腔镜技术在女性不孕症诊治中的应用.doc

腔镜技术在女性不孕症诊治中的应用王永来栾南南中国医科大学附属第二临床医院 （沈阳 110003）不孕症是影响男女双方身心健康的世界问题，给患病的夫妇带来巨大的精神压力和社会压力，同时也给家庭带来不安定因素。国内不孕症的发病率在3.53%11.3%之间1。发病因素比较复杂，有年龄因素、精神因素、营养因素、内分泌因素、机体免疫因素、先天发育及内外生殖器病变等因素。后者包括子宫、输卵管及卵巢的病变，约占女性不孕症的78.6%，是女性不孕症的重要因素。过去一些学者对女性孕症进行广泛研究，在某些领域取得了重大突破，如对卵巢性不孕应用促排卵治疗、免疫治疗、人工受精和试管婴儿（IVF）等技术，均已经普遍应用。特别是妇科腔镜技术的使用，使不孕症的夫妇得到有效治疗，给成千上万的家庭带来欢乐。下面对妇科腔镜技术在女性不孕症的诊断和治疗中的应用加以阐述：一、宫腔镜在不孕症中的诊断与治疗（一）、诊断性宫腔镜的应用：不孕患者中有20%经宫腔镜检查会发现不同程度的宫腔异常。诊断性宫腔镜旨在直视子宫内景，凭观察到的病灶表面的色泽、形状、血管分布以及覆盖内膜与其周围正常结构的差异，并结合病史、体检和其他相应的辅助检查，对大多数子宫内疾病可作出精确和迅速的诊断。有人统计对有指征的病人做宫腔镜检查可使子宫内异常的要检出率从过去其他传统方法的28.9%提高到70%。期中不少患者的宫腔异常在应用其他方法时无法发现而是经宫腔镜检查诊断的。女性不孕症的宫腔镜检查常见异常如下：1、内膜息肉，粘膜下及较大的壁间肌瘤；2、子宫纵隔：宫腔镜检查准确率可达100%；3、宫腔内粘连：镜下可分膜性、纤维素性及肌性粘连4、子宫瘢痕：有时能注意到其大小、部位、凹陷、内膜缺少或色泽改变等特征；5、胎儿骨征残留：往往发生在大于孕3个月的不全流产后，胎骨多呈白色或灰黄色，细看甚至可以辨骨小梁结构。骨片可呈扇形、盘形、片形，若系完整长骨或颅骨则更清晰可辩，胎骨滞留宫腔或嵌入宫壁可导至不孕；6、子宫内膜增生过长：经宫腔镜直视下对可疑病灶可作定位活检。（二）、手术宫腔镜的应用内镜手术的发展在很大程度上依赖于仪器和器械的进步。自1976年Neuwirth和Amin首次报道宫腔镜电切子宫粘膜下肌瘤以来2，经过二十年的探索，现在已经进入临床应用的成熟阶段。宫腔镜手术作为内镜外科的一个分支，在宫腔内病变的诊断与治疗中占有十分重要的地位。其优点、安全性及有效性改变了过去妇科医生认为“宫腔镜只能诊断，不能治疗，看不看都一样”的想法，越来越多的妇科医生开始瞩目或已经应用这一高新技术。手术宫腔镜的临床应用如下：1、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤的镜下电切术：子宫内膜息肉及粘膜下肌瘤可致月经偏多或经期延长，并常与不孕有关，二者表面如发生溃疡和破损，可出现不规则出血。过去，对于绝大多数隐匿于宫腔内的粘膜下肌瘤的有效治疗不外乎剖腹子宫切除或剖宫肌瘤摘除，如今，宫腔电切术使经宫颈途径切除内膜息肉及粘膜下肌瘤成为现实。DallenbachHellweg在1915例不孕病人中发现28%患有子宫内膜息肉，其中2%来自宫颈，26%来自内膜。息肉切除后，21%的妇女妊娠。患粘膜下肌瘤而不孕的妇女在行宫腔镜肌瘤切后，其妊娠率可达47%94.6%3。2、宫腔粘连：尽管Asherman综合征在一般人群中相对罕见，但它可能成为月经失调和不孕的病因。在宫腔镜问世之前，仅凭术者的感觉和经验，采用子宫扩张器及刮匙分离粘连带，易造成子宫穿孔甚至脏器损伤。宫腔镜已被认为是恢复正常的宫腔大小和形态，恢复正常内膜功能及生育能力的最佳手术途径。宫腔镜对宫底完全不可见的患者和宫腔严重狭窄并纤维化的患者预后较差。椐报道宫腔粘连经手术宫腔镜治疗后，宫腔结构完全恢复正常者达80%，而术后妊娠率达46.7%61%4。说明宫腔镜手术是一种十分理想的治疗方法。3、先天子宫畸形宫腔镜手术已经取代了经腹子宫成形术，是当前治疗先天子宫畸形的首选。其术后妊娠率与开腹手术的相当，而为多种术后优点为经腹成型术所不及。宫腔镜术中宫底检查可由超声完成，也可采用腹腔镜监视宫底。除基底部宽厚的大纵隔以外，术前无需内膜准备，术后无需激素治疗，也非必须上宫内节育器。妊娠后可阴式分娩，效果满意5。有学者报道了244例手术，术后妊娠率达86.7%，活婴率达78.4%，可展望此种手术将取代剖腹矫治术。4、宫腔内异物残留宫腔内残留异物，如：过期流产机化粘连于宫壁的组织，嵌顿或埋入宫壁的胎骨及迷路节育器（包括IUD尾丝迷失、粘连、断裂、IUD嵌顿及穿入或穿出子宫等），在宫腔电切镜出现之前，属于临床上很难诊断和处理的病症，宫腔电切镜使问题的解决变得简单易行。据Chan报道，胎骨的残留可引起继发性不孕、痛经、经量过多等6。因而中期妊娠流产后出现痛经、不规律流血及继发不孕等症状者应考虑是否有胎骨残留。经电切宫壁取出残留物后，上述症状均可消失。5、宫腔镜输卵管插管术在不孕症中的应用据报道输卵管因素不孕占不孕症的2550%。近年来随着STD、宫内感染及子宫内膜异位症的增多，输卵管性不孕有逐年增多的趋势。传统检查输卵管是否通畅的方法有输卵管通气术、通液术及子宫输卵管碘油造影（HSG）。据多个研究中心的研究结果，WHO（1986年）提议前均应废弃，并推荐输卵管通染液腹腔镜检查作为判断输卵管通畅度的方法。近年来，随着宫腔镜输卵管插管术的应用，不断开拓和发展了多项新颖的治疗技术，在输卵管因素不孕的治疗方面，取得了迅速的进展。如：（1）宫腔镜输卵管口插管加压注液（药）术；（2）输卵管间质部或输卵管腔插管疏通术；（3）宫、腹腔镜联合检查；（4）输卵管镜检查或疏通成形术；（5）经宫腔镜输卵管插管做输卵管内配子移植（GIFT）和人工受精的研究。（三）诊断性宫腔镜与某些传统检查方法的比较：1、HSG：HSG对于诊断子宫腔和输卵管内状况有一定的价值，但亦可出现假象，如小血块、粘液、内膜碎片及造影剂充盈不足等均可造成X线假阳性征象。另外，操作的因素及读片的差异也可以引起误诊。因而大约只有其中的4368%HSG异常者可为宫腔镜检查所证实。2、诊刮：诊刮凭的是术者的感觉和经验，易发生如下漏诊：如质地柔软的内膜息肉、难于对宫腔病灶定位、刮宫常不完全（即使是有经验的妇科医师刮宫后的内膜残留率亦高达2025%），另外局部小病灶特别是位于宫角部时诊刮容易遗漏，而宫腔镜则弥补了以上的不足。3、超声：B超对盆腔疾病的诊断价值很大，由于B超能显示子宫肌壁层及其方位，而宫腔镜能检查子宫内腔，故两者有极好的互补性。若子宫后壁显示欠清，还可经腹或后穹窿向子宫陷窝内注入生理盐水50200毫升，将子宫后壁的直肠段推开，形成膀胱、子宫和直肠窝三项对比窗，更全面显示宫腔及宫体的形态，有利于作出精确的评估。4、病理组织学：必须强调指出宫腔镜检查所发现的病灶最后应以病理组织学检查结果为准。但偶而亦的例外，如内膜息肉的诊断有病理检查也存在局限性。二、腹腔镜在不孕症的应用如果说90年代之前腹腔镜主要用于诊断与简单的手术操作，那么在此之后，特别是摄录彩色屏幕的介入，腹腔镜手术给医生们带来了极大的热情；器械和配件品种翻新，精彩绝伦。使腹腔镜手术的适用范围不断扩大。有关女性不孕症的腹腔镜手术有活体组织检查、盆腔粘连的分离和输卵管整形术、子宫内膜异位症（ENS）的治疗，巧克力囊肿核出术、子宫浆膜下肌瘤或小型壁间肌瘤挖出术，及辅助生育技术等。1、镜输卵管外科及粘连松解术在过去的20多年里，由于器械设计的巨大进步，使得内窥镜技术对校正盆腔病理方面取得了很大的进展。在多数情况下，这些再造手术能取代传统的开腹显微外科手术。腹腔镜操作得法时能满足显微外科的重要原则。1）输卵管卵巢松解术：盆腔炎、EMS及手术创伤等可导致附件粘连，粘连可导致疼痛及不孕。腹腔镜双极剪刀、单极剥离钩及单极针的出现为这类粘连的松解创造了很好的条件。部分动物实验及临床试验报道，腹腔镜手术与显微外科相比，粘连情况较术前有所改善，重新形成粘连和出现新的粘连情况较少，文献报道腹腔镜松解粘连后，妊娠率高达81%。2）输卵管造伞成形术：炎症后的输卵管伞部损伤包括：伞端愈合，伞被纤维组织包裹，或呈输卵管伞端狭窄等各种形状。这些情况可在腹腔镜监视器放大视野的情况下进行治疗。据报道，腹腔镜伞端成形术后的妊娠率为50%。3）输卵管造口术：关于腹腔镜输卵管造口术已发表的文章数和相关文章中的样本数量都不大，术后受孕率为044%。有人认为这主要取决于手术时输卵管积水的状况。Dubisson等报道中连续90例腹腔镜输卵管造口术中，输卵管积水的病人有正常粘膜或粘膜皱褶中度衰减者，其术后妊娠率为44%，而无皱褶或严重管内粘连者其术后的妊娠率为0%，二者形成鲜明对比7。2、.腹腔镜输卵管吻合术：正如绝大数妇科手术一样，输卵管结扎之后复通术也可经腹镜进行操作。1989年Sesbon报告了第1例8，此后又有7例报告，其中3例失访，余5例中有3例术后妊娠。随着一些器械设备的问世，特别是设计出腹腔镜下的显微外科的操作器械、缝针及缝线，可使治疗结果得到进一步改善。3、EMS的腹腔镜治疗：腹腔镜检查是诊断EMS的金标准，而且成为EMS的一种重要治疗方法。腹腔镜治疗EMS比剖腹手术具有许多优点。同时腹腔镜手术可减少新的粘连的发生率。4、多囊卵巢综合征和多囊卵巢的腹腔镜治疗：多囊卵巢综合征（PCOS）和多囊卵巢（PCO，没有典型的多毛和肥胖体征）术后粘连的发生，腹腔镜手术要比开腹手术少。Portuondo证实有92%的经腹楔型切除后卵巢发生术后粘连，而经腹腔镜多次卵巢活检及卵巢楔型切除后的术后粘连率为0%，这可能与电手术组织干燥缩小，免缝合，早期活动和肠蠕动增加等因素有关9。Campo给12例对舒经芬无反应的PCOS病人进行腹腔镜下卵巢多点活检，术后5例妊娠10。Gjonnaes给62例PCOS病人进行系统电烙术，92%的病人术后3个月内出现排卵，86%恢复规律的月经周期11。在35例以PCOS作为唯一不育因素的妇女中，31例在电烙后成功妊娠。据统计，每个卵巢电烙6个点，则有66%术后排卵，如每个卵巢电烙部位10个点，则术后排卵率大于97%12。5、子宫肌瘤核除术：子宫肌瘤与不孕症存在相关性。已证明腹腔镜下肌瘤切除术可改善此种患者的受孕率。对于经严格选择无有其他相关病因的不孕症患者可以施行腹腔镜肌瘤切除术，以提高受率，改善妊娠条件，避免流产和妊娠期间肌瘤变性13。三、女性不孕症的诊断与治疗程序通过询问病史排除常见的不孕原因；通过查体排除因内外生殖器炎症或其他原因引起的不孕，然后通过辅助检查进行综合判断：原发不孕、继发不孕：月经正常B超检查，正常HSG检查免疫系统或病源微生物。如果所有检查都没有发现不孕的原因，建议进行宫腔镜或腹腔镜检查。HSG异常，宫腔内有占位性病变宫腔镜检查，如发现有内膜息肉、黏膜肌瘤、粘连、纵隔及异物等，应做宫腔电切术；如果是输卵管近端堵塞，可做宫腔镜下输卵管插管通液术；如果输卵管远端堵塞、积水或上举，应做腹腔镜下手术。月经异常：对闭经或月经稀少内分泌检查：FSH、LH、E2、P、T、PRL等。发现FSH/LH2，T升高，同时B超检查发现卵巢中数个发育中的卵泡，可考虑为PCOS或PCO，应做腹腔镜卵巢打孔术。月经经期延长，经血多B超声检查宫腔镜、病理检查。通过临床检查，对未发现引起不孕原因的患者，也应做一次常规的经阴道注水腹腔镜或标准腹腔镜检查。通过检查可发现患者盆腔内有轻微的子宫内膜异位病灶，或盆腔完全正常，通过检查使盆腔内环境发生改变，也可获得妊娠。随着设备及器械的进一步展及其经验的不断积累，腔镜在女性不孕症的诊断和治疗中具有较高价值，值得研究和推广。参考文献：1、 曹泽毅主编中华妇产科学北京：人民卫生出版社，1999：23132、 Neuwirth RS,Amin HK.Excision of submucus fibroids with hysteroscopic control. 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