课件：临床麻醉学.ppt

1,脊柱四肢手术的麻醉,2,一、脊柱四肢手术的麻醉特点 任何年龄均可发病 病人可能存在强迫体位 大部分手术可在神经阻滞和椎管内麻醉下完成 失血量较多 手术常需特殊体位,3,(二) 麻醉选择 局部麻醉 小范围清创手术 神经阻滞 上肢和 肩部手术 椎管内麻醉 下肢和骶腰椎手术 全身麻醉 时间长创伤大的复杂手术 颈胸椎手术 呼吸道异常,4,三、四肢手术的麻醉 (一)肩部和上肢手术的麻醉 臂丛神经解剖 臂丛神经 C5-8、T1脊神经前支 桡神经 C6-8 尺神经 C8、T1 正中神经 C6-8、T1 肩关节深部神经支配 C5-6,常用神经阻滞方法 臂丛神经阻滞 肌间沟 锁骨上 腋路 桡神经阻滞 尺神经阻滞 正中神经阻滞,8,(二)下肢手术的麻醉 麻醉方法 椎管内麻醉优选 减少失血量 降低深静脉栓塞发生率 减低肺栓塞发生率 有利于实施PCEA 全身麻醉:椎管内麻醉禁忌、肺功能障碍、全身多处复合伤的病人 较少采用周围神经阻滞麻醉,9,1、股骨颈骨折内固定术的麻醉 麻醉特点 老年居多 80 术前低血容量 术前血液高凝 麻醉中应注意的问题 维持循环稳定 适当进行血液稀释 肺栓塞的处理,10,2、全髋关节置换术的麻醉 麻醉特点 活动能力受限 常合并内科疾病 手术创伤大，失血多 常应用骨粘合剂如骨水泥 体位通常采用侧卧位 合并有自身免疫性疾病如强制性脊柱炎，增加气管插管难度,11,麻醉中应注意的问题 椎管内穿刺可能困难 全身麻醉可能插管困难 防止侧卧位导致的神经压迫性损伤 防止骨水泥所致的心跳骤停 维持循环稳定 实施有创监测和血气分析,12,3、全膝关节置换术的麻醉 椎管内麻醉 术中注意止血带充气时间 术后常规应用抗纤溶止血药如氨基己酸 术后常有5001000ml出血，应注意血容量的监测， 根据情况及时输血、血浆 术后镇痛：PCEA/PCIA,13,(三)断肢（指）再植术的麻醉 1、手术特点及麻醉要求 创伤、失血、疼痛 补充血容量 镇静镇痛 手术时间长，操作复杂精细 麻醉平稳 术野干净 术中常用抗凝药 局部抗凝 6.25u/ml 肝素液冲洗 全身抗凝 0.51mg/kg / 3h iv.,14,预防和解除血管痉挛 罂粟碱 椎管内麻醉 保温 保持再植肢体良好血供 术中术后SBP100mmHg 血压稀释 多普勒血流仪器检查吻合口血流,15,2、麻醉选择 上肢（指头）再植术 臂丛/连续臂丛阻滞 断肢位置达上臂上1/3再植术 C7T1硬膜外阻滞 下肢断肢再植术 腰硬联合阻滞 伴多处创伤/休克的断肢再植术 全身麻醉,16,3、术后处理 保暖 维持血压稳定，增加血流速度 术毕搬运病人时，常规固定手术部位， 防止再植肢体移位，以保证血液循环 严密观察再植肢体血供 1次/1-2h 抗感染和抗凝,17,四、脊柱手术的麻醉 (一)脊髓外伤 1、麻醉特点 颈段损伤 50 常伴多处复合伤 呼吸影响 C2-3 呼吸肌麻痹 C4-5 膈肌和肋间肌部分麻痹 C6以下 肋间肌部分麻痹,循环影响 颈胸段损伤平面以下呈现交感张力分离 血压先高后低伴心动过缓/心律失常 呼吸性酸中毒 高钾血症（伤后72h） 截瘫肢体呈现变温状态 手术常采用侧卧/俯卧/侧卧头低位,19,2、麻醉管理 搬动病人 首选全身麻醉 气管插管 颈段损伤者 插管困难可选用纤支镜引导插管 避免应用Scoline,严密监测呼吸功能 PaCO2、血气 努力维持循环功能稳定 有创监测指导液体治疗 应用血管活性药 舒张压70mmHg 加强保温（恒定室温，液体加温） 特殊监测 监测脊髓血流 激光多普勒流速仪 监测脊髓功能 SEP MEP,21,(二)脊柱侧凸 1、麻醉特点 好发于67岁女孩，早期畸形不明显，易矫正； 10岁后畸形逐渐加重 常继发胸廓畸形，胸腔容积缩小 呼吸功能明显受损 V/Q比例失调低氧血症 肺动脉高压 45岁左右常死于呼吸衰竭 可能伴有先天性心脏病（二尖瓣脱垂、主动脉缩窄、 紫绀性心脏病）,2、麻醉管理 全身麻醉 加强监测 有创监测 血气分析 尿量、体温、Hb监测,警惕静脉气栓 无法解释的低血压 PETCO2 处理 立即用N.S覆盖 立即停用笑气 心肺复苏,24,(三)、退行性脊椎病 常见疾病 椎管狭窄、强制性脊柱炎、椎关节滑脱 手术方式 椎板切除术 麻醉处理 颈胸椎 多选择全身麻醉， 颈椎活动受限者，可采用清醒插管/纤支镜引导插管。,25,术中 术后可能发生特殊并发症 止血带问题 脂肪栓塞 肺栓塞 深静脉血栓 骨粘合剂反应,止血带问题,血带充气时的局部作用 松解止血带后的代谢反应 血流动力学反应：充气时，放气时，长时间充气 止血带疼痛 神经损伤（2小时以上）：止血带下行上肢手术则没45-60分钟，放气充气，止血带和收缩压梯度为150mmgh,脂肪栓塞 1.长骨骨折都会产生不同肺功能障碍 2.仅10%-15%表现为低氧血症，心动过速，意识改变以及在结膜，腋下，上胸部有出血点 3.胫骨股骨较严重，处理主要为供氧和控制输液量，大剂量激素可改善临床症状 4大多预后较好,深静脉栓塞 1.骨科手术常发生深静脉栓塞，为死亡主要原因 2.上肢，脊柱，膝关节镜深静脉栓塞率3%，全髋置换术30%-50%，全膝置换为40%-60%，下肢创伤为20%-50%。全髋置换后易发生近端深静脉栓塞（10%-20%）易肺栓塞 3.预防措施：缩短手术时间，增加下肢血流量，术前给予抗凝药,术后预防 1.间歇气体压迫下肢，活动足部，早期下床活动，术后当天给予阿司匹林或华法林 2.膝关节镜和脊柱手术不主张术后使用抗凝药物,表2常用局麻药比较,局麻药中毒的临床表现有 1神经系统： 轻度中毒：嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安及定向力障碍。 重度中毒：神智消失、面部、四肢肌肉、震颤、抽搐或惊厥。 2循环系统： 早期由于CNS兴奋，表现为血压上升，心率加快。 随着血药浓度的上升，局麻药可以对心肌、心传导系统、周围血管平滑肌产生直接抑制，引起血管扩张，回心血量减少。心肌收缩力减弱，心输出量下降，血压降低。 晚期，当血药浓度极高时，周围血管广泛扩 张，房室传导阻滞，心动过缓，最后心跳骤停。 3呼吸系统： 呼吸急促，呼吸困难或呼吸抑制。,全麻拔管后呼吸道梗阻的常见原因有 1舌后坠 2分泌物、脓痰、血液、异物堵塞气道 3反流与误吸 4插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障 5气管受压 6口咽腔炎性病变、喉肿物及过敏性喉水肿 7喉痉挛与支气管痉挛,椎管内麻醉术后注意 腰硬联合麻醉后头痛问题： 1.为脊麻后最常见并发症之一典型6-12h，多数脊麻后1-3天。75%四天后消失，个别1-5月。 2.外科手术发生率为13%,妇产科18% 3.切忌暗示脊麻后头痛的可能性。 预防和处理 手术日输液量不少于2500ml，麻醉后嘱病人去枕仰卧6h，并保证足够睡眠。 1.轻微头痛卧床2-3天消失 2中度头痛，每日输液2500-4000ml，口服咖啡因，或应用适量镇静药及小量阿片类镇痛药 3.严重头痛？,尿滞留问题 原因：S2-4的阻滞，使膀胱张力丧失 危害：膀胱过度充盈刺激腹膜，可引起血压升高和心率增快 故：术后需要大量输液则需留置导尿管,芬太尼及其衍生物 （一）芬太尼 1.循环系统 不抑制心肌收缩力 HR 延髓迷走神经核兴奋阿托品 BP 迷走神经兴奋、心动过缓及血管扩张， 循环容量相对不足减速、扩容 2.呼吸系统呛咳镇静、减速 呼吸频率潮气量中枢性呼吸停止胸腹壁肌肉僵直 面罩、镇静药、肌松剂 插管、拮抗药 延迟性呼吸抑制 反复/大剂量用药，34h 后，再次出现呼吸抑制。 呼吸遗忘 停药后神志清醒但无自主呼吸，呼唤后可恢复的现象。3. 恶心、呕吐、皮肤搔痒镇静、止吐,（二）舒芬太尼（sulfentanil）静脉麻醉,强： 芬太尼强度 的5-10倍，时间2倍 去甲舒芬强度与芬太尼相当 稳： 老年、心血管病人适用，剂量依赖呼吸抑制 副作用：与芬太尼相似,临床应用：大剂量（850g/kg） 心胸、神外大手术 中剂量 （28g/kg） 较复杂的手术 小剂量（0.12g/kg） 诱导、门诊小手术,（三）瑞芬太尼静脉麻醉（remifentanil）,镇痛强 纯型阿片受体激动剂 作用时间短：酯键-非特异性酯酶（血、组织）-失活 降低颅内压：收缩脑血管、减少脑血流,临床应用： 诱导（24ug/kg） 维持 (0.252ug/kg/min) MAC技术 注意： 预防术后疼痛的早出现,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简