博士外科专业课试卷.doc

一、名词解释1. 脓毒症（sepsis）:是指由感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。是机体对感染性因素的反应。2. 缺血再灌注损伤（ischemia-reperfusion injury）:在缺血基础上恢复血流后组织损伤反而加重，甚至发生不可逆性损伤的现象3. APUD瘤（Apudoma）:由APUD系统的细胞（弥散的神经内分泌细胞）发生的肿瘤，统称为APUD瘤（apudoma）。APUD细胞指广泛分布在全身各部位的一些内分泌细胞和细胞群，这些细胞内含有胺或具有摄取胺的前体，进行脱羧反应的能力(Amine (胺)，Pre- cursor (前体)，Uptake(摄取)，Decarboxylation(脱羧)，把具有这种特性（或能力）的细胞称为APUD细胞。4. 肝脏couinaud分段法:以肝裂和门静脉及肝静脉在肝内分布为基础的Couinaud分段法，将肝脏分为八段：相当于尾状叶为I段，左外叶为、段，左内叶为段，右前叶为V、段，右后叶为、段。 5. 肠道细菌移位（bactrial translocation）:是指肠道细菌及其产物从肠腔移位至肠系膜或其他肠外器官的过程。研究证明，肠道细菌移位的发生部位主要在小肠。 6. 甲状腺危象：是甲状腺功能亢进最严重的并发症，多发生在甲亢未治疗或控制不良患者，在感染、手术、创伤或突然停药后，出现以高热、大汗、心动过速、心律失常、严重呕泻、意识障碍等为特征的临床综合征。 2、 简答1.乳腺癌术后辅助化疗的目地及适应症 目地：消灭全身潜在的微小转移灶，降低复发、转移风险，提高生存率。 适应症（1）腋窝淋巴结阳性的绝经前妇女，不论雌激素受体情况如何，均用已规定的联合化疗，应当作为标准的处理方案。（2）腋窝淋巴结阳性和雌激素受体阳性的绝经后妇女，应当首选抗雌激素治疗。（3）腋窝淋巴结阳性而雌激素受体阴性的绝经后妇女，可以考虑化疗，但不作为标准方案推荐。（4）腋窝淋巴结阴性的绝经前妇女，并不普遍推荐辅助治疗，但对某些高危病人应当考虑辅助化疗。（5）腋窝淋巴结阴性的绝经后妇女，不论其雌激素受体水平如何，无辅助化疗的适应证，但某些高危病人应考虑辅助化疗。 淋巴结阴性乳腺的高危险复发因素有如下几点：激素受体（ER，PR）阴性。肿瘤S期细胞百分率高。异倍体肿瘤。癌基因CerbB2有过度表达或扩增者。2乳腺癌的手术方式： 患者被确诊为乳腺癌后，医生会制定一个详细的治疗方案。通常包括手术切除以及手术后的辅助治疗（例如：化疗、内分泌治疗）。治疗方案的确定要依赖多方面的因素，包括癌细胞的类型、癌细胞的扩散情况、肿瘤的大小、癌肿在乳腺中的位置等，因此“个体化”是乳腺癌患者治疗方案的一大特点。 手术是唯一可能治愈乳腺癌的方法，所以对于早期乳腺癌手术切除肿瘤是首选治疗方式。乳腺癌的手术方法经历了长期的演变，过去认为手术做得越大，切除得越完全，效果越好。但是近年来这种观点有所改变，主张在保证切除完全的基础上尽可能减少手术创伤。 目前常用的乳腺癌手术方法有以下几种：他们是乳癌根治术、改良乳癌根治术、保留乳房手术。乳癌根治术：是将病变乳房、腋下的淋巴结以及一些胸腔壁的肌肉切除，这种手术的创伤较大，术后对上肢功能会有影响。所以当癌细胞侵入了胸腔壁的肌肉才能进行这类手术。改进乳癌根治术此类手术是将乳房和一些腋下的淋巴腺切除，而不切除胸壁的肌肉。由于胸腔壁的肌肉受到完整保留，因而胸腔壁和手臂肌肉的形体均不受影响，可以迅速复原。这是目前最常采用的标准乳癌手术方式。限于我国国情，目前改进根治术仍是国内乳腺癌外科治疗的主要方法，据不完全统计，约占所有术式的95%。保留乳房手术又称为“保乳手术”，所谓保乳是指保留乳房的基本形状，仅切除病变的部分。其中包括:象限切除、区段切除、局部切除，加上腋窝淋巴腺清扫；手术后辅以放疗、化疗及内分泌治疗等综合治疗。研究显示，保乳手术加放射治疗与同期根治性乳房切除手术的病人效果相似。研究发现，同期保乳手术和乳房切除术在手术后存活率和复发率方面没有明显差别。通常，行保乳手术的病人，需要天天进行放射治疗连续56周。可是不是每位病人都适合保乳手术，只有病变处于早期、肿瘤较小才能采用此种手术方式。医生会权衡多方面的因素，为病人选择合适的手术方式。由于保乳手术不仅考虑了病人的生存率和复发率，还兼顾了手术后上肢功能和形体美容。因而，目前保乳手术已经成为欧美国家早期乳腺癌的首选术式，然而由于我国在乳腺癌的早期诊断以及手术后辅助放疗等方面与欧美国家仍有较大差距，该术式只限在少数有条件的医院开展，但将成为今后我们发展的方向。 腋窝淋巴腺清扫医生会在切除乳房的同时，切除部分腋窝淋巴腺。这些淋巴腺嵌在脂肪组织中非常难用肉眼看见，所以外科医生会将部分脂肪组织连同淋巴腺一同切除下来，病理科的医生会对切除下来的淋巴腺和脂肪组织在显微镜下进行病理检查，以了解其内是否存在癌细胞。这种方法可以帮助医生判断癌细胞是否转移到淋巴腺，以及是否需要化疗、内分泌治疗等。腋窝淋巴腺清扫手术后，病人治疗侧腋窝会出现渗液，这些渗液使腋窝出现肿胀，这被称之为“淋巴腺水肿”。“淋巴腺水肿”有时会影响患者患侧肢体的功能。因而手术后应积极进行肢体的锻炼，增进上肢血液循环和淋巴回流，减少肿胀，早日恢复正常功能。前哨淋巴腺活检不少乳腺癌病人的腋窝淋巴腺是阴性的，假若对此类患者施行腋窝淋巴腺清扫术不仅不会带来任何好处，还白白遭受了痛苦。乳腺癌的淋巴腺转移是遵循一定解剖学规律的。我们把肿瘤转移所必经的第一个淋巴腺称之为前哨淋巴腺。理论上来说，前哨淋巴腺是阴性的乳腺癌其腋窝淋巴腺也应是阴性的。因而，进行前哨淋巴腺活检，可以预测是否需要进行腋窝淋巴腺清扫术。目前多采用在肿瘤旁注射染料和同位素作为前哨淋巴腺的示踪剂，以显示前哨淋巴腺。假使前哨淋巴腺活检没有发现癌细胞，就可免行腋窝淋巴腺清扫。乳房重建术从形体改善方面考虑，有一些妇女会要求乳房重建术（整型术），通常可以在手术期间同时进行，或数月后再此外进行乳房重建手术。3. 甲状腺癌的病理特点: 甲状腺癌常见病理类型有四类:乳头状癌:是甲状腺癌最常见的类型,占甲状腺癌的60%70%左右,青少年女性较多见,生长较缓慢,从发现肿块到就诊时间，5年以上占1/3，转移较晚,肿瘤多在一侧，少数在左右甲状腺或峡部，多为单发，少数为多发。颈淋巴结转移有发生率高、出现早、范围广、发展慢、囊性变等特点。 滤泡状癌：约占甲状腺癌的15%20%，平均年龄较乳头状癌高，多见于中年妇女。恶性程度较高，易发生远处转移，以血行转移为主，常转移到肺和骨头。肿物一般交大，多为单侧。髓样癌：起源于滤泡旁细胞（又叫C细胞），可分为散发性和家族性两种，家族性为常染色体遗传性内分泌综合症。家族性髓样癌多累及双侧甲状腺，而散发性髓样癌常仅累及一侧甲状腺。髓样癌恶性度高，常发生颈淋巴结转移，有53可发生同侧颈淋巴结转移，发生双侧淋巴结转移高达20。甲状腺髓样癌可分泌多种胺类和多肽类激素，导致部分患者出现顽固性腹泻，多为水样泻，但肠吸收障碍不严重，患者也可有面部潮红和多汗等症状。未分化癌：是一类高度恶性的肿瘤，约占甲状腺癌的8，未分化癌是由一系列分化不良的癌细胞组成，包括梭形细胞、巨细胞癌、小细胞癌、鳞状细胞癌、腺样囊性癌、粘液腺癌等，其中以梭形细胞、巨细胞癌最多见。发病以老年人居多，平均年龄在60岁以上。未分化癌可由良性肿瘤及分化好的乳头状、滤泡状腺癌间变而来，患者常有多年甲状腺肿物病史，近期突然增大，病情进展迅速为其特征，肿块很快累及邻近器官出现声嘶、咳嗽、吞咽困难和颈部疼痛。大多数患者就诊较晚，失去根治性治疗机会，治疗仅为姑息性。晚期对任何治疗反应均差。北京大学肿瘤医院头颈外科于文斌4.胃癌的治疗原则:手术为主，化疗为辅，综合治疗，重视护理 手术为主：对于胃癌的治疗，大多数患者首选的方法仍是手术治疗。而胃癌手术方式的选择，除早期胃癌，淋巴结没有转移的，或小于2公分隆起型的可做缩小手术，其余胃癌均应做根治性手术，外加淋巴结清扫。术后要注意病人的尿量和引流管。 化疗为辅：手术虽能就有效的治疗胃癌，但是手术只能切除患者的原始癌灶，进行切除后，患者的体内还会存在一些残留的癌细胞，所以胃癌患者在术后要进行辅助治疗，在辅助治疗中最主要的就是化疗，放疗较少使用。 综合治疗：胃癌同其它的癌肿一样，在治疗时都要进行综合的治疗措施，各种方法取长补短，协调、合理安排使用，这样才能取得最佳疗效。除手术、化放疗以外，还有细胞免疫治疗等，可以有选择地使用，提高免疫力和生活质量，降低复发、转移风险。重视护理：在进行胃癌的治疗并非是手术、化疗后就结束了，还有一个长期恢复、随访和康复的护理过程，这对患者长期生存很重要。饮食上不要过于忌口，不挑食，但也不要喝酒抽烟。 细胞免疫治疗是一种新兴的、具有显著疗效的肿瘤治疗模式，属于肿瘤生物治疗范畴，是一种自身免疫抗癌的新型治疗方法。它是运用生物技术和生物制剂对从病人体内采集的免疫细胞进行体外培养和扩增后回输到病人体内的方法，来激发，增强机体自身免疫功能，从而达到治疗肿瘤的目的。 临床上常常在癌症术后或放化疗后联合细胞免疫治疗。细胞免疫治疗可以精确杀死手术后残余癌细胞，提升放化疗治疗效果，提高患者机体免疫能力，更好的防转移，防复发。对放化疗起到减毒增效的作用，有利于放化疗的顺利进行。5.乳腺癌的内分泌治疗的方法与药物乳腺癌和前列腺癌、子宫内膜癌一样属于激素依赖型的肿瘤。乳腺上皮细胞内有一些受体，雌激素跟这些受体结合之后会促使乳腺生长和发育。如果在乳腺癌细胞当中也有大量的这种受体，跟雌激素结合之后会就刺激乳腺癌的增殖，这就会导致乳腺癌的发展程度比较严重。目前通过一些抗雌激素的手段能够抑制雌激素受体的功能，乳腺癌的病人当中大概有2/3的人雌激素受体是过表达的，这部分病人能够通过这种内分泌治疗获益，所以乳腺病人当中还是有相当比例的患者需要接受内分泌治疗的。第一类是抗雌激素的药物，包括选择性的雌激素受体抑制剂，主要以三苯氧胺（他莫昔芬）为主。第二类是选择性的雌激素受体下调剂，它可以使得雌激素水平下降，以氟维司群为主要代表。第三类是芳香化酶抑制剂，主要代表药物像来曲唑、阿那曲唑、依西美坦，目前阶段来看，芳香化酶抑制剂进展比较快。第四类是中枢性的抑制剂，这类药物抑制了促性腺激素的释放而间接使得雌激素水平下降。另外还有早期用的比较多的大量雌激素和雄激素，副反应是会抑制雌激素水平的释放。6、一个良好的肿瘤标志物应该具有何特性，举例说明肿瘤标志物是指在肿瘤发生和增殖的过程中，由肿瘤细胞合成、释放或者是机体对肿瘤细胞反应而产生的一类物质。当机体发生肿瘤时，血液、细胞、组织或体液中的某些肿瘤标志物就可能会相应升高。但目前的肿瘤标志物常缺乏特异性和敏感性，理想的肿瘤标志物应具备以下两个特点：1.正常人不分泌，肿瘤早期在血液中即可检出。2.不同的肿瘤拥有相对应的肿瘤标志物。目前主要常用的肿瘤标志物有：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖链抗原125（CA125）、糖链抗原153（CA153）、糖链抗原19-9（CA19-9）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、前列腺特异性抗原（PSA）、鳞状上皮癌相关抗原（SCC）、组织多肽抗原（TPA）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）、2微球蛋白、性激素和甲状腺球蛋白（TG）等。肿瘤标志物轻度升高，不要妄下结论。通常情况下，医生会根据不同的肿瘤检查不同标志物。如果您在检查中发现某项肿瘤标志物有轻度升高，不要就自认为得了癌症。因为目前所知的肿瘤标志物绝大多数不仅存在于恶性肿瘤中，也存在于良性肿瘤、胚胎组织，甚至正常组织中。因此说现今所知的肿瘤标志物绝大多数特异性较差，假阳性和假阴性率比较高。如果只是单次检查轻度升高或每次检查的结果没有大的变化，就不必紧张。肿瘤的诊断不能单独依靠肿瘤标志物的检查，只有持续观察肿瘤标志物的动态变化才能作为判断依据。如果体检发现某个或某几个肿瘤标志物持续升高，应提高警惕，需要进一步进行超声、CT、PET-CT等检查，特别是取得病理诊断才是金标准。肿瘤标志物（tumor marker，TM）是指在肿瘤的发生和增殖过程中，由肿瘤细胞本身所产生的或者是由机体对肿瘤细胞反应而产生的，反映肿瘤存在和生长的一类物质，包括蛋白质、激素、酶（同工酶）及癌基因产物等。化验患者血液或体液中的肿瘤标志物，可在肿瘤普查中早期发现肿瘤, 并观察肿瘤治疗的疗效以及判断患者预后。目前临床上常用的肿瘤标志物有：甲胎蛋白（AFP）为原发性肝癌、睾丸癌、卵巢癌等肿瘤的标志物；癌胚抗原（CEA）为消化系统肿瘤、肺癌、乳腺癌等肿瘤的标志物；糖类抗原125（CA125）为卵巢癌等肿瘤的标志物；糖类抗原153（CA153）为乳腺癌等肿瘤的标志物；糖类抗原19-9（CA19-9）为消化系统肿瘤的标志物；糖类抗原724（CA724）为胃癌、卵巢癌等肿瘤的标志物；糖类抗原242（CA242）为消化系统肿瘤的标志物；糖类抗原50（CA50）为消化系统肿瘤、乳癌、肺癌等肿瘤的标志物；CYFRA21-1（Cy211）为非小细胞肺癌等肿瘤的标志物；神经元特异性烯醇化酶（NSE）为小细胞肺癌、神经内分泌肿瘤等肿瘤的标志物；前列腺特异性抗原（PSA）为前列腺癌的肿瘤标志物；人绒毛膜促性腺激素（HCG）为胚胎细胞癌、滋养层肿瘤（绒癌、葡萄胎）等肿瘤的标志物；甲状腺球蛋白（TG）为甲状腺癌的标志物；铁蛋白（SF）为消化系统肿瘤、肝癌、乳腺癌、肺癌等肿瘤的标志物；2-微球蛋白（2-MG）在慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、肺癌、甲状腺癌、鼻咽癌等患者体液中升高；鳞状细胞抗原（SCC）为宫颈癌、肺鳞癌、食管癌等肿瘤标志物。目前临床上检测的肿瘤标志物绝大多数不仅存在于恶性肿瘤中，也存在于良性肿瘤、胚胎组织、甚至正常组织中。因此，肿瘤标志物有动态检查和多项联合检查更有价值。那么对于众多的肿瘤标志物，临床上如何选择呢？不同的肿瘤会一些相对特异的肿瘤标志物，如CA153常出现在乳腺癌；CEA常出现在肠癌、胃癌；CA19-9常出现在肠癌、胰腺癌；CA125常出现在卵巢癌等等。临床医生会根据不同的肿瘤检查不同的标志物。同一种肿瘤或不同类型的肿瘤可有一种或几种肿瘤标志物异常；同一种肿瘤标志物可在不同的肿瘤中出现。为提高肿瘤标志物的辅助诊断价值和确定何种标志物可作为治疗后的随访监测指标，可进行肿瘤标志物联合检测，合理选择几项灵敏度、特异性能互补的肿瘤标志物组成最佳组合，进行联合检测。一般来说肿瘤标志物的联合检测可提高对肿瘤诊断的正确率。如对于乳腺肿瘤可查CA153、CEA、CA50和SF；对于肺肿瘤可查CY211、CEA、NSE和CA50；对于肝肿瘤可查AFP、CEA、CA199和SF；对于上消化道肿瘤可查CEA、CA724、CA199、CA50和SF；对于肠道肿瘤可查CEA、CA242、CA724、CA199、CA50和SF；对某些单顶标志物如原发性肝癌AFP、卵巢癌CA125、前列腺癌PSA及甲状腺癌TG在肿瘤检查中也具有重要价值。肿瘤标志物检查的临床意义？由于绝大多数肿瘤标志物可同时存在于恶性肿瘤及某些良性肿瘤、炎症、甚至正常组织中。所以，肿瘤标志物的特异性比较差，也就是说肿瘤标志物高不一定是肿瘤造成的；结果正常在某些情说下也不能完全排除肿瘤。比如病毒性肝炎、肝硬化时，AFP、CA19-9、CEA等肿瘤标志物都有可能升高。同样，如原发性肝癌AFP的阳性率仅达75%到90%，也就是说至少还有10%左右的原发性肝癌患者的AFP为阴性。因此，肿瘤的诊断不能单独依靠肿瘤标志物的检查。单次肿瘤标志物升高的临床意义并不大，只有动态的持续升高才有意义。如果体检中发现某个或某几个肿瘤标志物持续升高，那么应该提高警惕，但也不必过分担忧，需要进一步通过CT、B超、MR或最先进的PET/CT等手段检查，必时须通过病理检查才能明确诊断。如果肿瘤标志物只是单次轻度升高或每次检查的结果没有大的变化，就不必那么紧张了。总之，各种肿瘤标志物只能作为辅助诊断的指标之一，在没有明确诊断前，千万不要因为某项指标轻度升高就以为自己患了癌症，而应该提高警惕，做进一步检查和观察。但对于已确诊的肿瘤治疗后，那么肿瘤标志物检查的意义就非常大了，如肿瘤标志物的升高往往预示着肿瘤的复发或治疗效果不理想，可提示医生调整治疗方案。对大多数肿瘤标志物临床医师都认识较深入，但对甲状腺癌治疗后用甲状腺球蛋白（TG）作为其疗效及复发转移的重要性认识不足，应引起高度重视。目前对肿瘤标志物检查结果认识上存在两大误区。误区之一是有肿瘤标志物异常就认为有恶性肿瘤。误区之二是肿瘤标志物正常就认为无恶性肿瘤。因为大多肿瘤标志物缺乏特异性，许多良恶性病变均可导致其异常，因此其升高不一定都是肿瘤。另外有些确诊为肿瘤患者其肿瘤标志物在正常范围，这可能与其产生肿瘤标志物水平较低或基因不表达有关。因此，对肿瘤标志物检查结果要正确分析，动态检测的临床意义更大。尽管临床上对高危人群体检中也能发现早期肿瘤患者，但肿瘤标志物的检查结果在诊断中只有辅助诊断价值，应结合临床及其他检查综合判断。而肿瘤标志物对肿瘤疗效评价及复发转移检查意义更大一些。山东大学医学院2005年普通外科学（博士） 一、名词解释（2分/个）1.胃肠间质通2.炎症反应综合症3.壶腹癌4.ACST5.Glisson鞘二、问答题（10分/个）1.胃癌的手术发