左力肾功能检查ppt课件

20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,1,慢性肾脏病定义和分期 慢性肾脏病相关检查 肾功能检测方法评估,北京大学第一医院肾脏内科 左力,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,2,主要内容,慢性肾脏病的定义和分期(指南1) 慢性肾脏病相关检查 肾功能检测方法评估(指南4),20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,3,K/DOQI对慢性肾脏病的定义,肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一： 病理异常 肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常 GFR60 mL/min/1.73m23个月，有或无肾损害,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,4,K/DOQI对慢性肾脏病的分期,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,5,我国和K/DOQI的分期比较,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,6,为何分期-血色素和肾功能关系,NHANES III,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,7,为何分期-白蛋白和肾功能关系,NHANES III,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,8,为何分期-并发症和肾功能关系,NHANES III,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,9,为何分期-并发症和肾功能关系,NHANES III,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,10,美国各期慢性肾脏病的流行情况,Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,11,1999 年度全国透析移植登记,我国CRF估测人数 33.16/百万人口 CRF透析人数 20519人 原发性GN DN 高血压肾损害 血透 50% 13.5% 8.9% 腹透 49.3% 12.0% 14.8%,中华肾脏病杂志 2001; 17: 77-78,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,12,根据分期制定临床行动方案,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,13,根据分期制定的临床行动方案,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,14,在线临床行动方案定制,,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,15,主要内容,慢性肾脏病的定义和分期(指南1) 慢性肾脏病相关检查 肾功能检测方法评估(指南4),20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,16,慢性肾脏病的相关检查,蛋白尿的评价（指南5） 血尿的评价（指南6） 其他表明肾损伤的指标（指南6） 影像学检查异常（指南6）,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,17,成人蛋白尿的筛查,可用任何时间的尿，但随机清晨尿最好 使用白蛋白特异性试纸条 如果阳性应当在3月内进行尿蛋白定量 如果间隔两周两次尿蛋白阳性，可诊断慢性肾脏病,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,18,清晨尿和随意尿有很好的相关性,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,19,成人慢性肾脏病的随诊,使用尿白蛋白/肌酐比值表示尿蛋白总量 如果尿蛋白大于500mg/d，可以使用总蛋白/肌酐比值,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,20,随机定时尿样收集检测尿蛋白,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,21,随机尿蛋白-肌酐比值与24小时尿蛋白,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,22,尿蛋白/肌酐与24小时尿蛋白定量,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,23,尿蛋白/肌酐比值与24小时定量,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,24,尿蛋白/肌酐比值对蛋白尿的诊断价值,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,25,几种尿液收集方法优缺点的比较,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,26,蛋白尿和白蛋白尿定义,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,27,白蛋白和肌酐比值的流行病学,NHANES III,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,28,NHANES-III成人白蛋白尿流行情况,NHANES III,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,29,慢性肾脏病的相关检查,蛋白尿的评价（指南5） 血尿的评价（指南6） 其他表明肾损伤的指标（指南6） 影像学检查异常（指南6）,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,30,血尿的鉴别诊断,尿试纸条BLD（）,重复试纸条检查,结束（除外间断血尿）,尿沉渣检查,正常形态红细胞,变形红细胞或红细胞管型,非肾小球源性血尿,肾小球源性血尿,+,-,N Engl J Med 2003; 348: 2330-8.,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,31,尿红细胞形态检查,N Engl J Med 2003; 348: 2330-8.,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,32,慢性肾脏病的相关检查,蛋白尿的评价（指南5） 血尿的评价（指南6） 其他表明肾损伤的指标（指南6） 影像学检查异常（指南6）,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,33,其他表明肾损伤的指标-1,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,34,其他表明肾损伤的指标-2,尿视黄醇结合蛋白 尿NAG 尿2微球蛋白 尿足突细胞,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,35,慢性肾脏病的相关检查,蛋白尿的评价（指南5） 血尿的评价（指南6） 其他表明肾损伤的指标（指南6） 影像学检查异常（指南6）,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,36,影像学检查,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,37,主要内容,慢性肾脏病的定义和分期(指南1) 慢性肾脏病相关检查 肾功能检测方法评估(指南4),20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,38,GFR是一项重要的临床指标,评价肾脏病进展速度 评价干预措施效果 药物剂量调整 决定开始肾脏替代治疗的参考指标 慢性肾脏病的肾功能需要定期监测 准确、重复性好、方便、便宜,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,39,GFR估计方法,GFR的定义 GFR的金标准 临床常用的GFR估计方法评价,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,40,GFR定义,单位时间内从肾小球滤过的血浆量 假设某物质X 在血浆中不被蛋白结合，血浆浓度为Px 在肾小球自由滤过，没有肾外清除 不被肾小管分泌、吸收、代谢 尿中浓度为Ux 则GFR=X清除率=,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,41,GFR估计方法,GFR的定义 GFR的金标准 临床常用的GFR估计方法评价,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,42,GFR的金标准,菊粉清除率 核素清除率,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,43,菊粉的肾脏清除率测定,清晨空腹水化（1015ml/Kg） 维持尿量每分钟4mL 菊粉负荷量和维持量 测定45次，取平均值 菊粉清除率的变异（20ml/min/1.73m2） 影响因素和去除措施,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,44,菊粉血浆清除率的测定,方法一：维持血浆浓度稳定 方法二：弹丸式注射,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,45,核素清除率,肾脏照相？ 肾脏清除率测定 血浆清除率 多血浆 双血浆 单血浆,Int J Neuc Med 1996;,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,46,GFR估计方法,GFR的定义 GFR的金标准 临床常用的GFR估计方法评价,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,47,临床可用的GFR估计方法评价,血清肌酐 内生肌酐清除率 Cockcroft-Gault 方程 MDRD方程 CysC,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,48,血清肌酐不是理想的GFR指标,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,49,临床可用的GFR估计方法评价,血清肌酐 内生肌酐清除率 Cockcroft-Gault 方程 MDRD方程 CysC,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,50,影响肌酐清除率应用的因素,准确性 方便性,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,51,国内对Ccr的评价,钱家麒，中华肾脏病杂志1998年6月14卷第3期：177-180,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,52,血清肌酐和肌酐清除率,KI 1985； 28：830-838,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,53,临床可用的GFR估计方法评价,血清肌酐 内生肌酐清除率 Cockcroft-Gault 方程 MDRD方程 CysC,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,54,根据血清肌酐开发的预测方程,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,55,Cockcroft-Gault方程,Nephron 1976; 16: 31-41,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,56,对Cockcroft方程的验证,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,57,国内对Cockcroft方程的验证,中国中西医结合肾病杂志2001 年7 月第2 卷第7 期：397-400,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,58,临床可用的GFR估计方法评价,血清肌酐 内生肌酐清除率 Cockcraft-Gault 方程 MDRD方程 CysC,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,59,MDRD方程,Ann Intern Med 1999; 130: 461-470,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,60,简化MDRD方程,GFR（ml/min/1.73m2） 男=186(Scr)-1.154年龄-0.203 女=男0.742,JASN 2000; 11: A0828,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,61,肌酐清除率和尿素清除率,Ann Intern Med 1999; 130: 461-470,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,62,MDRD方程6和方程7,Ann Intern Med 1999; 130: 461-470,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,63,Cockcraft方程和MDRD方程7,Ann Intern Med 1999; 130: 461-470,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,64,对GFR估计方法的总体评价,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,65,对MDRD方程的验证,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,66,在线GFR计算,,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,67,MDRD公式不适合肾功能正常者,Am J Kidney Dis 2004; 43: 112-9,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,68,MDRD公式与DTPA肾动态,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,69,MDRD公式与DTPA肾动态,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,70,eGFR 估计公式在我国慢性肾脏病病人中的应用,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,71,背景,MDRD公式发表之后，有很多工作在不同人群对其准确性进行了验证，结果不一 到目前为止，还没有关于黄种人的验证结果的报告,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,72,目的,对MDRD方程7、简化MDRD方程和Cockcroft-Gault方程进行比较 评价这些方程在不同慢性肾脏病分期内的准确性,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,73,病人选择,2003年6月到2004年6月 慢性肾脏病病人，诊断符合K/DOQI提出的标准 18岁以上 病人排除标准: 肾功能急性下降 水肿、胸水或腹水 肌肉萎缩、营养不良、肢体缺如 同时使用了影响血清肌酐排泄或测定的药物,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,74,GFR参考标准,体表面积标准化的99mTc-DTPA血浆清除率（sGFR，双血浆法）,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,75,GFR金标准的选择,可用的金标准包括 菊粉清除率 核素尿清除率 核素血浆清除率（双血浆法）,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,76,用方程估计eGFR,性别、年龄、身高、体重 血浆肌酐、尿素、白蛋白 用下述公式估计eGFR: MDRD方程7 (7GFR); 简化MDRD方程 (aGFR); Cockcroft-Gault 方程 (Ccr)，估计数乘以 0.84，转化为GFR (cGFR).,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,77,比较方法,Least squares 线性回归和线性相关用来将方程与参考标准相比 Bland Altman 作图 评价公式的偏差、准确性和精确性 不同分期的估计值和参考值的比较采用Cruskal-Wallis方法 方程之间的准确性比较采用 chi-square test 方程内部各分期之间的准确性比较采用chi-square test P0.05,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,78,结果,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,79,病人特征,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,80,Causes and staging of CKD,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,81,7GFR和sGFR的相关性,蓝线代表回归线，虚线表示回归线的95%可信区间，点线表示预测值的95%可信区间 。 所有的回归线和Y轴的交点都明显偏离0；斜率都明显不同于1。,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,82,aGFR和sGFR的相关,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,83,cGFR和sGFR的相关,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,84,eGFRs和sGFR的相关关系,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,85,eGFR的偏差、准确性和精确性比较,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,86,7GFR与sGFR的不一致性,实线代表差值随测量值变化的回归线，虚线是回归线的95%可信区间，点线是预测偏差的95%可信区间。偏差表示为： 准确性表示为： 精确性表示为：,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,87,MDRD方程7在不同分歧的表现, p0.05 eGFR与sGFR相比 *, p0.001 与第4-5期相比,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,88,aGFR与sGFR的不一致性,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,89,简化MDRD方程在不同CKD分期的表现, p0.05 eGFR与sGFR相比 *, p0.001 与第4-5期相比,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,90,cGFR与sGFR的不一致性,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,91,C-G方程在不同CKD分歧的表现, p0.05 eGFR与sGFR相比