论文——保障中药饮片临床疗效之我见.doc

保障中药饮片临床疗效之我见中药饮片是中医治疗疾病的武器，其质量的好坏与中医临床用药疗效关系极大。因此，就中药饮片质量存在的问题及隐患进行分析，探讨保障中药饮片临床疗效的有效措施有着十分重要的意义。一、中药饮片质量问题面面观国家食品药品监督管理局近年公布的药品质量公告显示，中药不合格率一直高于西药。另据调查，药品经营、使用单位非法渠道采购中药饮片行为不在少数。经分析和归纳，中药饮片质量问题及隐患主要如下：1、 道地药材观念谈薄。主要在于非地道产品或异地引种产品充持市场和临床，道地药材应用逐渐减少。同一药材不同产地其质量是不同的，而盲目引种品种因不完全符合自然条件相似，实施逐步驯化等要求，其与道地品种相比，无论在性状还是品质上都相差甚远，甚至产品品种变异，如此情形不能不引发中药质量的下降。2、 生产种植管理不规范。目前，我国药材主产区主要集中在欠发达山区，生产和管理无法做到规范化，有的药农在种植时大量喷洒农药、化肥等，致使中药材中农药残留量和重金属含量超标，直接导致中药饮片质量下降。另外， 一些中药材的传统生产种植技术中关乎质量的技术没有得到质的落实。如当归的早抽苔问题，砂仁植株老化问题，云木香根部木质化问题等得不到解决，严重影响药材质量。3、 采收加工不得法。采收不守时宜，当春天采收的，已过时了还在采收；本应秋天采收的，没到时节就开始采收；一些多年生药材不到生长年限就被提前采挖。如黄芪5-6年生，直径2-3cm，达到这样的标准，其根才可入药。但现在有的只栽种1年，根细如筷子，就被采收上市了。皮类药材，如杜仲、厚朴等，应长10-15年以上，皮厚3-6mm以上的树皮入药，而今厚皮不到1mm就采剥上市了，此类药材质量之低劣可想而知。产地加工因受知识、技术的限制及市场因素影响，不按(药典)规定方法加工，有的有手揉、板差等工序，现统统省略，人为地降低了药材质量。4、 炮制不规范。加工炮制是药材成为饮片并投入于临床的必需过程，是否得当直接关系到饮片的质量与疗效。目前，加工炮制普遍存在问题主要有：j、杂质去除不净，非药用部分比例过高，如酸枣仁含壳量较大等。k、切制不规范，不按规定认真切万片、段、块、丝，影响质量和临床应用。l、炮制不得法，如杜仲炭、大黄炭等，常炮制过头，丧失应有的药性。制南星、制半夏、制川乌、制草乌等炮制不当，麻辣味重；加工天麻按规定是用蒸的，现在图简便都用煮的方法，造成有效成分的含量下降。5、 掺杂使假情况严重。一些不法商贩为牟取利益而掺杂使假。如通草掺滑石粉、金银花掺盐；鸡内金用饱和盐水浸泡后炒，全蝎用浓盐水浸泡和喂饱后处死增重；构杞子喷洒明砜水；胆南星味不苦，胆汁含量过低；杏仁、海螵蛸提取后，再供药用：山荣茱萸喷醋；罐头橘络供药用；丁香、檀香提取挥发油后再入药。柴胡掺防风；羌活掺漏芦；猪苓掺莎草科荆三棱；西洋参掺生晒参；山慈姑掺白芨；肉苁蓉掺锁阳；佛手片掺佛手瓜等；更甚以假充真，如伪品药材如伪禹白术(木署)、伪冬虫夏草(虫体淀粉伪制、于实体用黄花菜伪制)、伪桑寄生(枫香寄生)、伪苏木(小叶红豆)、伪五灵脂(红耳鼠兔或正鼠粪便)、伪金钱白花蛇(火赤链游蛇、黑背白环蛇等)等等。6、 包装材料单一。用麻袋、化肥袋、塑料编织袋包装饮片的现象屡见不鲜，饮片受到污染。标签不规范，饮片的规格、等级得不到保障，常发生以生代制，以次充好情况。7、 储药条件简陋，一些单位只是将饮片用塑料包装封口甚至不封口摆放在货架上，也不分类存放。仓库无防尘、防虫、防潮、防鼠等设施。无通风和温湿度监测调节设备，导致饮片霉变、虫蛀，降低饮片质量。贮藏养护不及时，不妥当：中药材在贮藏保管中，因受周围环境和自然条件等因素的影响，若养护不及时，不妥当，则容易发生虫蛀、霉变、鼠咬、挥发、泛油、走油、潮解、枯朽、风化等，致使药材发生变质，轻则降低疗效，重则完全无效。在流通领域中常可见中药材虫蛀、发霉、走油等现象。8、 经营管理者缺乏质量意识、应有的药学专业知识和受客观条件影响有关。一些药店从合法渠道购进一批饮片后，将从不合法渠道购进的饮片掺入其中，以应付检查；更有部分药店将购进的不合格饮片进行再加工后出售和使用，对用药安全构成严重威胁。9、 基层人员素质低下：甚至有些药业人员也不认识药。有的单位的药业人员未经培训同样上岗。不仅是市场药店如此，有个别医疗单位也存在这种现象，从而使配方错乱。我们曾发现过有把白前与白薇、泽兰与佩兰搞错。二、中药饮片临床疗效的保障措施1、管死源头，保障饮片进货渠道规范：任何中药饮片经营使用单位均不能座等中药饮片市场完全规范。选择合格饮片供货单位供货当为保障中药饮片疗效的首要措施。合格的饮片供货单位必须是GMP认证的饮片生产企业，或是GSP认证的饮片经营企业。2、选好货品，保障中药饮片购进质量：要求以质量第一为原则，在饮片产地选择、规格等级选定上下大功夫。凡饮片购进，均应选择主产地生产、采收适时、加工合法、规格等级与应用相适应的中药饮片。3、严把验收关，杜绝不合格饮片入库：主要做到渠道不规范不验收；非主产地的不验收；采收加工炮制不合格不验收；无批号无产品合格证不验收；有伪劣掺杂变异变质不验收；件件验收，做好记录。4、适时检查养护，保障储存质量安全：具体则要求做到储存条件符合规范要求；储存环境温湿度符合标准；具备防尘、防鼠、防潮、防变异设施；定期养护检查和整理；保障饮片在储存期不落地、不破损、不混放、不变异，签货对应，质量合格。对重点饮片必须重点养护。5、把好装斗关，保障饮片使用合格度：饮片装斗是饮片调剂前的一道必要程序。饮片装斗及管理必须做到：j、药斗名称正名正字；k、装斗前检查饮片质量，做好必须筛选工作；l、一人装斗一人复核，做好装斗记录，严防错斗、串斗；m、随时整理，严防混药情况发生；n、适时检查，严防虫蛀、霉变等质量变异情况发生。6、把好调配关，保障安全准确调配：具体应做到：j、调配前认真审方，做到字迹不清不调剂、有相反相畏不调剂、毒剧药品无医师诊断处方不调剂、超剂量处方无医师签章不调剂；k、调配首先核准称具，所用计量器具均需计量检定合格，做到分称、单摆、复核，严禁用手抓药。确保用药用量。对特殊饮片按规则或单包、或指导先下、后下；l、做到不经复检不付、姓名不符不付、剂数不对不付、包扎不紧不付；m、必须注意指导顾客合理煎制和正确服用。做好调剂工作必须熟练掌握下列五个要点：(1)要掌握药名相类似的中药，如五加皮与香加皮，天南星与胆南腥，附子与白附子，黄连与胡黄连，海螵蛸与桑螵蛸，柴胡与银柴胡，雄黄与藤黄等。不能会错(2)掌握药材饮片形状颜色相类似的中药。如白芍与花粉，乳香与没药，寸云与锁阳，杏仁与桃仁，兔丝子与紫苏子，川乌与草乌，枳实与青皮等。(3)要分清生熟品，避免生品给熟品或熟品给生品。如炒山药给生山药，炒白术给生白术，生龙骨给煅龙骨，姜半夏给清半夏，酒制大黄给生大黄等。(4)要掌握中药配伍。配伍是中医用药基本形式，“相须相使”是为了增加疗效，增强药物正作用之配伍方法。而“相畏相杀”，是降低药物毒副作用而设。如生乌头毒性大，配用蜂蜜可降低或解除其毒性。附子配干姜、甘草不仅毒性下降，而且强心升压作用增加。“相反”是中药配伍中的禁忌，如法半夏与制川乌合用，可发生程度不同的心脏传导阻滞。甘遂大戟有毒，与甘草合用毒性增强等等。(5)调配人员不仅应对医生的处方是否准确有检查和监督的责任。还要熟练掌握常用中药的基本理论知识，才能准确地理解医生处方和正确的调配处方，确保临床用药准确性、可靠性。7、加强团队建设和职业道德修养，坚持制度化工作，按制度办事。于此同时，狠抓业务知识学习，提升全员业务素质：这些基本的常识性的东西包括：中药饮片的鉴别和使用知识；中药饮片检查养护知识；调剂规则和常识；药品管理法规知识等。业务知识的学习和应用是保障饮片临床治疗效果的又一十分有效途径