精准肝切除术理论与实践.ppt

中山大学附属第一医院东院肝胆外科（外一科）中山大学附属第一医院东院肝胆外科（外一科） 张继红张继红 医学博士医学博士 主任医师主任医师 硕士生导师硕士生导师 科主任科主任 一、肝切除术的发展史一、肝切除术的发展史 n1888年，Langenbuch为肝肿瘤患者试行肝左外 叶切除术，1891年，Lke和Keen等相继成功完 成了肝左外叶切除术 n1940后，抗生素问世、输血技术应用、麻醉改 进，肝脏解剖技术发展，推动肝切除术的发展 n1950S，不仅能施行简单的局部肝切除术，而 且能够进行复杂的肝右三叶切除 当今肝切除术发展的源泉和动力当今肝切除术发展的源泉和动力 解剖学发展解剖学发展 生理学发展生理学发展 生物化学发展生物化学发展 影像诊断发展影像诊断发展 手术技术突飞猛进手术技术突飞猛进 麻醉学的发展麻醉学的发展 输血技术进步输血技术进步 抗生素的发展抗生素的发展 病理学的发展病理学的发展 手术器械的发明手术器械的发明 肝切除术发展经历的阶段性进步肝切除术发展经历的阶段性进步 解剖性肝切除解剖性肝切除 规则肝切除规则肝切除 不规则肝切除不规则肝切除 精准肝切除精准肝切除 二、肝切除术的作用及适应症二、肝切除术的作用及适应症 肝切除术的作用肝切除术的作用 n n 去除难以治愈的肝脏良、恶性病灶去除难以治愈的肝脏良、恶性病灶 n n 防止或减缓恶性肿瘤播散防止或减缓恶性肿瘤播散 n n 防止致命性大出血防止致命性大出血 n n 增加胆道手术疗效增加胆道手术疗效 肝切除术的适应症肝切除术的适应症 n n 原发性肝癌原发性肝癌：唯一获得长期生存的治疗方法：唯一获得长期生存的治疗方法 n n 转移性肝癌转移性肝癌：局限于肝叶或半肝的转移性肝癌：局限于肝叶或半肝的转移性肝癌 n n 肝良性肿瘤肝良性肿瘤：肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等：肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等 n n 肝胆管结石肝胆管结石：去除病灶：去除病灶 n n 严重肝外伤严重肝外伤：清创性肝切除：清创性肝切除 n n 慢性肝脓肿慢性肝脓肿 ：去除病灶：去除病灶 n n 非寄生虫性肝囊肿、肝包虫病、胆道出血非寄生虫性肝囊肿、肝包虫病、胆道出血 n n 肝门部胆管癌、胆囊癌肝门部胆管癌、胆囊癌：合并肝切除可以提高：合并肝切除可以提高 根治性手术切除（根治性手术切除（R0R0）的疗效）的疗效 三、精准肝切除术（三、精准肝切除术（precision liver precision liver resectionresection）的概念）的概念 n n 精准肝切除精准肝切除（precision liver resectionprecision liver resection）是一）是一 种全新的外科理念和技术体系种全新的外科理念和技术体系 n n 一系列现代科学一系列现代科学理论和技术整合应用与集成创新理论和技术整合应用与集成创新 n n 追求追求 最小创伤侵袭最小创伤侵袭（minimal invasivenessminimal invasiveness） 最大肝脏保护最大肝脏保护（maximal liver savingmaximal liver saving） 最佳康复效果最佳康复效果（maximal recoverymaximal recovery） 董家鸿董家鸿, ,黄志强黄志强 中华外科杂志中华外科杂志,2009, 47,2009, 47（2121） 四、精准肝切除的理论依据四、精准肝切除的理论依据 n n 生理学基础生理学基础：肝脏强大的代偿和再生潜能：肝脏强大的代偿和再生潜能 n n 解剖学基础解剖学基础：肝脏功能性分段、肝内管道结构区段性：肝脏功能性分段、肝内管道结构区段性 分布、变异特点分布、变异特点 n n 病理学基础病理学基础：肝细胞癌和肝脏转移癌沿肝段门静脉分：肝细胞癌和肝脏转移癌沿肝段门静脉分 支在荷瘤肝段内播散的特征，肝胆管结石沿病变胆管支在荷瘤肝段内播散的特征，肝胆管结石沿病变胆管 树在肝内区段性分布的特征树在肝内区段性分布的特征 n n 诊断学基础诊断学基础：影像学诊断技术的进步：影像学诊断技术的进步 n n 手术学基础手术学基础：肝脏血流阻断技术的发展、断肝技术的：肝脏血流阻断技术的发展、断肝技术的 改进改进 精准肝切除解剖学依据：肝脏精准肝切除解剖学依据：肝脏CouinaudCouinaud分段分段 肝中裂肝中裂左右半肝分界线左右半肝分界线 右侧肝门裂右侧肝门裂右前叶、右后叶分界线右前叶、右后叶分界线 左侧肝裂左侧肝裂左内叶、左外叶分界线（不含肝蒂）左内叶、左外叶分界线（不含肝蒂） 段间裂（门静脉左、右分支平面）段间裂（门静脉左、右分支平面） 叶上下段分界线叶上下段分界线 根据：肝静脉系统和门静脉走行根据：肝静脉系统和门静脉走行 位于左半肝的肝细胞癌位于左半肝的肝细胞癌 肝胆管结石沿病变胆管树在肝内区段性分布肝胆管结石沿病变胆管树在肝内区段性分布 五、精准肝切除原则五、精准肝切除原则 n n “精准肝切除精准肝切除”是是“精准外科精准外科”的组成部份，是的组成部份，是 理念与技术的融合统一理念与技术的融合统一 1 1、精确的术前评估和术前准备、精确的术前评估和术前准备 2 2、精密的手术规划：手术方案选择、精密的手术规划：手术方案选择 3 3、精工的手术操作、精工的手术操作 4 4、精良的术后管理：最少的手术并发症、最快的手、精良的术后管理：最少的手术并发症、最快的手 术康复术康复 六、术前精确评估和术前准备六、术前精确评估和术前准备 术前精确评估的内容术前精确评估的内容 1 1、肝脏病灶范围及性质（定位定性）、肝脏病灶范围及性质（定位定性） 2 2、良性病变的分型、恶性病变的分期（分型分期、良性病变的分型、恶性病变的分期（分型分期 ） 3 3、病灶与重要脉管结构的毗邻关系（脉管关系）、病灶与重要脉管结构的毗邻关系（脉管关系） 4 4、肝脏代偿功能评估（功能代偿）、肝脏代偿功能评估（功能代偿） 精准术前评估的方法精准术前评估的方法 预测术后预测术后 肝功能恢肝功能恢 复可能性复可能性 明确病灶部位、范围及其与重要明确病灶部位、范围及其与重要 血管、胆管的关系血管、胆管的关系 确定手术切除可行性及手术方案确定手术切除可行性及手术方案 Child-pughChild-pugh肝功分级肝功分级 慢性肝功能不全评分慢性肝功能不全评分 引哚青绿滞留率引哚青绿滞留率(ICGR15)(ICGR15)测定测定 肝病晚期肝病晚期MeldMeld分级分级 肝脏体积计算肝脏体积计算 肝储备功能评估肝储备功能评估影像学评估影像学评估 B B超超 CTCT MRIMRI DSADSA SPET/CTSPET/CT 三维重建三维重建 肝切除术的术前准备肝切除术的术前准备 1 1、系统全身情况检查及评估、系统全身情况检查及评估 2 2、处理合并症，纠正全身代谢及功能紊乱、处理合并症，纠正全身代谢及功能紊乱 3 3、使肝功能达到最佳状态、使肝功能达到最佳状态 4 4、医生、患者及家属的思想准备、医生、患者及家属的思想准备 确定确定手术流程、关键技术及围手术期处理手术流程、关键技术及围手术期处理对策对策 七、七、精密手术规划精密手术规划 根据病灶范围和性质，根据病灶范围和性质，拟定肝切拟定肝切 除范围和除范围和手术方式手术方式 评估评估预留肝脏体积预留肝脏体积、结构和结构和代偿代偿功能功能 根据脉管结构根据脉管结构设定肝实质设定肝实质离断离断平面平面 评估手术风险并制定对策评估手术风险并制定对策 n n 术中探查，确定手术方案术中探查，确定手术方案 n n 合理选择应用血流阻断方法，降低中心静脉压（合理选择应用血流阻断方法，降低中心静脉压（ 5cmH5cmH 2 2 O O以下），减少术中出血以下），减少术中出血 n n 根据具体情况显露和解剖一、二、三肝门和一、根据具体情况显露和解剖一、二、三肝门和一、 二、三级肝门，防止重要血管损伤二、三级肝门，防止重要血管损伤 n n 离断肝实质过程中精确解剖处理肝断面的脉管结离断肝实质过程中精确解剖处理肝断面的脉管结 构构 Smyrniotis V, Farantos C, Smyrniotis V, Farantos C, Kostopanagiotou G, et al.World J Surg, Kostopanagiotou G, et al.World J Surg, 2005,29(11)2005,29(11) 八、精工手术操作八、精工手术操作 n n 术中探查确定诊断，核对病灶性质、范围及与门静术中探查确定诊断，核对病灶性质、范围及与门静 脉、肝静脉、下腔静脉及胆道的关系，确定手术方脉、肝静脉、下腔静脉及胆道的关系，确定手术方 案案 n n 判断有无肝硬化及肝硬化的类型与程度，预测术后判断有无肝硬化及肝硬化的类型与程度，预测术后 肝功能恢复情况，帮助术者进一步确定肝切除的范肝功能恢复情况，帮助术者进一步确定肝切除的范 围、方式、方法（肝硬化类型和程度决定术后预后围、方式、方法（肝硬化类型和程度决定术后预后 ） 术中探查及确定手术方案术中探查及确定手术方案 精工的手术操作精工的手术操作三个肝门的的解剖三个肝门的的解剖 1 1、精细解剖和显露第一、二、三肝门、精细解剖和显露第一、二、三肝门 2 2、精细解剖和显露第一肝门的第一、二、三级肝门、精细解剖和显露第一肝门的第一、二、三级肝门 3 3、精细解剖与显露肝上下腔静脉、肝后下腔静脉和、精细解剖与显露肝上下腔静脉、肝后下腔静脉和 肝下下腔静脉肝下下腔静脉 提高肝脏外科手术的精确性和安全性提高肝脏外科手术的精确性和安全性 精准解剖第一肝门精准解剖第一肝门 精准解剖第二肝门精准解剖第二肝门 精准解剖第三肝门精准解剖第三肝门 肝肿瘤时显露第二肝门肝肿瘤时显露第二肝门 精工的手术操作精工的手术操作肝蒂结构（三级肝蒂结构（三级 肝门）的显露肝门）的显露 左、右肝蒂左、右肝蒂 （一级肝门一级肝门） 左、右前、右后肝蒂左、右前、右后肝蒂 二级肝门二级肝门 右前叶上段肝蒂右前叶上段肝蒂 三级肝门三级肝门 二级肝门二级肝门 精工的手术操作精工的手术操作肝后下腔静脉解剖 肝上下腔静脉肝上下腔静脉 肝下下腔静脉肝下下腔静脉 理想肝血流控制方法应具备的条件理想肝血流控制方法应具备的条件 1.1.能有效控制肝创面出血和空气栓塞能有效控制肝创面出血和空气栓塞 2.2.残肝无缺血再灌注损伤残肝无缺血再灌注损伤 3.3.保持全身血液循环稳定，不影响其他脏器的血保持全身血液循环稳定，不影响其他脏器的血 液循环液循环 4.4.操作简单、安全、易学操作简单、安全、易学 n n 总的原则是以术中失血最少、对肝功能、全身和总的原则是以术中失血最少、对肝功能、全身和 附近相关器官功能影响最小为目标附近相关器官功能影响最小为目标 精工的手术操作精工的手术操作肝血流阻断技术的选用肝血流阻断技术的选用 三肝阻断法及肝段阻断法三肝阻断法及肝段阻断法 右肝后叶肝蒂肝段处右肝后叶肝蒂肝段处 右肝后叶肝蒂肝段阻断右肝后叶肝蒂肝段阻断 肝血流阻断方法肝血流阻断方法 1、肝门阻断（ Pringle法） 2、全肝血流阻断 3、选择性全肝血流阻断技术（改良全肝血流阻断 ） 4、半肝入肝血流阻断法 5、半肝入肝血流+同侧肝静脉血流阻断 6、半肝血流完全阻断 7、三肝阻断法及肝段阻断法 8、选择性肝门阻断(保留肝动脉的入肝血流阻断) Glisson蒂横断式肝切除术 精工的手术操作精工的手术操作肝蒂横断肝切除术的应用肝蒂横断肝切除术的应用 GlissonGlisson蒂横断式肝切除阻断的优点蒂横断式肝切除阻断的优点 1 1、符合恶性肿瘤治疗原则，预防术中门脉播散、符合恶性肿瘤治疗原则，预防术中门脉播散 2 2、不需精细解剖肝门，节约手术时间，避免脉管损伤、不需精细解剖肝门，节约手术时间，避免脉管损伤 3 3、切肝分界线清晰、切肝分界线清晰 4 4、不影响残肝血供、不影响残肝血供 5 5、无血流动力学的改变及内脏淤血、无血流动力学的改变及内脏淤血 6 6、尤其适用于小肝癌合并肝病的肝段及亚肝段切除、尤其适用于小肝癌合并肝病的肝段及亚肝段切除 7 7、可肝前入路，减少术中翻转和挤压肝脏以减少播散、可肝前入路，减少术中翻转和挤压肝脏以减少播散 8 8、阻断时间不受限制、阻断时间不受限制 粉碎技术粉碎技术热凝技术热凝技术 刀背刀背电凝电凝 手指手指超声超声 钳夹钳夹射频射频 CUSACUSA微波微波 精工的手术操作精工的手术操作肝实质离断技术肝实质离断技术 左半肝切除后肝断面中肝静脉清晰左半肝切除后肝断面中肝静脉清晰可见可见 根据肝切除后肝再生规律制定术后管理方案 正常肝组织增生较早较强（三个连续的阶段） 2周内肝再生速度最快 术后1-2月，肝体积反而轻度变小 术后术后3月完全恢复原来体积 硬化肝组织始终表现为一种缓慢的增生过程（3-5月） 九、九、精良术后管理精良术后管理 l l 加强营养支持治疗加强营养支持治疗 早期肠内营养早期肠内营养，加速创伤愈合加速创伤愈合，减轻创伤反应，加减轻创伤反应，加 快康复快康复 l l 有效保护肝功能有效保护肝功能 针对诱发肝功能衰竭危险因素针对诱发肝功能衰竭危险因素（包括原有肝实质病包括原有肝实质病 变、术前肝储备功能低下、剩余肝脏功能性体积接变、术前肝储备功能低下、剩余肝脏功能性体积接 近安全限量、肝脏长时间血流阻断、术中大出血、近安全限量、肝脏长时间血流阻断、术中大出血、 腹腔感染、脓毒症等腹腔感染、脓毒症等），高度重视围手术期管理并，高度重视围手术期管理并 制定完善的处理方案制定完善的处理方案，以，以促进肝脏功能恢复促进肝脏功能恢复 l l 促进肝细胞再生促进肝细胞再生 肝再生期应用胰岛素、肝细胞生长因子、生长激素肝再生期应用胰岛素、肝细胞生长因子、生长激素 等肝细胞生长因子可促进肝再生等肝细胞生长因子可促进肝再生 精准左右半肝切除 精准肝段切除 精准肝切除在复杂肝切除中的应用 十十、我科开展的精、我科开展的精准肝切除术实例准肝切除术实例 右肝巨块型肝癌切除右肝巨块型肝癌切除 刘某，男性刘某，男性3939岁，右肝蒂横断、右肝静脉阻断，岁，右肝蒂横断、右肝静脉阻断， 未阻断肝门，钳切法未阻断肝门，钳切法+ +电凝断肝电凝断肝 左肝巨大肝癌切除左肝巨大肝癌切除 洪某，男性洪某，男性7979岁，术中应用半肝血流阻断、肝蒂横断技术，钳切法岁，术中应用半肝血流阻断、肝蒂横断技术，钳切法 离断肝实质离断肝实质 n n 右前叶右前叶( (， 段段) )切除切除 左半肝及尾状叶巨大肝癌切除左半肝及尾状叶巨大肝癌切除 李某，男