毕业设计-颈髓损伤患者的护理计划.doc

护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目： 颈髓损伤患者的护理计划 姓 名： 专 业： 护理 学 号： 201308010437 班 级： 13护理304班 指导老师： 周艳 冯霓 日 期： 2015.10.25 二零一五年三月制学生姓名专 业护理学 号201308010437性 别女班 级13护理304班毕业设计时间2015年9月2015年12月电 话QQ号指导老师周 艳冯 霓毕业设计题目 颈髓损伤患者的护理计划患者基本情况姓名性别年龄职业民族婚姻文化程度袁* 男 70岁退休汉已婚初中家庭住址 湖南省湘潭市案例陈述患者袁应龙，男，70岁，因双上肢乏力，麻木，上抬费力，持物不稳，咳嗽，咳痰10天入院。现病史：患者自2012年2月份开始无明显诱因出现双下肢乏力、麻木，基本对称，尚可行走，但逐渐加重，4-5月份出现大小便障碍，大便干结，解不出，小便尿频，不能控制，每次量不多，无尿急尿痛，6-7月份双下肢乏力加重，行走不稳，间断在湘钢医院及三医院治疗，诊疗不详，病情好转不明显，逐渐加重。近半年双下肢不能行走，伴全身皮肤干燥，无言语障碍，无复视，无吞咽困难、饮水呛咳，近10天来逐渐出现双上肢乏力，麻木，上抬费力，持物不稳，并出现咳嗽，少量白色粘液痰，无发热，无气促，为求进一步诊疗，遂来我院，门诊以“肢体乏力查因：颈髓病变？周围神经病？颅内病变？”收住院。起病以来，患者精神兴奋、易躁动、胃纳差、有发热，有咳嗽、咳痰，无恶心呕吐，大便干结，小便尿频，无尿急尿痛，近期体重无明显减轻。既往史：既往否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史，对“磺胺类”过敏，无食物过敏史，无输血史。家族史：近亲中未发现传染病。 婚育史：已婚已育，配偶及子女体健。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无毒物接触史 。地居住史，无毒物接触史 。入院评估：P：72次/分 R：18次/分 BP：115/74mmHg，神清语利，双额纹对称，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，无眼颤，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，呼吸平稳，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿性啰音，心率72次/分，律齐，心音可，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，双上肢近端肌力5-级，远端肌力4级，握力差，双下肢近端肌力3级，远端肌力2级，双巴氏征可疑阳性，共济运动可，浅感觉检查正常。骶尾部可见压疮。辅助检查：白细胞计数：10.18*109/L，白蛋白：29.1g/L，载脂蛋白A1：0.74g/L， D二聚体：3.82ug/ml，血同型半胱氨酸：19.620umol/L; 肺部CT示慢阻肺并感染，双侧胸膜病变（肥厚粘连，右侧胸腔少量积液），心包炎（少量积液）；头部MRI+MRA示脑白质变性，合并腔隙性脑梗死；颈椎MRI示颈椎退行性变，椎间盘变性，C3/4-C6/7椎间盘膨出并突出、椎管狭窄、颈髓变性；临床诊断： 1.颈髓损伤病变合并不全四瘫 2.颈椎病 3.慢阻肺并肺部感染 4.低蛋白血症 5.高同型半胱氨酸血症 6.完全性右束支传导阻滞 7.脑白质变性 8.腰椎退行性病变目前主要予改善循环、营养神经、护脑及对症支持治疗。主要健康问题P1: 疼痛 P2:体温过高P3:营养失调：低于机体需要量P4:窒息的危险P5:大便形态改变：便秘P6:有皮肤完整性受损的危险P7:躯体移动障碍P8:感染的危险:泌尿系感染，肺部感染等P9:情绪转变：躁动P10:自理缺陷P11:潜在并发症：脊髓神经损伤等护理计划健 康 问 题护 理 目 标护 理 措 施疼痛患者疼痛得到缓解1.按医嘱使用止痛剂；2.协助患者轴线翻身，防止翻身不当牵拉伤口带来的疼痛；3.指导患者有效咳嗽、排痰，缓解咳嗽震动带来的疼痛；4.妥善固定各类引流管，防止牵拉、扭曲伤口带来的疼痛。大便形态改变：便秘患者便秘得到缓解，能自主排便1.调节饮食：多食含纤维素较多的食物，如青菜和水果，刺激肠蠕动，促使排便。2.按摩：顺结肠走向由右下向左向下进行按摩。3.使用润肠缓泻药，如开塞露等。有皮肤完整性受损的危险 患者能叙述可能导致皮肤受损或压疮的原因，住院期间不发生压疮1.穿宽松柔软的内衣裤，经常换洗，保持床单的平稳、清洁、干燥。2.垫气垫床，并在骨隆突处使棉垫、气圈，使用减压贴等。3.根据病人情况协助患者定时翻身，变换体位。4.保持皮肤清洁和完整，每日用温水擦浴2次；予红花酒精按摩背部、骶部等长时间受压皮肤处。勿用刺激性的清洁剂且勿用力擦拭，以防损伤皮肤。5.搬动患者时避免拖、拉、推患者，以防擦伤皮肤，平卧位抬高床头一般不高于30度，以防剪切力。感染的危险（泌尿系感染，肺部感染等） 患者及家属能积极配合治疗，采取应对措施，预防感染1.帮助并鼓励病人咳痰：教给病人正确有效的咳嗽方法。定期指导患者用力咳嗽，促使肺膨胀和排痰。2.定时翻身，变换体位。如发现一侧肺部感染或肺膨胧有全时，应使患侧居上，以利于流。预防泌尿系统感染3.协助病人每日饮水2500ml。每日为病人行会阴擦洗。4.妥善固定尿管尿袋，位置始终低于膀胱水平面，患者改为侧卧位时，尿管不应横跨体侧，而应由两腿之间通过。情绪转变：躁动等 住院期间患者能乐观面对病情，并积极配合治疗1.密切观察病情变化，将患者兴奋症状控制在早期，如出现时，应及时遵医嘱使用镇静剂，如有攻击行为或持续躁动，要采取保护性措施，防止意外发生。2.接触时要有耐心，口气温和，不要与患者有过多的交谈而发生争执，不要用刺激性言语，不要生硬的拒绝其无理要求。3.观察患者的精神状态、一般行为及睡眠等情况，以判断病