课件：消化道早癌诊治现状及内镜治疗进展.ppt

消化道早癌诊治现状及内镜治疗进展,南京医科大学第一附属医院消化科 施 瑞 华,概 述,食管癌,胃癌,结直肠癌,消化道恶性肿瘤,概 述,Most frequent cancers: both sexes of the world,胃肠道肿瘤严重危害人类健康，有较高的发病率和死亡率,GLOBOCAN 2008,Most frequent cancers: both sexes of China,概 述,中国恶性肿瘤发病率、死亡率排名前六位中，胃肠道恶性肿瘤占据“半壁江山”，高于世界平均水平；食管癌、胃癌、结直肠癌列第5、2、6位,GLOBOCAN 2008,流行病学,流行病学-食管癌发病率,我国食管癌2008年新发病例259235余例，年龄标化发病率16.7/10万,日本食管癌2008年新发病例17497万余例，年龄标化发病率3.6 /10万,韩国食管癌2008年新发病例2057例，年龄标化发病率3.1 /10万,流行病学-食管癌病死率,我国食管癌2008年死亡病例211084例，年龄标化死亡率13.4/10万,日本食管癌2008年死亡病例11746例，年龄标化死亡率3.6/10万,韩国食管癌2008年死亡病例1479例，年龄标化死亡率2.2/10万,流行病学-胃癌发病率,我国胃癌2008年新发病例464439余例，年龄标化发病率29.9/10万,日本胃癌2008年新发病例102040余例，年龄标化发病率31.1/10万,韩国胃癌2008年新发病例27098万余例，年龄标化发病率41.4/10万,流行病学-胃癌病死率,我国胃癌2008年死亡病例352315例，年龄标化死亡率22.3/10万,日本胃癌2008年死亡病例56156例，年龄标化死亡率13.5/10万,韩国胃癌2008年死亡病例10218例，年龄标化死亡率14.6/10万,流行病学-结直肠癌发病率,我国结直肠癌2008年新发病例231313例，年龄标化发病率14.2/10万,日本结直肠癌2008年新发病例101656例，年龄标化发病率31.5/10万,韩国结直肠癌2008年新发病例23075例，年龄标化发病率35.2/10万,流行病学-结直肠癌病死率,我国结直肠癌2008年死亡病例110486例，年龄标化死亡率6.9/10万,日本结直肠癌2008年死亡病例43349例，年龄标化死亡率11.8/10万,韩国结直肠癌2008年死亡病例7137例，年龄标化死亡率10.2/10万,诊断现状,消化道早癌是指病变浸润不超过粘膜下层， 其中局限于粘膜层的癌称为“粘膜内癌”,消化道早癌,1975-1989，日本早期胃癌发现率逐步提高,日本食管癌、胃癌早期诊断,Best Practice and Research Clinical Gastroenterology , 2007, 21 （ 6）：921-945,胃癌早期诊断率,1970-1990，我国大多数医院早期胃癌手术率小于5% 1990-2000 国内部分三级医院，早期胃癌手术比例仍在5%-10%之下 2000年以后，部分医院早期胃癌诊断率达到15%,1960-1990胃癌早期诊断率 5%,2000-至今胃癌早期诊断率15%,1990-2000胃癌早期诊断率10 %,VS,胃癌早期诊断率,2005年：15% 1990：10 % 1975： 5%,2005年70.0% 1990：43.4% 1975：20.9%,VS,VS,2005年55.0% 1990：43.0% 1975：28.1%,我国胃癌早期诊断率低于日本和韩国，应当加强早期诊断的研究,我国胃癌诊治现状,胃癌分期与5年生存率 早期发现是治疗的关键，早期胃癌生存率达90%以上,VS,结直肠癌早期诊断率,5年生存率42% 早期诊断率10%,2006年12.5% 1997：10.3% 1973：3.8%,VS,VS,5年生存率63.0% 早期诊断率20%,美国是结直肠癌筛查工作开始最早、政府支持力度最大的国家， 全国筛查率占筛查人群的40%,日本结直肠癌发病率在过去40年中明显上升，其中男性发病率 增加96%,女性发病率增加46%,诊治困惑,早期诊断率低,患者可治愈机会少,患者5年生存率低 病死率高,我国消化道癌早期诊治进展缓慢,认识不清社会大众 宣传不够医师，媒体 监管不力职能机构 投入不足决策机构 医师数量偏低 医护比例失衡 医护人员待遇 经费投入不足 医疗投入不平衡,认识不清，卫生知识淡薄,对报警症状缺乏理解 主观臆断 相信迷信 缺钱,医师、媒体宣传不够,医疗为主，预防为辅，本末倒置 媒体重视医疗事件的新闻价值，哗众取宠 “电视卖药卖器械”充斥健康栏目,职能机构监测不力,不正规医疗机构 医托、药托 虚假广告 夸大保健品广告,决策机构投入不足,医师数量少：我国医师绝对数目低于发达国家 医护比例失衡：我国医护比1：0.77，日本1：4.16 经费投入不足：中国医疗投入占GDP的5.6%，美国则为15.2% 医疗资源浪费：部分公费医疗等于免费医疗,差距何在,食管癌普查,胃癌普查,结直肠癌普查,差距就在普查,内镜检查与治疗,VS,人口：13亿 内镜检查总数人次？ 人均内镜检查次数：可怜 上消化道占80%多 EMR、ESD只在少数单位开展 社区/基层单位基本没有内镜 社区/基层几乎不做内镜检查,人口：1.2亿 内镜检查总人次1500万/年 人均内镜检查次数：1/8 上消化道占50% 50%早癌接受EMR/ESD 83%内镜配置在床位数小于20张的诊所 中小规模医疗机构完成半数内镜检查,现阶段如何做,普查,早诊,早治,由于绝大多数早期癌患者无任何症状与体征，提高 早期诊断率有效的方法就是对无症状人群进行筛查和对高危人群进行追踪。 提倡胃癌普查，至少在门诊应达到临床普查，即有上腹不适者均应做内镜检查。积极广泛开展内镜及病理活检，这样可以有效提高早期发现率。 对于提高大肠癌早诊率最有效的方法有三种策略: 自然人群普查、癌前疾病随访和遗传性大肠癌患病 风险预测,普查,应对策略,食管癌筛查,胃癌筛查,胃癌筛查,结直肠癌筛查,高危人群筛查费效比较高 面向大众的大肠癌初筛效果不明显，仅推荐对高危人群进行积极筛检 对高危人群开展普查和摘除息肉有助于预防结肠癌 提高高危人群结肠镜筛查的顺应性,建议50岁以上人群定期进行筛查 粪便隐血试验 纤维乙状结肠镜检查 双重对比钡灌肠造影 全结肠镜检查 50岁以上人群近远端结肠病变比例各半 单进行乙状结肠镜检查漏诊率很高,结直肠癌筛查,序贯粪便隐血大肠癌初筛方案，适合欠发达地区,早癌诊断手段常规内镜,在门诊应达到临床普查，有症状者即内镜检查（伺机性检查） 高危人群每12年即做一次内镜检查 尽可能使用高分辨率的内镜,内镜 我们的武器,早癌诊断手段染色内镜,食管：Lugols碘染色,结肠：靛胭脂染色,胃角：靛胭脂染色,早癌诊断手段电子染色内镜,NBI,FICE,Chinese Medical Journal, 2008, 121 ( 11 )：977-982,早癌诊断手段超声内镜,食管早癌,胃早癌,Chinese Medical Journal, 2008, 121 ( 11 )：977-982,早癌诊断手段放大内镜,胃早癌 （放大结合NBI）,结肠病灶 （染色结合放大）,Gastrointestinal Endoscopy, 2009, 70( 2): 246-253,正常胃,异常1,异常2,异常3胃,L,s,s,早癌诊断手段激光共聚焦,腺瘤 （高级别上皮内瘤变）,肠癌,Gastroenterology,2004, 127( 3): 706-713,早期治疗,激光治疗 Nd:YAG 激光治疗 钬激光治疗 微波凝固治疗 光动力学疗法(Photodynamic Therapy, PDT) 氩离子血浆凝固术(Argon Plasma Coagulation，APC) 内镜黏膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection, EMR） 内镜黏膜下剥离术(Endoscopic Submucosal Dissection，ESD) 射频消融(Radiofrequency Ablation，RFA),早期内镜治疗方法,EMR,食管高级别上皮内瘤变EMR术,ESD适应证,食管早癌 高/中分化的鳞/腺癌 a, b, c20mm m1 或者m2 没有脉管浸润的依据 病变不超过食管半周 Barretts食管高级别上皮内瘤变或者粘膜内癌,胃早癌 高中分化腺癌或者乳头状癌 粘膜或者粘膜内癌a20mm 粘膜或者粘膜内癌b，c10mm 没有脉管或者淋巴浸润依据 没有溃疡者无论多大（增补标准） 有溃疡形成者 30mm（增补标准） 未分化粘膜内癌，没有脉管或者淋巴浸润，没有溃疡， 20mm 微小粘膜下癌（sm1）30mm（增补标准）,结直肠早癌 高/中分化腺癌 粘膜或者粘膜内癌a20mm 粘膜或者粘膜内癌b，c10mm