泰州市海陵区红山建筑工程处1024一般坠落事故调查报告.doc

泰州市海陵区红山建筑工程处“10.24”一般坠落事故调查报告日前，泰州新源电工器材有限公司海陵区红山建筑工程处“10.24”一般坠落事故调查报告已经市政府批复，现予发布。2013年2月5日泰州市海陵区红山建筑工程处“10.24”一般坠落事故调查报告2012年10月24日下午，泰州市海陵区红山建筑工程处承建的泰州新源电工器材有限公司胶纸车间不锈钢隔断、吊顶工程在施工过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约80万元人民币。根据泰州市政府授权，由泰州市安监局牵头，会同市监察局、公安局、总工会、建工局、泰州经济开发区组成事故调查组，并邀请市检察院参加，对这起事故进行了认真的调查。调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况1泰州市海陵区红山建筑工程处（以下简称：红山工程处），经营范围：承建三层建筑面积300平方以下房屋建筑、道路、土石方、下水、屋面防水施工工程（凭资质证书方可经营）。经查实，红山工程处未取得建筑装饰工程施工资质。2泰州新源电工器材有限公司（以下简称：新源公司），经营范围：制造销售高压绝缘纸板、1092中试绝缘板纸、绝缘成型件等。（二）工程情况新源公司因生产需要，拟在胶纸车间局部安装不锈钢隔断（施工面积约100）和吊顶（施工面积约50）。周扣龙负责经办施工手续。2012年8月初，周扣龙找到吴小兰，告知公司胶纸车间有一不锈钢隔断、吊顶工程，要求施工方要以单位名义签订施工合同出具发票。经协商，周扣龙起草了施工协议，吴小兰将盖有泰州新源电工器材有限公司合同专用章的协议书拿到红山工程处，盖上了泰州市海陵区红山建筑工程处公章，协议书生效日期为2012年8月10日。协议书约定工程款为包工包料28760元，工期为2012年8月20日至8月24日。协议书签订后，吴小兰将工程以包工包料19000元的总价格转包给姜跃平，并通知姜跃平8月20日到新源公司施工。经查，2008年10月至今，吴小兰以红山工程处的名义，先后7次承揽新源公司内部工程，并由红山工程处出具发票。红山工程处从中向吴小兰收取工程款1%的管理费，并由吴小兰缴纳开票所需的税款。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2012年8月20日，姜跃平组织数名社会劳务人员到新源公司胶纸车间进行施工。8月24日下午，因新源公司生产需要，周扣龙通知吴小兰、姜跃平等人暂停施工，未完成的部分吊顶工程待通知后再继续施工。2012年10月22日，周扣龙通知吴小兰继续不锈钢吊顶施工，吴小兰随即通知了姜跃平。2012年10月24日下午，姜跃平雇用赵红根，两人一起到新源公司胶纸车间进行不锈钢吊顶施工。赵红根在未戴安全帽的情况下，站在自制的高1.9米的木质人字梯进行吊顶作业。15时45分左右，因木质人字梯的其中一根竖支撑杆断裂，造成赵红根坠落至地面。（二）应急处置情况事故发生后，赵红根被送往泰州市人民医院抢救，于2012年10月25日上午经抢救无效死亡。三、事故原因和性质（一）事故原因1直接原因赵红根，在未戴安全帽的情况下，站在自制的木质人字梯上从事吊顶作业，因木质人字梯的其中一根竖支撑杆断裂，直接导致事故发生。2间接原因（1）红山工程处，无工程施工资质承揽工程，允许吴小兰以本单位名义承揽工程，且未对施工现场实施管理。（2）新源公司，将胶纸车间不锈钢隔断、吊顶工程发包给不具备建筑装饰工程施工资质的红山工程处；未与红山工程处签订安全生产管理协议；在施工过程中，未对安全生产工作实施统一协调、管理。（3）姜跃平，无资质承揽工程，未能给现场施工工人提供符合安全条件的施工工具和劳动防护用品。（4）吴小兰，以红山工程处的名义承揽工程，取得工程后，又将施工工程转包给不具备施工资质的个人，且未对施工现场实施管理。（二）事故性质调查组经过对事故原因的调查分析，认定这是一起因个人无资质承揽工程，且现场安全措施不到位引发的生产安全责任事故。四、事故责任的认定以及对事故责任单位和人员的处理建议（一）事故责任单位及处理建议1红山工程处，允许他人以本单位名义承揽工程，未对工程实施管理。以上行为违反了中华人民共和国建筑法第二十六条、第四十四条、第四十五条的规定。红山工程处对此次事故的发生负有主要责任，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）第三十七条第一项的规定，建议由泰州市安全生产监督管理局对其处以人民币10万元的罚款。红山工程处自2007年4月16日成立以来，从未真正组织人员开展施工活动，均是允许他人以本单位名义承揽工程。对该单位无资质承揽工程、无资质非法从事建筑装修经营活动，以及代开发票、收取管理费等行为，建议由工商、税务部门依法进行处理。2新源公司，将胶纸车间不锈钢隔断、吊顶工程发包给不具备建筑装饰工程施工资质的红山工程处；未与红山工程处签订安全生产管理协议；在施工过程中，未对安全生产工作实施统一协调、管理。以上行为违反了中华人民共和国建筑法第二十二条、中华人民共和国安全生产法第四十条、第四十一条的规定。新源公司对此次事故的发生负有重要责任，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）第三十七条第一项的规定，建议由泰州市安全生产监督管理局对其处以人民币10万元的罚款。（二）事故责任人及处理建议1姜跃平，无资质承揽工程，未能给现场施工工人提供符合安全条件的施工工具和劳动防护用品。姜跃平对此次事故的发生负有重要责任，建议移交司法机关追究刑事责任。2吴小兰，以红山工程处的名义承揽新源公司胶纸车间不锈钢隔断、吊顶工程后，又将工程转包给不具备施工资质的姜跃平。吴小兰对此次事故的发生负有重要责任，建议移交司法机关追究刑事责任。3周扣龙，作为新源公司土建管理人员，具体负责胶纸车间的不锈钢隔断、吊顶工程手续办理工作，未对红山工程处的施工资质和吴小兰、姜跃平等人的劳务性质进行审查。周扣龙对此次事故的发生负有一定的责任，建议由新源公司按公司相关规章制度处理。4赵红根，在未戴安全帽的情况下，站在自制的木质人字梯上从事吊顶作业。赵红根对此次事故的发生负有一定的责任，因其已死亡，建议不追究责任。五、事故防范和整改措施建议1新源公司应从这起事故中吸取深刻的教训，要建立健全公司规章制度，加强安全生产管理；要严格按照中华人民共和国建筑法等法律法规的规定，规范工程发包，加强对承包单位的资质审查；要与承包单位签订安全管理协议，明确安全管理职责和安全措施；要加强企业内部安全巡查，发现违章作业现象要坚决制止，确保安全生产。2泰州医药高新区住建局应加强对辖区内建筑施工市场的监督管理