课件：G 菌感染与治疗进展.ppt

G+细菌的感染和治疗进展,G+细菌的感染和治疗进展,常见的G+球菌及其感染 院内G+菌耐药现状 耐药革兰阳性菌感染的治疗,G+细菌的感染和治疗进展,常见的G+球菌及其感染 院内G+菌耐药现状 耐药革兰阳性菌感染的治疗,常见的G+球菌,葡萄球菌 链球菌 肠球菌 微球菌 藤黄微球菌 玫瑰微球菌 变异微球菌,罗氏菌属 孪生球菌 乳球菌 差异球菌,葡萄球菌,凝固酶阳性葡萄球菌： 金黄色葡萄球菌 中间葡萄球菌 猪葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染 腐生葡萄球菌：尿道感染（女，仅次于大肠杆菌） 瓦氏葡萄球菌： 里昂葡萄球菌： IE、骨髓炎、脑膜炎、腹膜炎、导管相关的血流感染 施氏葡萄球菌： 孔氏葡萄球菌：血流感染，肺部感染 头状葡萄球菌：主要是IE,坏死性肺炎,心内膜炎,骨髓炎,金黄色葡萄球菌 深部感染,毛囊炎,脓肿,蜂窝织炎,金黄色葡萄球菌-皮肤软组织感染,2010年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率,链球菌,溶血性链球菌、非溶血性链球菌、草绿色链球菌和罕见链球菌,肠球菌,粪肠球菌 屎肠球菌 鸡肠球菌 鸟肠球菌 铅黄肠球菌 蒙特肠球菌 盲肠肠球菌 耐久肠球菌,临床分离的粪肠球菌约80%85%，屎肠球菌约15%20%，是尿路感染、胆囊炎、腹膜炎、血流感染、IE、脑膜炎、伤口感染和各种机会性感染的致病菌。,其他球菌,微球菌 藤黄微球菌 玫瑰微球菌 变异微球菌 罗氏菌属 孪生球菌 乳球菌 差异球菌,引起脑膜炎、肺炎、血流感染、脓毒性关节炎、脑脓肿、心内膜炎、眼炎,G+细菌的感染和治疗进展,常见的G+球菌及其感染 院内G+菌耐药现状 耐药革兰阳性菌感染的治疗,院内G+菌耐药现状,葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌（hVRSA） 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA） 凝固酶阴性的葡萄球菌 耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌(MRSCoN) 肠球菌 万古霉素耐药屎肠球菌和 粪肠球菌（VRE） 肺炎球菌 对青霉素,耐药的肺炎球菌PRPP 中介的肺炎球菌PIPP 敏感的肺炎球菌PSPP,不同地区MRSA发生率（GPRS),MRSA是导致肺部感染患者死亡的 最主要原因之一,MRSA感染死亡率(%),MRSA导致肺部感染患者死亡率达40左右,1,2,1.吴本权等.中国结核和呼吸杂志.2000.23(7):413-416 2 .Wahara T et al. Chest 1994;105:826831,28/64,12/32,Combes A.et al. Am J Respir Crit Care Med Vol.2004;170:786-792,MRSA感染导致VAP*患者病情加重,MRSA感染导致VAP患者死亡率增加，治疗时间延长,* VAP：呼吸机相关肺炎,MRSA的分类,医院获得性MRSA（HA-MRSA） 最常见，主要类型 多重耐药：对全部内酰胺类抗生素耐药，同时对氨基糖甙类、大环内酯类等多重耐药。 社区获得性MRSA（CA-MRSA） CDC 最新标准: 在门诊或入院48 h 以内分离的菌株; 1 年内无住院或与托儿所、护理院、收容所等机构接触史; 无留置导管或人工医疗装置。,医院获得性MRSA（HA-MRSA）,感染住院患者，通过接触传播，死亡率高。 危险人群：高龄、重症、皮肤有伤口或有导管者 后果影响 切口感染、创面感染和导管相关感染的重要病原。 传播广泛：在某些国家和地区院内感染MRSA得分离率高达80%以上。,社区获得性MRSA（CA-MRSA）,定义：来自社区发生的感染患者,或在其入院48 h 内分离所得的MRSA 菌株,且以往身体健康,无发生HA-MRSA感染的危险因素,近期无医疗保健机构接触史。 1997年在纽约首先发现。CA-MRSA能够感染健康人，能产生杀白细胞毒素（PVL）其感染的后果更为严重。 在拥挤的监狱中颇为流行，易在男同性恋皮肤接触中传播，运动员、军人、小学生、新生儿也是感染的高危人群。,New Engl J Med , 2005 ,352 :1436-1444.,CA-MRSA与 CO-MRSA,有学者建议CA-MRSA 应改为社区发病( community onset ) MRSA ( CO-MRSA) 更为确切,说明系在社区中发病,但病原菌不一定从社区获得。,HA-MRSA 當地檢出率高 有MRSA感染或定植病史 與感染患者有密切接觸 長期住院 生活在護理院 侵襲性治療 透析 插管 腸道營養 近期使用抗生素（氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）,Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74.,MRSA感染的危險因素,CA-MRSA 当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 群聚/不健康的生活方式 监狱 军营 免疫功能地下 某些体育运动 共享器械/毛巾 吸毒,肠球菌,对-内酰胺类耐药 机制：PBP-1和PBP-3与-内酰胺类药物亲合力下降。 现况： 国内肠球菌对青霉素和氨苄西林有较高的耐药率？! 国外粪肠球菌对氨苄西林敏感，屎肠球菌对氨苄西林高度耐药。 对氨基糖甙类耐药的机制 机制：氨基糖甙钝化酶对氨基糖甙类抗生素修饰灭活。,耐万古霉素的肠球菌（）,：对万古霉素等糖肽类抗生素耐药（万古霉素MIC 32ug/ml） 美国VRE由1989年4上升到1995年的10。 1986年发现有质粒介导的VRE。 VRE分类： 固有耐药（VanC天然耐药），见于鹑鸡球菌、铅黄球菌和黄色肠球菌； 获得性耐药，常见于屎肠球菌和粪肠球菌,耐药机制,机制：改变粘肽链末端成分（肽聚糖前体D-丙胺酰-D丙氨酸），使万古霉素失去作用位点，亲和力降低，导致万古霉素耐药。这种改变是由一组耐药基因簇决定的，分6型：vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanG。 VanA：染色体上，诱导高水平耐药，也可又质粒介导，从一肠球菌染色体转移另一菌株。对万古霉素和替考拉宁呈高水平耐药。 VanB：质粒携带，对万古霉素低到高度耐药。 VanC：质粒携带，表现对万古霉素低水平耐药。,耐青霉素肺炎链球菌(PRSP),1967年：第一株PRSP，逐渐上升。 不同地区间耐药率差异大，上海杭州北京西安 对阿莫西林/克拉维酸和三代头孢菌素敏感。 多重耐药：红霉素、四环素、SMZCO、氯霉素 机制：核糖体靶位点的改变；主动外排机制增强；产生修饰酶。,PRSP,对青霉素G耐药(0.11000万U)或氨苄西林(阿莫西林)大多对非脑膜感染有效。 亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有抗菌活性，美罗培南较亚胺培南差。 加替沙星、莫西沙星也有好的活性。,对青霉素G耐药(MIC2.0)： 万古霉素利福平；非脑膜可选用：头孢曲松/噻肟，大剂量氨苄西林、亚胺培南、美罗培南或一种有活性地氟喹诺酮。 对青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、SMZco耐药： 万古霉素利福平。 6080%对克林霉素敏感 左氧、莫西、加替体外有活性,G+细菌的感染和治疗进展,常见的G+球菌及其感染 院内G+菌耐药现状 耐药革兰阳性菌感染的治疗,Weigelt JA.et al.Am J Infect Control. 2010 Mar;38(2):112-20.,G+菌,既往药物,新型药物,金葡菌 肺炎链球菌 肠球菌,万古霉素 复方新诺明 四环素类 利福平 夫西地酸,利奈唑胺 奎奴普汀/达福普汀 替加环素 达托霉素,治疗MRSA肺部感染,具有抗MRSA活性的药物包括: 部分药物的局限包括： 出现耐药，敏感性改变 抑菌作用，而不是杀菌作用 部分组织中的穿透性或活性较低(例如, 肺部) 副作用/毒性,万古霉素,利奈唑胺,达托霉素,替加环素,TMP-SMX,Drew RH. Pharmacotherapy. 2007;27:227-249.,TMP-SMX = 甲氧苄啶-磺胺甲恶唑,克林霉素,VS,Zephyr 研究 利奈唑胺治疗MRSA所致院内肺炎随机、对照研究,全球154 个研究中心 确诊MRSA所致院内获得性或卫生保健相关肺炎患者 利奈唑胺 vs. 剂量调整的万古霉素 1184名入组患者(ITT)中，448名确诊为MRSA肺炎 (mITT) 利奈唑胺， n=224 万古霉素， n=224）,临床有效率,95% CI, 0.5-21.6 p = 0.042,临床有效率 (%),95% CI, 0.1-19.6 p = 0.049,95% CI, 4.9-22.0 p = 0.002,95% CI, 4.0-20.7 p = 0.004,PP人群EOS时,mITT人群EOS时,PP人群EOT时,mITT人群EOT时,EOT时PP人群微生物学清除率,*缺失或不确定患者不纳入分析,EOT时细菌清除率（PP）: P 0.001，95% CI(12.3%, 30.2%),副作用,利奈唑胺,万古霉素,全血或中性粒细胞减少,血小板减少,急性肾损伤,神经病变,贫血,MRSA呼吸机相关性肺炎死亡率 Chest, 2003,N=85,N=75,p 0.05,各N=224,G+菌感染现状,G+菌感染管理问题,Mark H. Wilcox.Journal of Infection .2009;59(S1):S75-80,* GRE 糖肽类耐药肠球菌,人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司