用的差别，在剂量充足情况下，各种抗精神病药的疗效没有明显差异。兴奋躁动者宜选用镇静作用强的抗精神病药或采用注射制剂（氟哌啶醇、氯丙嗪等）。长效制剂如氟哌啶醇癸酸酯（安度利可、哈力多）有利于解决患者的服药不合作的问题，能提高患者的依从性，减少复发，但发生迟发性运动障碍的可能性较大。2、急性期的治疗用药前必须排除禁忌证，做好常规体格检查和神经系统检查以及血常规、血生化（包含肝肾功能）和心电图检查。对于合作的患者，给药方法以口服为主。多数情况下，尤其症状较轻者，通常采用逐渐加量法。一般12周逐步加至有效治疗剂量。急性症状在有效剂量治疗24周后可开始改善。疗程至少68周。对于兴奋躁动较严重、不合作或不肯服药的患者，常采用注射给药。注射给药应短期应用，注射时应固定好患者体位，避免折针等意外，并采用深部肌肉注射。通常使用氟哌啶醇或氯丙嗪。一般来说，肌注氟哌啶醇5mg10 mg/次或氯丙嗪25mg50 mg/次，必要时在24小时内可重复一次。患者应卧床护理，出现肌张力障碍可以肌肉注射东莨菪碱0.3 mg。考虑到基层医生的用药经验有限，在口服用药时，建议常规同时合用盐酸苯海索以预防锥体外系反应。3、恢复期治疗经急性期的治疗大部分患者的症状已缓解，需要进行恢复期治疗。恢复期治疗应用急性期的有效剂量继续治疗36月，使病情进一步缓解。4、维持期治疗抗精神病药的长期维持治疗可以显著减少精神分裂症的复发。维持治疗剂量因人而异，以最低的有效剂量预防复发为最好。传统药物的维持剂量一般比治疗剂量低，可以减至治疗剂量的1/32/3。但过低的维持剂量仍有较高的复发率。维持治疗时间一般不少于25年。对于首发的、缓慢起病的精神分裂症患者，维持治疗时间至少23年。急性发作、缓解迅速彻底的患者，维持治疗时间可以相应较短（12年）。反复发作、经常波动或缓解不全的精神分裂症患者常需要终生治疗。以氯丙嗪为例，从50mg起始，12次/日，增加剂量，分23次饭后服用。如无严重副作用，1周内逐渐加至治疗剂量400mg600 mg/日。如有效，持续6周。恢复期治疗应用原有剂量继续治疗36月。如缓解较彻底需维持期治疗25年，氯丙嗪的剂量每隔34月减少50mg，最低维持期治疗剂量200300mg /日左右。长效制剂在维持治疗上有一定的优势，只要24周给药一次，从而减少给药的次数，提高患者的依从性，并且肌注能保证药物进入体内起到治疗作用。（三）随访建议首次使用药物后的1-2周进行随访，主要目的是观察毒副作用，疗效，并进行相应剂量调整。在随访、治疗中与患者建立良好的医患关系等。按照本项目的要求，如果病情稳定，毒副作用不大，随访间期可延长至1月一次。（四）实验室检查根据所用药物的特点，首次使用药物1-3周后应该进行血常规、肝肾功能、心电图等检查。如果正常，可延长检查间期至2-3月一次。实验室检查填写“实验室检查记录表”（附表5）附表：1、病例登记表电子表卡A 精神疾病患者基本信息电子表卡B 精神疾病患者疾病信息2、病例随访表电子表卡C 精神疾病患者随访信息3、病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表4、应急处置表 5、实验室检查记录表6、社区精神分裂症患者攻击行为预测表（参考表格）附表1：病例登记表电子表卡A 精神疾病患者基本信息一、个人信息病例编号_ _ _ _ _ _ - _ _ - _ _ _ _ _姓名性别男，女出生日期_年_月_日民族汉族，回族，藏族，苗族，彝族，壮族，满族，侗族，瑶族，白族，蒙古族，朝鲜族，其它身份证号_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _地区文化程度文盲，半文盲，小学，初中，高中，中专，大专，大学，大学以上，不详创建日期_年_月_日创建者签名二、婚姻和经济情况婚姻状况已婚，未婚，丧偶，离婚共同居住者父母，配偶，子女，父母配偶，配偶子女，三代同堂，亲戚，朋友，同学，同事，无医疗付款方式社会基本医疗保险，商业保险，自费医疗，公费医疗，大病统筹，合作医疗，其它职业技术人员，公务员，军人，商业人员，服务人员，农林牧渔劳动者，工人，公司职员，学生，教师，无业，离退休，其他经济状况好，一般，较差，贫困（按当地贫困线标准）三、家庭地址邮编_ _ _ _ _ _ 电话联系人姓名联系方式四、工作或学习单位名称地址邮编_ _ _ _ _ _电话联系人姓名联系方式五、看护人情况姓名与患者关系父母，配偶，子女，亲戚，朋友，同事，同学，老师，无地址邮编_ _ _ _ _ _电话联系人姓名联系方式17电子表卡B 精神疾病患者疾病信息一、个人信息病例编号_ _ _ _ _ _ - _ _ - _ _ _ _ _姓名性别男，女创建日期_年_月_日创建者二、既往病史初发病日期_年_月_日初诊日期_年_月_日确诊日期_年_月_日确诊医院确诊医院病历号起病形式急，亚急，慢性家族史阳性，阴性住院次数 _次末次出院日期_年_月_日确诊诊断诊断编码所用诊断标准ICD-10 (F00-F99)，CCMD3 (00-99)连续病程 =1年暴力_次0肇事_次肇祸_次自杀_次自伤_次司法鉴定无，有 （结论： ）劳动能力鉴定无，有 （结论： ）伤残鉴定无，有 （结论： ）关锁情况无关锁，关锁，关锁已解除三、本次病情和治疗情况病情 急性发作期，稳定期，波动期，慢性残留期就诊医院 就诊医院病历号 就治地点门诊，住院服药情况 连续，间断，未服服药方式 自行服药，他人给药自己服，强制给药，暗中投放，注射给药，多途径，空 依从性 好，中，差治疗药物及剂量 药物不良反应未治原因 经济条件不允许，觉得病已好，对治疗无信心，药物不良反应，其它，空治疗效果痊愈，好转，无变化，加重，死亡，其它12附表2：病例随访表电子表卡C 精神疾病患者随访信息一、个人信息病例编号_ _ _ _ _ _ - _ _ - _ _ _ _ _姓名性别男，女创建日期_年_月_日创建者二、随访情况:随访日期_年_月_日失访原因死亡，迁居，拒绝，失访原因不明，终止，空三、本次随访病情和治疗资料:病情变化恶化，严重无变化，稳定无变化，好转暴力_次肇事_次肇祸_次自杀_次自伤_次接受治疗方式门诊，住院，社区康复治疗，自购药物，未治未治原因经济条件不允许，觉得病已好，对治疗无信心，药物不良反应，其它，空门诊就诊医院门诊医院病历号住院就诊医院住院医院病历号所用诊断标准ICD-10 (F00-F99)，CCMD3 (00-99)出院时主要诊断出院诊断编码服药情况连续，间断，未服服药方式自行服药，他人给药自己服，强制给药，暗中投放，注射给药，多途径依从性好，中，差主要治疗药物药物不良反应四、本次随访功能状况:职业和工作0无缺陷，1有缺陷，2严重缺陷，9不适用婚姻职能0无缺陷，1有缺陷，2严重缺陷，9不适用父母职能0无缺陷，1有缺陷，2严重缺陷，9不适用社会性退缩0无缺陷，1有缺陷，2严重缺陷，9不适用家庭外的社会活动0无缺陷，1有缺陷，2严重缺陷，9不适用家庭内活动0无缺陷，1有缺陷，2严重缺陷，9不适用家庭职能0无缺陷，1有缺陷，2严重缺陷，9不适用个人生活自理0无缺陷，1有缺陷，2严重缺陷对外界兴趣和关心0无缺陷，1有缺陷，2严重缺陷SDSS总分责任心和计划性0无缺陷，1有缺陷，2严重缺陷_学习情况良好，较差，极差，此项不适用康复措施在家，社区，工疗站，看护网，未落实关锁纪录无关锁，关锁，关锁已解除创建日期_年_月_日创建者签名附表3：病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表病例计算机网络编号一、一般情况姓名性别文化程度职业年龄监护人及电话住址送诊者及电话诊断病程病人电话二、攻击行为相关情况1. 既往、个人史是否攻击、冲动行为史有犯罪史严重自伤、自杀行为史药物、酒精滥用史具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征具有反社会型、冲动型人格特征早年不良家庭环境，遭受父母虐待2. 目前情况有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状有攻击性、威胁性语言或行为有明显的社会心理刺激有药物、酒精滥用缺乏较好的社会支持系统其他 (请指明)三、肇事肇祸危险度(在相应的数字下画勾)口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。1级打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止2级明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止3级持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。4级持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。5级四、总体危险度 (，由评估医生判定，并在相应的数字下画勾)0(无危险)1234567(极其危险)评估者签名评估时间年月日时附表4：应急处置记录表病例计算机网络编号姓名性别年龄一、 总体评估：1该患者是否属于项目规定的重性精神疾病？是否2目前是否有肇事肇祸倾向？是否3肇事肇祸危险度分级？1 2 3 4 54该患者的病情是否需要紧急处置？是否5该患者目前情况是否难以自觉坚持治疗？是否6应急处理由谁提出的（请画勾）？家属 警察 社区医生 其他（请说明）7诊断二、 应急处理方式1非药物干预语言支持是否安慰是否躯体约束是否其它（请说明）2药物治疗名称剂量药用途径效果主要副作用及处理其它（请说明）3其它处理住院治疗是否留观治疗是否定期来诊是否临时处理后返家观察是否处理严重药物副作用是否主要副作用表现为：其它（请说明）处置者签名处置时间年月日 时附表5：实验室检查记录表病例计算机网络编号根据所用药物的特点，首次使用药物1-3周后应该进行血常规、肝肾功能、心电图等检查，如果正常，可延长检查间期至2-3月一次。请按照上述规定, 按时进行必要的实验室检查, 并按照时间顺序将化验结果记录在此表格上并保留原始化验及检查单。填表人：项目检查时间结果异常项目临床处理正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常附表6：社区精神分裂症患者攻击行为预测表（仅作参考使用）说明: 如果攻击指数总分大于非攻击指数总分，即预测患者将会发生攻击行为，攻击指数总分小于或等于非攻击指数总分，即预测患者将不会发生攻击行为。条 目结 果攻击指数非攻击指数1年 龄399840362性 别男96女183既往攻击行为史有92无494早年父和(或)母患精神病有2-1无9105早年父和(或)母酒精滥用有61无896酒精滥用史有4-1无9107近三月重大生活事件有3-2无9108自杀行为史有30无9109悲观抑郁有4-4无91010被害妄想有87无5611冲动行为有5-10无81012易激惹有81无6913诊断分型偏执型64非偏执型