卵巢恶性肿瘤的保留生育功能治疗

卵巢恶性肿瘤的 保留生育功能治疗,徐丛剑,复 旦 大 学 附 属 妇 产 科 医 院,分类法 文字游戏 雪中送炭 锦上添花,表面上皮间质肿瘤 (Surface epithelial-stromal tumors) 性索间质肿瘤 (Sex cord-stromal tumors) 生殖细胞肿瘤 (Germ cell tumors) 混合性生殖细胞性索间质肿瘤 (Mixed germ cell-sex cord-stromal tumors) 卵巢网肿瘤及相关病变 (Tumors and related lesions) 性质混杂的卵巢肿瘤及卵巢瘤样病变 (Miscellaneous tumours and tumour-like conditions of ovary) 淋巴瘤与白血病（Lymphomas and leukaemias) 卵巢继发性肿瘤（Secondary tumours of the overy) 瘤样病变（Tumor-like lesions）,3,卵巢肿瘤组织学分类（WHO，2002, 法国Lyon）,上皮性癌,生殖细胞恶性肿瘤： 可见于2030岁，年龄更大的罕见 20岁：70%的卵巢肿瘤为 生殖细胞来源，其中1/3为恶性 75%无性细胞瘤发生于10-30岁，10%-15%为双侧,颗粒细胞瘤： 青春期前患者占5%；其它分布于 各年龄段；双侧病变仅占2% 5%伴发子宫内膜癌， 25%-50%合并子宫内膜增生 支持细胞间质细胞肿瘤： 罕见，常见于20-40岁， 40岁占75%，双侧性1%,年龄分布,FIGO推荐： 应按规范进行分期手术评估 术中证实为单侧卵巢受累且包膜完整 对侧卵巢检查正常(不需行剖检术) 符合以上条件可考虑保守手术！,卵巢癌（上皮性）,NCCN,某些明显为早期和/或低危肿瘤（生殖细胞肿瘤、低度恶性潜能病变、早期浸润性上皮肿瘤或性索间质肿瘤）患者，如希望保留生育功能，可以考虑患侧附件切除，保留子宫和对侧卵巢。全面手术分期仍需进行，以排除可能存在的隐匿性高期别疾病。,NCCN,NCCN 2005年渴望保留生育功能的I期患者 2009年中国版-经全面分期术后适用于所有分化程度的 肿瘤局限于一侧卵巢的临床I期患者,Novaks妇科学，第14版,渴望保留生育的Ia期高中分化患者， 可考虑保留子宫和对侧卵巢 建议完成生育后行子宫和对侧卵巢切除术 -低危：高分化、非透明细胞型、包膜完整（无破裂或术中破裂）、卵巢表面无肿瘤、无腹水、腹腔细胞学阴性、无致密粘连、二倍体肿瘤（而不是非整倍体）, 渴望（强烈要求！不仅仅是“要求”）生育的年轻患者 IA期（全面手术分期明确： 局限于一侧；包膜完整；腹冲液阴性； 对侧卵巢外观正常或活检阴性； “高危区域” 探查或活检均阴性） 细胞分化好(G1) 有密切随访条件 完成生育后根据情况再行子宫和对侧附件切除术,基本一致的谨慎意见,？,I期G1、G2肯定安全吗？ I期G1、G2 ，患者强烈要求？ 除分期、分化程度外，组织类型？ “保留生育功能的手术”范围？对侧楔切？ 腔镜手术？ 术后如何监测？ 是否化疗？ 完成生育后根据情况再行子宫和对侧附件切除术？ 是否可以超促排卵？ ,Vergote：1545例Ia期，根治性手术后： 345例复发（22.4%）， 5年存活82.6%；无瘤80.4% Ahmed：194例保守： 5年存活：Ia 93.7%；Ib 92%； Ic 83% -保守与根治：相似！ （注意保守性手术之前与患者交流时的说法！ 充分知情同意极其重要！） Olivier：Ia：10%15%发生淋巴结转移（主要是低分化者） 5年复发：Ia G1 5% G2 25% Ic 14%,I期G1、G2肯定安全吗？,I期G1、G2？,有学者将手术指证扩大至G3、IC和期 Raspagliesi ：保守性手术Ia 2例、Ic 2例和c 6例， 无一例复发 Schilder： 52例Ia、Ic(Gl-G3)患者行保守性手术， 5年、10年生存率分别为98、93， 与接受根治术者相当 Olivier：复发于保留卵巢：Ia G1： 75% Ia G2：50% Ic：11% I期5例保守者：3例复发，2例死亡 Morice：在所有高于Ia接受保受手术的患者中， 810例发生了复发，Ic全部复发 分期手术IA期、 G1(部分G2) I期G3病例很少，证据欠可靠,组织类型？,Morice：组织学类型为浆液性、粘液性或内膜样癌 Christer：透明细胞癌复发率28% 无论期别如何，均需作根治术 NCCN：透明细胞癌为G3,“保留生育功能的手术”范围？,至少保留子宫和一侧卵巢 借助辅助生育，仅保留子宫 “借腹怀胎”，仅保留一侧卵巢,患侧卵巢输卵管切除+对侧卵巢楔切 患侧卵巢输卵管切除 患侧卵巢肿瘤剔除 分期手术：盆腹腔淋巴结切除或活检、大网膜切除、 腹膜多点活检、 腹水细胞学检查 对侧卵巢楔切： Munnell：12%对侧隐匿性转移 Benjamin、Amsalem：118例，3例对侧阳性，均为G3 Ic、G3、浆液性癌、对侧可疑病变应楔切 Colombo、Zanetta、Morice：Ia楔切未发现转移 术后炎性粘连影响妊娠 -不应楔切,手术方式,保守性手术之前 充分知情同意 全面的手术分期 正中切口 腹水或腹冲液细胞学检查 探查腹膜及腹腔内脏器，除可疑部位活检外，对膀胱腹膜反折、子宫直肠陷凹、双侧结肠旁沟、横隔下腹膜和双侧盆壁等处随机活检 局限于卵巢的肿瘤仔细检查包膜是否完整 保留生育功能手术方式 患侧附件切除+结肠下网膜切除+选择性盆腔和腹主动脉旁 淋巴结切除术,腔镜手术？,手术技能： 全面分期？肿瘤破裂？ 气腹压力？ 减少粘连,术后如何监测？,36个月一次 超声检查、PET-CT CA125 子宫直肠陷凹积液检查及细胞学检查,完成生育后或多次尝试未生育 根据情况再行子宫和对侧附件切除术？,一般建议：完成根治性手术 患者及家属意见 BRCA,文献统计215例早期卵巢上皮癌患者经保留生育功能手术治疗后，有48位妇女相继妊娠98胎。,是否化疗？,影响内分泌功能？-一过性影响？ 卵泡数减少，成熟障碍，早衰30% 影响子代健康？ 低体重儿发生率较高，子代畸形率较高 改善预后？有争议 全面分期Ia、Ib（G1、G2）-不化疗 否则-化疗 GnRH 激动剂和拮抗剂,辅助生育？,超促排卵促进复发？尚无定论！ 低温冷冻卵巢？冻存前活检阴性是前提！,卵巢上皮性交界性肿瘤,特点 发病年龄 比上皮性卵巢癌患者小15-20岁 单侧居多 浆液性 50% 粘液性 80%-90% I期为主 浆液性 60% 粘液性 90% I期生存率 5年 95-97 10年 90%,Leek：III期存活率：5年 97%、10年 95%、15年 92%、20年 89% Elizabeth：BOT患者保守手术后复发率11%，恶性转归极少,卵巢交界性肿瘤,NCCN 对存在腹膜浸润性种植的 II-期BOT 也可采取保留生育功能手术,FIG0 临床I期、希望保留生育功能者，经仔细探查腹腔和对侧卵巢后，可以考虑行单侧卵巢切除的保守性手术,迄今积累病例数较少， 知情同意更显重要！,BOT保留生育功能手术的安全性和妊娠结局,安全性 I期 BOT 生存率与采用根治性手术相近 复发特点 复发时间普遍较长（72240个月） 几乎所有复发均可通过临床、超声和CAl25检查发现 生存率未因保守性手术而改变 据此一些学者推测，BOT保守性治疗后出现复发可能为新生肿瘤而非真正意义上的复发。而且复发极大多数仍为交界性，仅有一例为对侧卵巢的内膜样癌 手术范围 仅行囊肿剔除术后复发率为单侧附件切除术的3倍 全面分期术后复发率1.6%，保守手术为3.3%, 无统计学差异（样本数少？） 化疗？一般不推荐，但细胞增生活跃者可考虑 妊娠结局 文献统计350例BOT经治疗，有93例成功妊娠116胎。 Alexander：19个报道2479例BOT，923例保守， 妊娠率48%，辅助生育16%,表3 BOT卵巢超促排卵/IVF安全性和妊娠结局,BOT 完成生育后的处理,I期患者生育后，再次手术根治无助于防止复发，即使复发，很容易通过临床检查发现，通过手术即可治疗 除非患者存在心因性因素，一般应严密随访 也有建议对生育前未进行分期手术者生育后完成全面分期手术或根治手术 II-期由于病例数少，有待进一步探讨 影响预后的因素： 手术方式（囊肿剔除）、病理类型（浆液性）、卵巢外种植 分期手术、术后化疗改善预后的证据不足！,卵巢生殖细胞恶性肿瘤 （OGCT）,5年存活率：40岁：96.8%、95.4%、74.5% III期：97.6% IIIIV期：85.5% 未成熟畸胎瘤：94.3% 无性细胞瘤：99.5% 内胚窦瘤：85.4%,只切除患侧附件，几乎不受期别限制 除内胚窦瘤外，Ia期术后随访 Ia期及内胚窦瘤，术后化疗：BEP、PVB,Germ Cell Tumors,NCCN,未强调做分期手术！,卵巢性索间质肿瘤,颗粒细胞肿瘤占70%80% 5年生存率： I期：90%、II期5574%、 IIIIV期2250% 患侧附件切除