课件：意识障碍的现场判断和救护原则.pptx

意识障碍的现场判断和救护原则,袁卫军 主治医师,一、概述,指人体对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。 凡能影响大脑皮质功能活动的疾病，均可引起不同程度的意识障碍，是病情恶化的征象。,2,意识障碍的常见形式,嗜睡(somnolence)是最浅的意识障碍 意识模糊(confusion)较嗜睡为深 昏睡(stupor)近乎人事不省 昏迷(coma) 严重意识障碍 分为 轻度、中度、深度 谵妄(delirium),3,1、嗜睡somnolence 是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后很快又入睡。,4,2、意识模糊confusion 是意识水平中度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。,5,3、昏睡stupor 是接近人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。在强烈刺激下（压迫眶上神经、摇动患者身体等），虽可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。,6,4、昏迷coma 严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全的丧失。,7,5谵妄delirium 是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。 临床表现：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。,8,意识障碍的社区急救步骤和原则,1。有没有意识障碍？ 2。有没有生命危险？ 如果有心搏骤停立即进行ABC复苏 3。无生命危险的前提下，判断是何种意识障碍，针对性的进行社区急救。,9,晕厥,晕厥(syncope)是指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过20-30秒。,10,发病率及发病频率,暈厥是各年龄层的常見病 (发病频率) -18岁前有15% -17-26岁的军人有25% -17-46岁的飞行員有20% -40-59岁的男性在10年间有16% -40-59岁的女性在10年间有19% -70岁以上的老人在10年间有23%,在年龄70岁的人群中平均发病率 =6%每年,11,病因,1.神经介导性晕厥综合征（最多见） 血管迷走性晕厥 颈动脉窦性晕厥 咳嗽性晕厥及其相关的疾病 胃肠道、盆腔、排尿相关性晕厥 体位低血压性晕厥,12,2. 心源性晕厥,心律失常 病态窦房结综合征（包括慢-快综合征） 房室传导系统疾病 阵发性室上性心动过速及室性心动过速 心脏植入仪器（起搏器、ICD）功能异常,器质性心血管和心肺疾病 心脏瓣膜病(如主动脉瓣狭窄) 急性心肌梗死和急性心肌缺血 梗阻性心肌病 锁骨下动脉盗血综合征 心包病变和心包填塞 肺栓塞 肺动脉高压 法乐氏四联症,13,3脑源性晕厥,TIA 脑A硬化 脑血管痉挛 高血压脑病 肿瘤 脑外伤等,14,4.其他,代谢性晕厥：如低血糖 窒息性晕厥：如严重贫血 低血容量性晕厥,15,现场判断,判断要点 3个重点问题 是否为晕厥？ 有无心脏病？ 病史中有无重要临床症状足以确立诊断？,16,问诊,病史询问的重点 晕厥时的处境 晕厥前期 晕厥时（目击） 晕厥末期 背景,17,晕厥时的处境 姿势(坐或站)，动作(休息、变换姿勢、正在或运动后、正在或刚小便完、大便、咳嗽或吞咽) 促发因素(拥挤或溫暖的地方，长时间站立，餐后) 及事件(害怕、剧痛、颈部转动),18,晕厥前期 恶心、呕吐、腹部不适 畏寒、流汗 先兆 颈或肩部酸痛 視力模糊,19,晕厥时（目击） 倒下的方式(暴跌或跪下) 肤色(苍白、发绀、躁热) 失神期长短 呼吸状态 抽搐及持续时间 抽搐发生时与跌倒的关系 咬舌,20,晕厥末期 恶心、呕吐 流汗、感觉冷 神智混淆 受伤 胸痛 心悸 大小便失禁,21,背景 猝死的家族史、先天性心律失常 心脏病史 神经科病史(巴金森氏病,癫痫) 代谢疾病(糖尿病等) 药物史(抗高血压、抗心绞痛、抗忧郁症药物、抗心率不整、利尿及QT延长药物) 反覆发生晕厥的历史,22,晕 厥 的 诊 断 流 程,常见不同类型晕厥的临床特点及危险性判断,心源性晕厥 多有器质性心脏病史 可在任何体位发生 发作时常有表现：抽搐、颜面口唇青紫、大小便失禁、P，BP测不到、心电图异常 发作后多有胸闷、出汗、面色苍白、低血压等。,24,短暂脑缺血发作TIA 50以上，脑血管硬化症，糖尿病、高血压患者。 常与立位或活动时发作 发作前常有头晕，黑矇，偏身麻木等 发作后可有一过性失语、偏瘫、偏盲、语言障碍等。 持续时间不超过1小时,25,低血糖晕厥 常见于糖尿病，急慢性肝病患者。 多在劳累，饥饿，发热等情况下发作 发作前有头晕，无力，出汗，腿软，饥饿感。 补糖可快速缓解,26,反射性晕厥 多见于体弱者，老年人，女性，慢性消耗性疾病患者。 诱因明确：如咳嗽，变转体位，排尿等 发作后可有头晕，出汗、血压下降等不适。,27,救护原则,社区急救的主要任务是对晕厥的原则和危险性进行判断，然后采取相应的措施，并决定是否送院或静观。 心源性晕厥 对紧急情况作出处理 最大确保安全条件下送院。,28,脑源性晕厥 建议去医院查因 低血糖性晕厥：补糖 反射性晕厥：静观。,29,昏迷,是急症医学较常见的急危重症状之一 生命体征存在,但对外界环境和机体内在活动毫无感知,对内外环境刺激的反应性完全丧失,不能作出有意识的反应。昏迷为意识障碍最严重阶段。,30,（1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光的刺激无反应，对疼痛尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。,31,（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 （3）深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射均消失。,32,意识障碍程度的判断,GCS 昏迷评分标准,33,（一）临床资料的收集 1.病史询问 2.体格检查 （1）一般检查 （2）NS检查 3.实验室检查,34,1.病史询问 发生形式：急缓、持续时间长短、演变 昏迷前的伴发症：发热、偏瘫、抽搐、精神异常 过去病史：外伤、内脏疾病、中耳/颜面感染、肿瘤、EP、疫水接触、流行区居住,35,2.体格检查 （1）一般检查,36,37, 皮肤、粘膜： 口唇、指甲发绀-缺氧 口唇樱桃红-CO中毒 脸色苍白-内脏出血、尿毒症、低血糖 多处青紫、耳鼻流血/水-颅脑外伤 皮肤潮红-脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒 出血性斑疹-脑膜炎双球菌感染、普通球 菌性心内膜炎、斑疹伤寒 蔷薇疹-伤寒 粘液性水肿-垂体功能降低 汗多-低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗 皮肤过干-酮症酸中毒、尿毒症,38, 呼气或呕吐物的气味： 烂苹果味-糖尿病 氨味-尿毒症 腐臭味-肝昏迷 苦杏仁味-氢氰酸（苦杏仁、 木薯、氰化物）中毒,39, 体温 发热-感染、中暑、抗胆碱 药中毒、脑出血、SAH 低温-低血糖、休克、酒精 或巴比妥类中毒、甲 状腺或垂体或肾上腺 皮质功能减退,40, 呼吸 慢-吗啡或巴比妥类中毒、高颅压 深快-肺炎、肺水肿、代谢性酸中 毒、中枢神经源性过度换气 *脑的不同水平损害可引起不同的呼吸紊乱形式: 潮式呼吸-双侧大脑半球病变，间脑病变，早期天幕疝 中枢神经源性过度换气-间脑中脑 长吸式呼吸（叹气样）-桥脑中下部受累 群发（丛集）式呼吸-桥脑下部受损、延髓上部受损 潮式呼吸（变异性）-桥脑被盖部病变 共济失调性呼吸-延髓受损 点头状、抽泣样、下颌运动性,41,42, 血压 高血压-高血压脑病、脑出血、 高颅压 低血压-休克、酒精或巴比妥 类中毒、甲状腺或垂 体或肾上腺皮质功能 减退、心梗、主动脉 壁间动脉瘤、败血症,43, 脉搏 慢-房室传导阻滞、阿斯综合征 吗啡类或酒精中毒、药物 （三环类、抗惊厥药）引起的 心源性休克、高颅压 快-休克、心衰、高热、甲亢危 象、颠茄类或冬眠灵中毒,44,（2）NS检查 通过唤名、简单命令、痛刺激 来估计患者的反应状态,45,眼部检查 眼睑：开眼、眨眼-消失提示上行网状激动 系统活动降低，脑干网状结构受抑制. 眼球：浮动-脑干功能尚存； 双眼向一侧凝视-侧视中枢病损； 双眼向内下凝视-丘脑底部和中脑首 端病损； 双眼突发快速下转，后缓慢复原-脑桥被盖部急性损害； 分离性斜视-小脑或脑干病损； 眼球激动现象-双侧大脑急性病变。,46,眼部检查 眼脑反射(玩偶眼现象)、眼前庭反射 正常人不出现。 如昏迷病人出现，表明：正常的皮质抑制丧失，但动眼神经、中脑和脑桥被盖部结构正常，病变限于半球。 脑干广泛损害、内耳迷路病损、巴比妥类中毒，反射消失。,47,救护原则,认识到昏迷意味着病情危重,必须尽快送院. 社区处理措施 1.确保呼吸道通畅 2.支持疗法:供氧,保暖等.,48,gdwx-crj,49,谢 谢 ！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致