课件：肺炎.ppt

,呼吸系统疾病,病例,男，10岁 住院时间：2007-11-20 主诉：咳嗽、发热8天 继续问什么？,问诊,发热 有无诱因 发热高低 热性：间歇性或持续性。 伴随症状： 有无畏寒、寒战、大汗或盗汗 有无咳嗽、胸痛、咯痰 有无腹痛、呕吐、腹泻、黄疸 有无尿频、尿急、尿痛、腰痛 有无皮肤出血、紫癜、头痛、肌肉关节痛 一般情况：精神状态、食欲、体重减轻、睡眠、大小便。 病后的诊断与治疗情况：检查结果，药物治疗疗效 传染病接触史，服药史等,问诊,咳嗽 时间：夜间、清晨、刚睡下 性质：干咳、有痰 时程：阵发性、持续性 咳后：呕吐、鸡鸣样回声 伴随：胸痛、腹痛,病例,患儿8天前受凉后出现咳嗽，为刺激性干咳，渐加重，尤以夜间剧烈。咳重时伴胸痛。同时伴发热，体温波动于3739之间，服退热药后暂降，持续数小时后又上升。无明显昼夜规律，近几日无下降趋势。间断有膝关节痛，无胸闷、憋气、气喘，1天前呕吐2次，无腹泻。无头痛头晕，无尿频尿急尿痛。曾自服头孢类抗生素4天，未见好转。 起病以来精神一般，纳差，睡眠尚可，大小便基本正常。,病例,体格检查 T 39，P 100次/分，R 24次/分，急性热病容，躯干隐约可见充血性皮疹。咽部充血，双侧扁桃体不大。双肺叩清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心律齐，心音有力，未闻杂音。腹平软，肝脾肋下未及。神经系统查无异常。 Q 初步诊断？ 需要进一步检查？,血常规 WBC 9.8109/L,N 67.9%,L 21.2% CRP 14.5mg/dl 肝心 CK-MB 61U/L 双份血培养(-) 电解质正常 心电图示正常 还有吗？,辅助检查,病例,如何读胸片？,肺脏正面观,胸部X线报告,胸廓：对称、畸形、骨骼情况。 肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。 肺门：正常、增大，有无肿块等。 纵隔：气管是否正中，纵隔有无增大及有无肿块发现等。 横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。 心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。,胸片： 右中下肺野少量 云雾状阴影,病例,病例,病例特点 年龄特点？ 病程特点 季节特点？ 现病史阳性及阴性症状？ 查体阳性及阴性体征？ 辅助检查支持点与不支持点？,病例,病例特点 学龄儿童，秋冬季节，急性起病 以咳嗽、发热8天为主要症状，伴胸痛和呕吐、膝关节痛；无胸闷、憋气、气喘、无腹泻、无尿急、尿频、尿痛 查体可见热病容，充血性皮疹，肺部体征呼吸音粗，无罗音；心腹无异常 血象正常，胸片右下肺炎症。,病例,诊断？ 肺炎 Q：名称的不同？ 成人肺炎 儿科支气管肺炎（婴幼儿）,肺炎分类,病理类型 实质性肺炎 大叶性肺炎 小叶性肺炎 （支气管肺炎） 间质性肺炎,病原、病因 细菌性肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎 非感染性肺炎,诊断及鉴别诊断,胸片呈一肺叶的片状阴影 肺部炎症 肺炎 发热、咳嗽8天；肺部体征呼吸音粗，无罗音；胸片提示肺炎 Q 诊断明确？ 轻症？重症？,复习大课临床表现,轻症肺炎：呼吸系统四大症状 发热 咳嗽 气促 肺部罗音,病例,重症肺炎：累及其它系统 除一般支气管肺炎的特征外，还伴有呼吸、循环、神经、消化系统等全身中毒症状。 循环系统：心肌炎、心力衰竭、微循环障碍。 中枢神经系统：中毒性脑病、颅内压高、脑水肿 消化系统：胃肠功能紊乱、中毒性肠麻痹、消化道出血。 水、电解质和酸碱失衡：混合性酸中毒、脱水、低钠血症等,病例,病原学？ MP-IGM(+) PPD(-),出院诊断,支原体肺炎,诊断及鉴别诊断,肺炎 支气管炎 支原体肺炎 细菌性肺炎 病毒性肺炎,鉴别诊断急性支气管炎,为 发生的炎症 气管常受累，又称急性气管支气管炎 大多先有上感症状， 为主，开始为干咳，后带痰 婴幼儿症状较重，常有发热、呕吐、腹泻等 体检：呼吸音粗糙，散在、 性罗音，无呼吸困难 胸片 ，或肺纹理增粗,为支气管粘膜发生的炎症 气管常受累，又称急性气管支气管炎 大多先有上感症状，咳嗽为主，开始为干咳，后带痰 婴幼儿症状较重，常有发热、呕吐、腹泻等 体检：呼吸音粗糙，散在、不固定干性罗音，无呼吸困难 胸片正常，或肺纹理增粗,鉴别诊断急性支气管炎,病例,Q:如何治疗？,一般治疗 室温1820，相对湿度60% 营养 变换体位,病例,治疗,抗生素治疗： 发热期：静点红霉素或阿齐霉素 热退后：口服罗红、阿齐或克拉霉素 疗程：24周，至胸片吸收。 阿齐霉素，罗红霉素与红霉素差别：前两者组织浓度高，血浆浓度低，后者反之。 对症治疗,肺炎支原体肺炎,年长儿多见 一年四季均可发病，以秋冬季为多，可流行。 感染后可形成相应组织的自身抗体。 常有发热，热程13周，但感染中毒症状不重；刺激性干咳为突出表现。可伴咽痛、胸痛、肌酸痛。,肺炎支原体肺炎,年长儿多体征轻微，体征与症状不平衡。婴幼儿则体征明显。 多系统受累：心肌炎、溶贫、脑膜炎、格林巴利综合征、肾炎、传单、各型皮疹。 X线表现多样。 两个不一致：咳嗽发热重而肺部体征轻；体征轻而胸片重。,辅助检查,冷凝集试验： 单份血清1 :32为阳性。但阳性率低特异性差 特异性抗体检测： MP-IgM可在1周后开始上升，4-5周达高峰，以后逐渐下降。,2019/3/12,30,支原体感染的确诊试验,心血管： 心律失常，心肌损害 消化系统： 胃肠道，肝脏 肾脏： 类似肾炎，一过性 血液系统： 免疫反应,神经系统 脑膜脑炎、急性播散性脑脊髓膜炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、周围神经炎、GBS、脑梗死、Reye综合征 关节和肌肉病变 肌痛、关节痛、关节炎 皮肤,支原体与全身多系统损伤,2019/3/12,31,病例,女，14岁 入院日期 2008-10-01 出院日期 2008-10-11 主 诉 ：发热10天，咳嗽7天,现病史 10天前无明显诱因出现发热，体温最高40.2，伴寒战。7天前出现咳嗽，痰粘稠不易咳出。去外院就诊，血常规示 WBC 6.9109/L,N 68.1%,摄胸片示：右上肺片状模糊影，予阿奇霉素静点5天，头孢曲松钠静点2天，效果不佳，遂来我院就诊。发病以来精神可，食欲欠佳，睡眠可，两天来无大便，尿不少。,入院情况,入院查体,T39 P130次/分 R25次/分 BP120/60mmHg 神清，精神可。营养好，发育正常。全身散在充血性斑丘疹。浅表淋巴结未触及。咽充血，双扁桃体大，无脓性渗出。胸廓对称，呼吸动度一致，叩诊清音。双肺呼吸音粗,右上肺呼吸音略低,未闻及干湿罗音。心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。,诊断与治疗,肺炎 阿奇霉素 痰热清 西替利嗪 愈酚甲麻那敏 乙酰半胱氨酸,36,胸片： 右上肺片状高密度影,入院第2天,入院第6天,37,病变体积较前缩小，其内见支气管充气影，病变远端密度不均，右上肺门影不见。 右上肺炎症，体积缩小-膨胀不全？,体温变化,38,阿奇霉素,化验检查,第2天,血常规 WBC 9.8109/L,N 67.9%,L 21.2% 风湿三项 CRP14.5mg/dl,肝心 CK-MB 61U/L 第3天,双份血培养(-) 第4天,生化 N,心电图示正常,PPD(-) 第5天,生化 N 第6天,MP(+) 第7天,痰培养(-) 第10天,痰培养: 肺炎链球菌2(+),万古霉素 敏感 头孢吡肟 中介 阿奇霉素 耐药 青霉素 耐药 头孢克罗 耐药,40,入院第6天,入院第11天,病例,支气管镜报告 隆突尖，活动好。 左支气管各段通畅，粘膜轻度充血水肿。 右支气管粘膜充血水肿明显，右上叶前段开口处可见多量白色粘稠分泌物。,诊断,支原体肺炎 肺不张,支原体肺炎发病率,Macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae,病例讨论,病例,男,2岁 就诊时间 2010年11月2日 主诉“发热、咳嗽3天”,病例,入院前3天因受凉后出现发热，体温高达40.2，口服美林后可降至正常，伴畏寒、寒战，鼻塞、流涕，咳嗽、有痰不易咳出，无喘息、憋气。 门诊体格检查 一般可，咽红，双扁1度，双肺呼吸音粗，左肺著，右肺中等量中小水泡音，心律齐 门诊就诊，进行什么检查？,病例,血常规 WBC：26.5 * 109、 N：88.6%、L：6.5% 胸片,病例,3天前，发热10小时曾于门诊就诊 血常规 WBC44.0109/L， N85.7% 给予阿齐霉素口服3天 2次血象，能反映什么问题？ 下一步怎么办？,病例,收入院，暂时无床 静脉应用抗生素 输什么液体？ 头孢类抗生素 但是，家长诉1月前曾静点头孢，全身出皮疹，后口服头孢即出皮疹，现口服西替利嗪 门诊予阿奇霉素静脉点滴治疗,病例,入院查体 T 39.3，咽部充血，扁桃体无肿大，右肺呼吸音较左肺减弱，可闻及中细湿罗音，无喘鸣、哮鸣音，心率102次/分，心律齐，心前区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。神经系统检查无阳性体征。,病例,初步诊断？ 肺炎 病原？ 细菌？ 支原体？ 治疗？ 阿奇霉素 抗细菌类抗生素,入院第2天 发热T39 血常规WBC:19.8 *109/L， N:86.8% CRP35.3 继续阿奇霉素,病例,第3天 白天发热T39，口服美林体温降至正常，咳嗽重，痰多，无呼吸困难。 下午6点体温正常，无呼吸困难，安静入睡。 23点患儿T:37.3，面色青灰，呼吸60次/分，吸气三凹征，呻吟，心率188次/分，三凹征明显，腹胀 为什么病情加重？几种可能,病例,病情加重原因 心： 中毒性心肌炎 心力衰竭 肺 肺炎加重 消化系统 中毒性肠麻痹,病例,当时考虑 肺炎、心衰 治疗： 吸氧、心电监护 速尿、地高辛 丙球 美平抗感染 里尔统营养心肌,病例,急查CRP160mg/dl 卧位胸片,病例,晨起 胸腔B超 中等量暗区回声, 在液性暗区中可见强弱不等，散在飘浮的絮状物回声, 变换体位则絮状物飘浮更为明显 胸腔穿刺,病例,病例,胸水常规、生化,渗出液改变 胸水培养肺炎链球菌 对青霉素、万古霉素敏感，对阿奇霉素耐药。,病例,病例,第4天 体温正常，呼吸急促，心率132次/分，呼吸39次/分,4pm胸片 右肺炎症较前进展 右侧脓气胸可能性大 治疗 万古霉素联合美平 胸腔闭式引流、激素,病例,第5天体温正常，呼吸急促，腹胀，心率122次/分 呼吸40次/分。,第5天4pm 右肺炎症，肺不张，较前好转，右侧胸腔积液可能。 引流量逐渐减少，变清,病例,第6天：胸水细菌培养肺炎链球菌，加用青霉素，停美平。引流液170毫升。急查肝心肾功正常。夜间心电图心律不齐。 第7天：体温正常，呼吸快，有痰，咳嗽重。引流液70毫升。心率138次/分， 呼吸35 次/分。超声心动图：右房右室大 。 第8天：无发热，咳嗽减轻，呼吸困难减轻。引流液30毫升。,第12天，右肺炎症、肺不张较前有所好转，右侧胸腔积液可能。,病例,第21天，右上肺大叶性肺炎较前吸收好转。 无呼吸困难，心率平稳,病例,血常规,胸腔引流液,治疗,阿奇霉素3天 美罗培南4天 青霉素18天 万古霉素2周 丙种球蛋白3天 头孢类药物过敏、青霉素盐水对照试验阴性,病例讨论,病例,性别：女 年龄：2岁 主诉：发热10余天，咳嗽2天。,病例,现病史：10多天前出现发热，体温波动于39左右，急性起病，弛张热，发热伴寒战，曾在院外不规则治疗，症状加重。于4天前出现气促，2天前体温达40.6，并出现阵发性咳嗽，不剧，喉头有痰，不易咳出，无皮疹，无呕吐、腹泻。即至外院治疗，给予“青霉素、先锋霉素”等治疗，体温呈下降态。今为进一步诊治来我院。 发病以来，食欲减低，体重减轻，大小便正常。,病例,2岁 发热6天时就诊 需要问什么？ 查体需要查什么？,川崎病,发热5天以上 四肢末端变化手足硬性水肿、掌跖红斑、膜样脱皮 多形性红斑，躯干部多 双眼球结膜充血 口唇潮红，杨梅舌 急性非化脓性颈部淋巴结肿大1.5cm,病例,PE：体温37.8，呼吸44次/分，脉搏140次/分，精神萎靡，急性病容，面色略潮红，无皮疹，浅表淋巴结未触及。咽充血，扁桃体I度，气管居中，两肺呼吸扩张度对称，语颤右侧偏低，叩浊，两肺底闻及细湿罗音，未闻及干罗音，心（-），腹平软，肝肋下3.0厘米，剑下3.0厘米，质地偏中等，边锐，脾脏肋下未及，四肢关节无红肿，卡疤可见，NS（-）。,辅助检查,血常规：白细胞：23.9109/L，中性63.5%，淋巴25.8%，单核细胞10.1%，血红蛋白115g/L，血小板782109/L CRP:240.5mg/L 胸片,胸片：右肺感染伴右侧胸膜增厚，右肺脓疡可能。,辅助检查,A&Q,肺炎、肺脓肿 可能病原？,葡萄球菌肺炎,临床表现：急病，重病，多发脓肿形成。 病理：可见多发性肺脓肿、肺大泡和脓胸、气胸等，易变性是另一X线特征 易合并肺脓肿、脓胸、脓气胸；肺不张、肺大泡；败血症、化脓性心包炎等。,病例讨论,病例,男，4个月 主诉：咳嗽、发热5天 由救护车从外院转入 带着氧气，入急诊抢救室 你是值班医生，action？,病例讨论,查体 医嘱：吸氧 问病史,病例,查体：RR 60次/分，口周发绀，三凹征显著，反应差，肺内多量喘鸣音，肺底少量细湿罗音，HR 160次/分，肝肋下3cm。 阳性体征？,病例讨论,因咳嗽、发热5天，呼吸困难2天在外院治疗，因病情加重，转入上级医院 外院诊断支气管肺炎 外院今已静点头孢类抗生素 下一步？,病例讨论,血常规：白细胞9200/mm3，中性35%，Hb 9.0 g/dL，PLT 25万/mm3 还做什么？,胸片,胸片：双下肺野中内带点片影,病例讨论,Q： 诊断什么？ 可能病原？,病例呼吸道合胞病毒肺炎,多见于 ，尤以 婴儿多见。 广泛毛细支气管炎症，气道狭窄致喘憋 咳喘起病，几小时内加剧，出现吸气性凹陷及肺气肿等症状，也可有鼻煽、气急、发绀。 肺部多量 音，肺底可有细湿罗音。 病程47天，可复发,病例呼吸道合胞病毒肺炎,多见于2岁以内，尤以26个月婴儿多见。 广泛毛细支气管炎症，气道狭窄致喘憋 咳喘起病，几小时内加剧，出现吸气性凹陷及肺气肿等症状，也可有鼻煽、气急、发绀。 肺部多量哮鸣音，肺底可有细湿罗音。 病程47天，可复发,腺病毒3、7型。多见于6月2岁小儿 起病急，高热不退，中毒症状重，面色苍白，常有心功能不全和神经系统症状。 咳嗽剧，呼吸困难重，喘憋明显。 肺部体征出现晚，可有细湿罗音（34天） X线可见大小不等片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见。,腺病毒肺炎,病例,Q：家长诉患儿哭闹、烦躁，怎么办？,病例,门诊： 吸氧 雾化吸入（肺内多量喘鸣音） 镇静 下一步？ 住院？ 病危？病重？ 还有什么诊断？,病例,心力衰竭诊断标准 心率突然加快 次/分 呼吸突然加快 次/分 突然烦躁不安，发绀明显，面色苍白发灰，指/趾甲微血管充盈时间延长 心音低钝,奔马率，颈静脉怒张； 肝脏迅速增大； 尿少或无尿，浮肿 出现前五项即可诊断心衰,心力衰竭诊断标准 心率突然加快180次/分 呼吸突然加快60次/分 突然烦躁不安，发绀明显，面色苍白发灰，指/趾甲微血管充盈时间延长 心音低钝,奔马率，颈静脉怒张； 肝脏迅速增大； 尿少或无尿，浮肿 出现前五项即可诊断心衰 Q：还需要什么检查？,病例,病例讨论,血气分析： PaO2 45 mmHg，PaCO2 64 mmHg，BE 8 mmol/L，HCO3- 30 mmol/L Q：什么结果？,病例讨论,型呼吸衰竭： PaO2 4550mmHg 呼吸性酸中毒：PaCO2 64 mmHg41.2mmHg 代谢性碱中毒：HCO-3 30 mmol/L 24mmol/L 何者原发？何者代偿？,动静脉血气分析正常值,酸碱失衡的基本类型和血气指标相关的变化,病例讨论,呼酸并代碱：PH PaCO2 HCO3 BE（正值） 实测的HCO3值预代偿的上限值。 见于重症肺炎等严重通气障碍患儿，又有频繁呕吐，利尿过多致低血钾； 医源性补5碳酸氢钠依不当时，出现此型双重酸碱失衡。,病例讨论,治疗 对症治疗： 氧疗；雾化吸入；镇静；纠正体液紊乱 控制心衰：强心，利尿，扩血管 抗感染,病例讨论,强心：毛地黄制剂 地高辛 中效毛地黄制剂 化量： 口服量 2岁 0.030.05mg/Kg 首剂给予1/2化量，余量分两次，间隔68小时进入，心肌损害和先心时减量、慢化。 维持量=1/5化量，达到化量12小时后给予 Q：用不用激素？,病例讨论,A 肯定用：雾化吸入 静脉？视临床情况定 中毒症状重 严重喘憋 伴有脑水