课件：痤疮全身治疗 (2).ppt

痤疮： 全身治疗,Andreas D. Katsambas Athens-Greece,16th EADV Congress Vienna-Austria 16-20 May 2007,痤疮：治疗,光动力学治疗,壬二酸 (AZ),光疗,激素 (HT),外用抗生素 (TA),化学剥脱术,异维A酸 (ISO),过氧化苯甲酰 (BPO),粉刺提取/电灼烧,抗生素 (OA),维甲酸类 (RA),物理疗法,全身,局部,痤疮,目前尚无针对痤疮四个病理因素的单一抗痤疮药物。 (异维A酸除外),全身治疗,口服抗生素 异维A酸 激素,痤疮：全身治疗及其相关活性,口服抗生素,中度至重度痤疮 对局部治疗耐药的痤疮 体表覆盖面较大的痤疮,适应证,口服抗生素治疗痤疮,抑制痤疮丙酸杆菌生长 尽可能减少痤疮丙酸杆菌合成的炎性介质 四环素和红霉素具有内在的抗炎作用 (减少趋化因子和中性粒细胞募集) 通过减少毛囊周围的淋巴细胞浸润来减少粉刺形成,作用模式,Jeremy A et al J Inv Derm. 121:20-27; 2003,寻常型痤疮的抗微生物治疗： 抗微生物药物的抗炎功效,抗微生物药物 (新型喹诺酮类、大环内酯类、 四环素类) 通过杀菌和抗炎或抗免疫作用发挥 疗效 对中性粒细胞的抗氧化作用 抑制角质形成细胞中细胞因子/趋化因子的产生以及黏附分子的表达 抑制郎格罕细胞的抗原递呈能力,Murata K, Tokura Y. J UOEH. 2007; 29(1): 63-71,口服抗生素治疗痤疮,一线药物： 二线药物： 四环素 红霉素 强力霉素 复方新诺明 米诺环素 (TMP/SMX) 赖氨四环素 阿奇霉素,1. A. Katsambas et al. Clinics in Derm. 22: 412-418; 2004 2. Egger SS et al. Scweiz Runsch Med Prax. 95(35: 1297-303; 2006,口服抗生素治疗痤疮：一线治疗药物,药疹,+,300 mg 2次/日,TMP,药疹，罕见重度过敏反应,+,800 SMX / 160 TMP,TMP/SMX,胃肠道不适(非长期),不受进食影响,+,25 个月,500 mg 2次/日,红霉素,弊端,利处,疗效,疗程,剂量,药物,White GM. Standard oral antibiotics for acne. 14:29-57; 1999. Modified,口服抗生素治疗痤疮：二线治疗药物,亚抗菌剂量的强力霉素治疗中度痤疮,剂量：20 mg， 2次/日，连续数月 结果：粉刺和炎性病变减少 结论：强力霉素可抑制基质金属蛋白酶 和细胞因子,Skidmore et al. Arch Derm. 139: 459; 2003,口服抗生素：疗效差,痤疮丙酸杆菌对抗生素耐药 毛囊炎由革兰阴性菌所致 皮脂溢出率非常高 副作用问题,原因,痤疮丙酸杆菌耐药性,痤疮患者皮肤表面痤疮丙酸杆菌耐药性发生率 10年的监测情况： 1991年 34.5%对1种或1种以上既往使用的抗痤疮 抗生素耐药 1997年 55.5%对1种或1种以上既往使用的抗痤疮 抗生素耐药 2000年 64%对1种或1种以上既往使用的抗痤疮 抗生素耐药,Coates P, Cunliffe W et al. Br J Derm. 146 (5): 840 (2002),欧洲痤疮丙酸杆菌耐药率,J. Ross, I. Snelling, A Katsambas et al. Br J Derm 148: 467478 (2003),痤疮丙酸杆菌耐药性增加的主要原因,红霉素和克林霉素外用制剂的广泛应用,Eady E et al. Dermatology 206(1): 54 (2003),痤疮丙酸杆菌对红霉素的耐药性,添加锌盐 (葡萄糖酸锌30 mg/24h)可减少痤疮丙酸杆菌菌株 对红霉素的耐药性,Dreno B et al. Eur J Dermatol. 15(3): 152-5; 2005,痤疮丙酸杆菌的耐药性,红霉素高 克林霉素高 四环素中 强力霉素中 TMP.中 对米诺环素的耐药性 极罕见 处理：异维A酸米诺环素,J. Ross, I. Snelling, A Katsambas et al. Br J Derm 148: 467478 (2003),避免痤疮丙酸杆菌耐药性指南,切勿应用口服抗生素单一治疗2 口服抗生素疗程不得超过4个月 为提高对粉刺和炎性病变的疗效，抗生素应与 维甲酸外用制剂联合使用 为减少痤疮丙酸杆菌耐药性的发生，可以在口服抗生素的同时加用BPO或壬二酸外用制剂,1. Thielitz H, Gollnick H. Hautarzt 56(11): 1040; 2005 2. Ochsendorf F. J Dtsch Dermatol Ges. 4(10): 828-41; 2006,局部外用维甲酸 (TR)与口服抗生素 (OA),TR增加毛囊细胞转换 向痤疮丙酸杆菌寄居的毛囊管内转运的OA量增加 组织中OA浓度升高 低浓度诱导的OA耐药性出现的可能性减少,Katsambas A et al. Clin Derm 22:439-444; 2004,今后的联合治疗,比较赖氨四环素加0.1%阿达帕林凝胶和赖氨四环素加凝胶载体对中度炎性痤疮的疗效和安全性,Cunliffe W et al. JAAD 49(3): S218; 2003,今后的联合治疗,结果：在清除炎性病变和粉刺方面，联合治疗 (赖氨四环素 300 mg/d+ 0.1% 阿达帕林凝胶)比口服赖氨四环素300 mg/d +凝胶载体起效更快、疗效更显著。赖氨四环素+载体组的刺激症状较轻但不具有统计学意义。,Cunliffe W et al. JAAD 49(3): S218; 2003,疗效差：原因 革兰阴性菌毛囊炎,大量脓疱突现 痤疮突然恶化 处理： 异维A酸（1 mg/kgr) 氨苄西林,疗效差：原因 皮脂溢出率非常高 (S.E.R),皮脂过多可稀释抗生素，使毛囊皮脂单位内抗生素浓度降低和失效。 处理： 抗生素剂量加倍 (米诺环素 200 mg/d) (强力霉素 200 mg/d) 异维A酸 雌激素+抗雄激素类,疗效差 抗生素,原因 处理 痤疮丙酸杆菌耐药 异维A酸-米诺环素 革兰阴性菌毛囊炎 异维A酸-氨苄西林 皮脂溢出率非常高 异维A酸,醋酸环丙孕酮+雌激素 米诺环素 200 mg/d 强力霉素 200 mg/d,异维A酸 对痤疮各种致病因子均有活性的唯一制剂,口服异维A酸 减少皮脂的生成 使毛囊脱落正常化 间接减少痤疮丙酸杆菌 减少炎症,共识： 口服异维A酸是重度痤疮的主要疗法,针对痤疮的各种病理生理学因子 即使在重度痤疮患者中亦可产生显著疗效 目前较广泛地用于治疗中度、难治性痤疮 副作用常见但通常易处理 教育很关键 (副作用、致畸性、精神病学 不良事件、监测) 复发率不一；可能有必要进行再次治疗,Gollnick et al. J Am Acad Dermatol. Vol 49 (1): 2003,专家根据新的欧洲治疗建议审视 全身性抗生素和(或)口服异维A酸治疗痤疮,重度痤疮病例在对最初的全身抗生素与局部外用药联合治疗 (局部外用维甲酸+/-过氧化苯甲酰) 产生耐药性或疗效不理想时，应将口服异维A酸作为二线治疗。然而，在选择将口服异维A酸作为一线治疗时应考虑诸多预后因素以及心理疾病。,Dreno B et al. Eur J Dermatol. 2006; 16(5): 565-71,异维A酸,剂量：0.51 mg/kg (与食物同服) (建议采用较低的初始剂量并根据耐受性增加剂量) 疗程：1630周 累计剂量 (CD)：120150 mg/kg (CD 120 mg/kg 复发率升高) 患者咨询：至关重要,异维A酸：疗效差 原因,有多个大粉刺-微囊的患者 存在内分泌疾患的女性 -多囊卵巢综合征 -迟发性肾上腺皮质增生,痤疮治疗：疗效差 异维A酸,有多个大粉刺微囊的患者,处理：ISO治疗前，在局麻下轻柔切除或灼烧,Cunliffe W et al. Dermatology 206 (1) 11:6 (2003),痤疮治疗：疗效差 异维A酸,存在内分泌疾患的女性 患有SAHA综合征的女性 患有迟发性痤疮的女性,痤疮治疗：疗效差 异维A酸：存在内分泌疾患的女性,处理：口服雌激素单药治疗或联用抗雄激素类药物 或始于ISO治疗后 如：乙炔雌二醇 (EE) 35 mg+醋酸环丙孕酮 (CPA)2 mg,EE 25 mg + CPA 50 mg EE 25 mg + 左炔诺孕酮100 mg 螺内酯 2550 mg/d 泼尼松 2.55 mg/d 不确定 地塞米松 0.1250.5 mg/d,Carmine E et al. Clin Endocrin 57(2) 231:2002 Leyden J et al JAAD 47 (3) 399: 2002,痤疮治疗：疗效差 异维A酸 出现副作用的患者,副作用： 皮炎-唇炎 关节痛-肌痛 金黄色葡萄球菌所致的疖 抑郁 (特应性反应),处理： 保湿剂-氢化可的松软膏 降低剂量-NSAID 红霉素 停药,痤疮患者发生抑郁与异维A酸治疗的 相关性,对于大多数有治疗获益的患者而言，异维A酸 治疗有积极的心理作用。 然而，重要的是应认识到，抑郁是其特异性副 作用，出现抑郁症状时需立即停药并采取紧急、 合理的治疗措施。,Hersom K et al. JAAD 49(3):424;2003,激素治疗,女性因妇产科原因而需口服避孕药时最好选择激素治疗 患有中度至重度痤疮或SAHA综合征的女性患者应早期开始激素治疗 女性患者无论是否存在内分泌异常，联合治疗中加入激素治疗均有获益 有时可用于迟发性痤疮的女性患者,Gollnick et al. J Am Acad Dermatol. Vol 49 (1): 2003,对女性痤疮患者推荐的激素试验,先天性肾上腺皮质增生,17-羟孕酮,肾上腺肿瘤,先天性肾上腺皮质增生,DHEA-S,多囊卵巢综合征,卵巢肿瘤,游离睾酮,多囊卵巢综合征,LH/FSH比值,值升高的释义,试验*,*应在月经周期的黄体期进行试验 （在月经开始前的2周内）,激素治疗痤疮,月经不规律 孕期禁忌,6个月,25-100 mg 2次/日,螺内酯,肾上腺抑制,不确定,0.125-0.5 mg/d,地塞米松,肾上腺抑制,不确定,2.5-5 mg/d,泼尼松,其他,血管血栓形成 黑斑病 体重增加,6个月,100 g /20 g,左炔诺孕酮/乙炔雌二醇,血管血栓形成 黑斑病 体重增加,6个月,(0.18/0.215/0.25)/ 35 g,诺孕酯/乙炔雌二醇(三环类),血管血栓形成 黑斑病 体重增加,6个月,2 mg/1050 g 35 mg,醋酸环丙孕酮/ 乙炔雌二醇,口服避孕药+雌激素,弊端,疗程,剂量,药物,痤疮全身治疗的新进展,脂氧化酶抑制剂 (zileuton)1 异维A酸微粉化剂1 RM58662,1. Zouboulis C. Arch Dermatol. 130: 668-71; 2003 2. Verfaille CJ et al. Br J Dermatol. (in press) 2007,口服R115866治疗中度至重度面部寻常型痤疮： 探讨性研究,背景：R115866是新一代维甲酸 (RA) 代谢阻滞剂， - (非维甲酸类) 通过阻断RA代谢，提高内源性 全反RA的水平。,方法：17例重度面部痤疮患者 1 mg R115866/24 h，持续12周后停药， 进行4周随访,Verfaille CJ et al. Br J Dermatol 2007 (in print),结果：总病变计数：减少76% (P0.001) -轻度副作用,结论： R115866 (1 mg/24 h，12周) 治疗中度至重度面部痤疮患者有效且耐受良好，该药值得作进一步研究。,Verfaille CJ et al. Br J Derm