《高血压合理用药》PPT课件.ppt

高血压合理用药 高血压新定义 v高血压是一个有许多病因引起的处于 不断进展状态的心血管综合征，可导 致心脏和血管功能和结构的改变 v新定义把高血压从单纯的血压读数扩 大到了包括总的心血管危险因素 ASH，2005.5.16 VHPVHP V Vascular ascular diseasedisease HHypertensionypertension P Preventionrevention 降压治疗的核心理念：降压达标,减少事件 降压降压 达标达标 减少减少 事件事件 根本根本 关键关键 目的目的 收益收益 1、高血压治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压水平 预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害 减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证 医学 改善生活质量 血压目标 所有患者 50%， Qd， 提高顺从、平稳降压 据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合 制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配 合非药物疗法 治疗策略 启动高血压的治疗条件 2005年高血压指南 检查病人、危险评估，进行临床判断 低危 观察数月，再决定治疗 中危 如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗 高危、很高危 立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗 3、药物治疗战略理念 3-1用药模式： 1）套餐模式：195060s 2）席餐模式: 197080s 3）自助餐模式: 19902000s 3-2常用五类药物及其配方： RAS拮抗剂：ACEI(普利) ARB(沙坦) 钙拮抗剂： CCB(地平等) 利尿剂 (噻嗪等) Beta阻滞剂： BB(洛尔等) ESC/ESH指南推荐联合 ESC/ESH 2003ESC/ESH 2007 实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。 实线代表推荐的组合 3-3 2007ESC/ESH指南推荐联合: 噻嗪类利尿剂与ACEI， 噻嗪类利尿剂与ARB， 钙拮抗剂与ACEI， 钙拮抗剂与ARB， 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂， - 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。 4 4 特殊人群用药：特殊人群用药： 4-1强适应证（2003JNC 7） 利尿 BB ACEI ARB CCB 醛固酮 拮抗剂 心衰 O MI后 O O O CAD高危 O O DM O 慢性肾病 O O O O 预防脑卒中复发 O O O O 4-2、2007欧洲高血压指南: 长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。 推荐用于: 脑卒中、 老年单纯收缩期高血压、 心绞痛、 左室肥厚、 颈动脉或冠状动脉粥样硬化、 妊娠妇女、 黑人高血压等。 中国中国高血压高血压人群临床特点人群临床特点 约约1/101/10男性患者有嗜酒行为男性患者有嗜酒行为 最主要的心血管危险是脑卒中最主要的心血管危险是脑卒中 高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食 钠钠/ /钾比值较高密切有关钾比值较高密切有关 老年人所占比例很高老年人所占比例很高 中国大陆人群高血压控制率中国大陆人群高血压控制率 (2002(2002年抽样调查资料年抽样调查资料) ) Reynolds K, et al. J Reynolds K, et al. J HypertensHypertens 2003;21:1273 2003;21:1273 百分比百分比 (%)(%) 北部地区北部地区南部地区南部地区农村农村城市 城市 (a)(a) (b)(b) 50.250.2 31.531.5 7.97.9 46.546.5 33.233.2 10.710.7 52.552.5 36.836.8 10.010.0 44.744.7 27.427.4 8.08.0 中国台湾地区人群高血压控制率中国台湾地区人群高血压控制率 (2003(2003年抽样调查资料年抽样调查资料) ) 知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率 59%59% 79%79% 47%47% 64%64% 21%21% 29%29% 百分比百分比 (%)(%) CCB: CCB:中国人群使用最多的降压药种类中国人群使用最多的降压药种类 ims chpa 2007q2 mat 香港 大陆 台湾 钙拮抗剂治疗高血压的长处钙拮抗剂治疗高血压的长处 l l 老年和低肾素活性患者有较好降压疗效老年和低肾素活性患者有较好降压疗效 l l 高钠摄入不影响降压疗效高钠摄入不影响降压疗效 l l 非甾体抗炎药不干扰降压作用非甾体抗炎药不干扰降压作用 l l 在嗜酒的患者有显著降压作用在嗜酒的患者有显著降压作用 l l 适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者 l l 抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用 强效降压强效降压 Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788. “ “ACEI/ARB/ACEI/ARB/利尿剂存在类效应利尿剂存在类效应, ,它它 们的作用机制和副反应存在一致性；们的作用机制和副反应存在一致性； 同样明确的是同样明确的是, ,阻滞剂和阻滞剂和CCBCCB存在较存在较 大的异质性大的异质性, ,不同药物差异很大不同药物差异很大” ” 2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议 -不同CCB差别很大 苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平: :临床研究和循证证据临床研究和循证证据 最丰富的最丰富的CCBCCB 苯磺酸苯磺酸 氨氯地平氨氯地平 硝苯地平硝苯地平 控释片控释片 非洛地平非洛地平 缓释片缓释片 PUBMEDPUBMED索引索引 文献数量文献数量 * * * * * * ESH/ESCESH/ESC高血压指南高血压指南 * *检索关键词：分别用检索关键词：分别用amlodipineamlodipine、nifedipinenifedipine gitsgits、felodipinefelodipine extended release extended release 在在PubMedPubMed检索；检索日期：检索；检索日期：20082008年年3 3月月1212日日 25292529 238238 136136 4040处处 8 8处处 1111处处 苯磺酸苯磺酸 氨氯地平研究氨氯地平研究 硝苯地平硝苯地平 控释片研究控释片研究 非洛地平非洛地平 缓释片研究缓释片研究 指南中引用苯磺酸氨氯地平指南中引用苯磺酸氨氯地平 临床研究高达临床研究高达4040处处 ESH/ESCESH/ESC高血压指南高血压指南 苯磺酸氨氯地平: 不同的国家，共同的选择 应用比例应用比例 0.0%0.0% 20.0%20.0% 40.0%40.0% 60.0%60.0% 80.0%80.0% 100.0%100.0% 120.0%120.0% 美国美国德国德国法国法国意大利意大利日本日本韩国韩国 苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平 硝苯地平控释片硝苯地平控释片 非洛地平缓释片非洛地平缓释片 IMS 2007 Q4 MATIMS 2007 Q4 MAT 4-2、2007欧洲高血压指南: ACEI ： ACEI优先适应证： 心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、 心肌梗死后、 糖尿病肾病、非糖尿病肾病、 颈动脉粥样硬化、 蛋白尿或微量蛋白尿、 心房颤动 和 代谢综合征等 ACEI类药物的绝对禁忌证 妊娠 血管神经性水肿 高钾血症 双侧肾动脉狭窄 4-3：特殊人群的降压治疗 冠心病和心衰患者的降压治疗 对心梗存活患者早期应用受体阻滞剂抑制剂或 血管紧张素受体阻滞剂（）可降低心梗复发率和 死亡率 伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可获益 不同药物及联合用药（包括钙拮抗剂）的益处可能与血压 下降程度有关 有研究显示，最初血压140/90mmHg和血压降至 130/80mmHg左右或更低时具有一定益处 舒张性心衰在有高血压病史的患者中较常见，预后不良 目前尚无证据显示何种降压药物更有优势 糖尿病人的降压治疗 血糖控制 对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制 血糖极为重要 在这些患者中，糖尿病饮食和药物治疗的目标为血浆 空腹血糖小于或等于6mmol/l(108mg/dl),糖化血红蛋 白1g/d，则应 更低）； 降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常 为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物（包 括袢利尿剂） 脑血管病患者的降压治疗 在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中,降压治疗 可显著降低卒中的复发率,也可降低相关心脏事件的高 发风险. 降压治疗对高血压患者及正常高值个体均有益.目标血 压应130/80mmHg. 临床试验证实，获益在很大程度上取决于血压下降本 身，因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗 方案进行降压 目前在抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂联用利 尿剂和常规治疗或在这些治疗基础之上应用方面获得 了较多的临床试验资料 老年人的降压治疗 在年龄60岁,存在收缩期-舒张期高血压或单 纯收缩期高血压患者中进行的随机试验表明, 降压治疗可明显降低心血管发病率和死亡率. 起始药物可以选择噻嗪类利尿剂,钙拮抗剂,血 管紧张素受体拮抗剂,ACE抑制剂和受体阻滞 剂,这与通用指南一致. 起始剂量和随后剂量的调整应较缓慢,因为老 年人出现不良反应的可能性较大,尤其是高龄 和体弱的患者. 老年人的降压治疗 降压目标与年轻患者相同，即140/90mmHg或更低水平 （如能耐受） 许多老年患者需使用种或种以上的药物控制血压 ，而实现收缩压降至140mmHg以下可能有难度. 应该结合危险因素,靶器官损害以及老年人中常见的心 血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物. 鉴于体位性低血压的发生风险增加,所以也应在直立位 时测量血压. 降压治疗是否有益于年龄80岁的人群尚无定论,然而 当患者达80岁时,若原有的治疗有效且耐受性良好,则 不应中断. 相关危险因素的治疗 抗血小板治疗 有心血管事件病史的高血压患者，若无过高的出血风 险，则应进行抗血小板治疗（特别是低剂量的阿司匹 林治疗） 岁以上，无心血管疾病病史，血清肌酐中度升高 或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量 阿司匹林治疗 经研究证实，在上述各种情况下，这种干预治疗均有 良好的获益风险比（心梗发生率的下降大于出血风 险） 为了将出血性卒中的风险降至最低，应在血压控制良 好后开始抗血小板治疗 ACC 2008 ACC 2008 年会年会 络活喜全新循证医学证据震撼揭幕络活喜全新循证医学证据震撼揭幕 结论（结论（1 1） 在研究进展到60%时, 提前到达预先设定的 有效性指标, 因此研究提前中止. 平均研究观察30个月后, v总体血压控制率从37% 增加到 80% v平均 SBP 从 145 下降到 130 mmHg v50% 患者只用单药复方治疗控制血压. 经过平均39月的随访, vCCB+ACEI优于ACEI+利尿剂 vCV发病率/致死率下降 20% (p=0.0002) vCV一级硬终点(CV死亡,卒中及心梗)下降 20% (p=0.007) 络活喜/ACEI联合治疗更显著降低心血管发 病率和死亡率 Kenneth Kenneth JamersonJamerson et al. 57th annual scientific session of ACC et al. 57th annual scientific session of ACC 至首发至首发CVCV事件的时间事件的时间 ( (天天) ) 主要终点：心血管发病率与死亡率；中期数据主要终点：心血管发病率与死亡率；中期数据20200808年年3 3月月 累积事件发生率累积事件发生率 HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) ACEI/ACEI/氢氯噻嗪氢氯噻嗪(n=5733)(n=5733) ACEI/ACEI/络活喜络活喜 (n=5713) (n=5713)650650 526526 P=0.0002P=0.0002 .00.00 .02.02 .04.04 .06.06 .08.08 .10.10 .12.12 .14.14 .16.16 0 0 200200400400600600800800100010001200120014001400 危险降低危险降低 2020% 20082008 结论（结论（2 2） ACCOMPLISH研究采用的治疗方案达到了非常卓 越的血压控制率，为成千上万高血压患者的治疗 带来了新的选择 ACCOMPLISH研究结果挑战现有指南中以利尿剂 为基础的联合治疗方案 DHP-CCB（如络活喜）会被推荐为高血压治疗 策略中必不可少的一部分 降压效果 - 关注血压降低本身 降压降压 质量质量 高质量降压的内涵 Morning Peak Phenomena of HBP 高血压 “晨峰现象” Time of day Blood pressure (mm Hg) 18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00 Time of awakening Sleep 180 160 140 120 100 80 Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983 1Mulcahy et al. Lancet. 1988;2:755759; 2Taylor et al. Am Heart J. 1989;118:10981099; 3Marler et al. Stroke. 1989;20:473476; 4Ogawa et al. Circulation. 1989;80:16171626; Oshchepkova et al. Ter Arkh 2000;72:4751 猝死1 急性心肌梗死1 典型心绞痛s2 静息性心肌缺血1 总缺血负荷1 缺血性卒中3 变异性心绞痛(02:00-04:00)4 血小板聚集5 5、血压晨峰现象 06:00-12:00 与心血管并发症的高发时间一致 Morning peak crisis of BP 14:291S-295S 清晨! 举例：用药配伍不当 病例摘要：男，56岁，职员。高血压15年，最 高血压200/120 mmHg， 正服用：复方降压片1片，Qd； 硝苯地平（心 痛定）10