康复医学第六节_神经源性肠道的康复评定与处理.ppt

第六节 神经源性肠道的 康复评定与处理 1 1 （一）概 述 定义： 是指支配肠道的中枢或者周围神经结构受 损或功能紊乱导致的排便功能障碍 病因： 脊髓损伤、脑卒中、脑外伤 脑肿瘤 肌萎缩性脊髓侧索硬化症 多发性硬化、糖尿病等疾病 2 2 （一）概 述 临床表现： 大便失禁或大便排空困难 导致患者饮食受限、户外活动受限 精神压力增加等 3 3 （一）概 述 机制： 肠道运动、分泌、血流调节受胃-肠道的神经系 统支配，该系统可分为： 内在神经系统：即肠源神经系统 外在神经系统：即自主神经系统 中枢神经系统通过外在神经系统来调控胃-肠 道的内在神经系统 4 4 机 制 当肠道失去中枢控制时，其 内在神经系统调节肠道运动 、分泌及血流调节的作用就 受到损害 5 5 大便失禁、排便困难等 神经源性肠道的症状 （二）分型 临临床上根据骶髓反射是否存在而将排便 障碍分为为两种类类型： 1.上运动神经元病变导致的肠道功能障碍 2.下运动神经元病变导致的肠道功能障碍 6 6 1.上运动神经元病变 多见于圆锥以上的脊髓损伤患者 脊髓与结肠之间的反射弧没中断，保留了神经反射 调节功能 主要表现为： 机械性刺激结肠或直肠可诱发脊髓排便反射，但 患者感受便意的能力下降； 肛门括约肌的静息张力增加，直肠肛门协调性运 动受损，结肠通过时间延长，常导致患者便秘和 腹胀 当病变发生在L2-L4节段，排便抑制受损，肛门 内、外括约肌均舒张，由结肠集团运动产生排便 即大便失禁 7 7 2.下运动神经元病变 由支配肛门括约肌的下运动神经元或外周神经病 变引起 多见于圆锥或马尾神经病变、多发神经病、盆腔 手术等 主要表现为： 脊髓排便反射消失，无便意；肛门括约肌静息 张力降低 结肠运转时间显著延长，从而出现排便困难 直肠肛门协调运动受损，腹压增加时会出现“ 漏粪”现象。 8 8 （三）功能评定 病史资料 体格检查 辅助检查 9 9 1.病史资料 了解是否有神经系统疾病、胃肠道疾病等 影响胃直肠功能的疾病病史 了解发病前、后的肠道功能和排便模式， 如完成排便所需时间、排便频率、大便的 性状 了解有无使用直肠刺激、计划外排便、使 用诱发排便的食物及影响肠道功能的药物 史等 评估肠道症状对患者日常生活能力及社会 参与能力的影响 1010 2.体格检查 精神状态： 了解患者的神志及精神状态 评估患者的认知能力、语言表达能力等 运动、感觉功能检查： 评估患者的肌力、肌张力及感觉，SCI患者应确 定运动和感觉受损的平面和程度 1111 2.体格检查 反射检查： 最常用的是球海绵体反射、提睾反射、肛门皮 肤反射，可以帮助确定损伤的平面 专项检查： 检查肛门周围皮肤的触觉及针刺觉； 通过直肠指检，评估外扩约肌的张力等 1212 3.辅助检查 腹部平片与结肠镜、肛镜等内镜检查等： 有无肠道结构性异常 直肠动力学检查 肛管直肠测压了解肛管直肠内的压力以及结肠 运动； 肛门外括约肌肌电图检查 了解支配该肌肉的运动神经有无失神经现象 盐水灌肠实验： 了解直肠对液体控制情况 1313 （四）康复治疗 根据评定结果及早制定一个综合性的、个体 化的肠道管理方案 目标： 降低便秘或者大便失禁的发生率 降低对药物的依赖性 帮助患者建立胃结肠反射、直结肠反射、直肠 肛门反射 使大部分患者在厕所、便器上利用重力和自然 排便的机制独立完成排便 1414 肠道管理 具体治疗方法如下 ： 1.定时排便制度 2.促进直结肠反射的建 立 3.腹部按摩 4.排便体位 5.饮食管理 6. 灌肠 7. Brindley型骶神经前 根（S1S4）刺激 8. 药物治疗 9. 外科治疗 10.其他治疗措施 1515 1.定时排便制度 参照患者既往的习惯安排排便 时间 养成每日定时排便的习惯 通过训练逐步建立排便反射 也可每日早餐后进行排便，因 为此时胃结肠反射最强。 1616 2.促进直结肠反射的建立 手指直肠刺激可缓解神经肌肉痉挛，诱发直肠 肛门反射，促进结肠尤其是降结肠的蠕动 具体操作: 食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入 直肠 在不损伤直肠粘膜前提下，沿直肠壁做环 形运动并缓慢牵伸肛管，诱导排便反射。 刺激时间： 持续1分钟/次，间隔2分钟可再次进行 1717 3.腹部按摩 作用 能增强直肠蠕动动力 缩短结肠通过时间 促进感觉反馈传入和传出 减轻腹胀，增加每周的大便次数 方法 可从盲肠部位开始，顺着结肠的走行，沿 顺时针方向走行，每天至少15分钟 1818 4.排便体位 可采用使肛门直肠角增大的体位，即蹲位或者坐 位 此时重力作用可使大便易于通过 也易于增加腹压，有益于提高患者自尊、减少 护理工作量、减轻心脏负担 ； 若不能取蹲、坐位，则以左侧卧位较好 1919 4.排便体位 脊髓损伤的患者 可使用辅助装置协助排便 辅助装置包括： 一站立台和一改良马桶 站立台可减轻脊髓损伤患者的便秘； 如果使用具有视觉反馈装置的改良冲水马桶 装置可以显著减少排便的护理时间 2020 5.饮食管理 粗纤维饮食 (如糙米、全麦食品 、蔬菜等)，通过改变粪团性状 以降低直肠排空阻力 不过，很多研究显示： 高纤维饮食可引起脊髓损伤 患者结肠通过时间延长，与 健康人相比并不能改善直肠 功能 单纯增加膳食纤维对提高直肠管 理的疗效意义不大 2121 5.饮食管理 饮食需避免刺激性食物 可适量摄入亲水性食物，从而增加粪便容积 和流动次性，缩短结肠通过时间 也可摄人适量的液体(不含酒精、咖啡、利 尿剂等) 2222 6.灌 肠 小剂量药物灌肠 15分钟后即会出现肠蠕动 可减少自主神经过反射的发生 适用T6以上的SCI患者 灌肠后痔的发生率较高 经经常灌肠肠可导导致灌肠肠依赖赖、肠肠穿孔、结肠结肠 炎、电电解质质紊乱等不良反应应 2323 6.