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浅谈新型合作医疗中存在的问题及对策 摘要：我国是一个发展中的农业大国，“三农”问题始终是关系到国家发展、稳定的一个重要问题。农村的医疗保障制度，对于农村的稳定和持续发展具有重要的现实意义和深远意义。本文的研究目的在于分析农村合作医疗面临的新情况及其发展的影响因素，并在此基础上提出了完善新型农村合作医疗制度的对策。 下载 关键词：新型合作医疗 农村 对策 农村合作医疗有助于防止农民因病致贫、因病返贫，有利于改善农村医疗卫生环境、提高农民健康水平，是我国农村最基本的医疗保障制度。但是新型农村合作医疗制度同样面临着困境:筹资难度大，资金不易到位；对合作医疗资金缺乏有效的管理机制和运作机制；乡村医院医疗服务质量低，素质急待提高；报销比例低，农民受益少等。这些问题的存在严重制约着新型农村合作医疗制度的可持续发展，需要采取相应措施加以完善。 一、新型农村合作医疗制度面临的困境 在改革开放不断深化的新形势下，建立新型农村合作医疗制度作为实现全面建设小康社会目标，统筹城乡和经济社会的协调发展，切实解决“三农”问题，大力加强农村卫生建设，提高农民健康水平的重大决策和重大举措。新型农村合作医疗是一项复杂的社会系统工程，涉及面广、政策性强、制约因素多，具体工作中会遇到许多困难和问题。 （一）筹资难度大，资金不易到位 农民是理性的，他们参加合作医疗与否取决于参加的预期效用与预期成本的对比。通过享受医疗服务实现健康或病情减轻就是农民从合作医疗中得到的效用。效用的大小取决于以下因素:一是个人疾病风险的大小，老弱病残等疾病风险大的参加后就会觉得效用大。二是个人的风险态度，风险意识较强的会觉得效用大。三是个人对合作医疗的信任程度。如果农民采取不信任的态度，认为合作医疗管理不善，生病时可能得不到应有的补偿，预期效用就低，农民就不愿参加。四是医疗服务可及性。如果农民离医疗机构距离远，就医难度较大，预期收益就小，农民倾向于不参加。农民参加合作医疗的成本大小主要取决于合作医疗价格即保费的高低。政府或者集体经济补助越多，相应地需要农民个人支付的数额越少，农民越倾向于参加。此外，其成本的衡量还受个人收入水平的影响。个人收入相对缴纳保费的水平越高，农民越倾向于参加。这些影响因素中，农民参加合作医疗成本、收入水平、个人疾病风险大小和医疗服务可及性等属于客观因素；而个人风险态度和对合作医疗的信任程度则属于主观因素。多因素相关分析表明，主观因素对农民参加合作医疗意愿的影响程度大于客观因素。在对合作医疗表示信任的家庭中愿意参加合作医疗的比例，明显高于对合作医疗表示不信任的家庭中愿意参加合作医疗的比例。因为在对合作医疗失去信任的情况下，农民认为从制度中得到的预期收益很低，制度不会减轻其医疗费用负担。因此，主观上不愿参加，在有能力支付保险费的情况下也会不愿支付。可见，农民对合作医疗的不信任和农民风险态度等主观因素是制约农民入保乃至合作医疗发展的重要因素。 （二）对合作医疗资金缺乏有效的管理 根据合作医疗有关规定，合作医疗资金必须专款专用，但有些乡或村干部却以“干别的也是为农民谋福利”为由，擅自挪用合作医疗资金，而挪用者并未受到严厉的惩罚。一些地区许诺农民定期公布账目，实行民主监督，但往往不能照章办事，农民只有出钱的“义务”，却没有管钱的权力，侵犯了农民的知情权和参与管理权。 现阶段农村合作医疗制度没有常设办事机构和专职人员，难以正常开展工作。作为组织实施农村合作医疗主体的乡镇和行政村，由于乡镇干部流动性大，又常受基层领导干部的主观意志影响和其他方面的干扰，更是处于被动地位，遇到问题相互推托，工作缺乏稳定性和连续性。目前，各乡镇、村级的合作医疗管理委员会，属临时机构，管理人员又是临时抽调的，其中不少人业务能力低、水平差、责任心不强；在资金管理上，起付点和封顶线及报销的额度、比例各不相同，资金测算缺乏科学论证，民主管理和透明度不够，又没有建立有效的监督机制，不少试点地区都建立了由政府各部门和农民代表参加的基金管理监督委员会，但是大多数地方只是开过一次成立会议后就没有下文，并没有切实发挥监督作用。造成农民对合作医疗缺乏信心与信任。 （三）乡村医院医疗服务质量低，素质急待提高 医疗保险与一般保险项目有一个重要差别。一般保险项目只涉及保险方和被保险方2个主体，而医疗保险还有重要的第三方主体医疗供方。医疗供方在新型农村合作医疗中的作用涉及提供医疗服务，报送相关单据，收取医疗费用。由于信息不对称及医疗服务很强的技术性，被保险农民享受医疗服务的质量和数量在很大程度上都由医疗供方决定。这就使得医疗供方容易产生“诱导需求”行为，提供过量的医疗服务，增加不合理的医疗支出，妨碍制度顺利运行。因此，新型农村合作医疗的保障效果与农村医疗供方的服务质量和服务态度密切相关。 医务人员对新型农村合作医疗的态度是很复杂的。总的来说，他们支持建立新型农村合作医疗。然而，各个层次医疗供方的态度是不同的。乡村医生很多是独立的经济主体，难免有逐利的倾向，可能采取开“大处方”、开昂贵药品等“诱导需求”行为。参加新型农村合作医疗后，他们要接受村委会和乡镇卫生院的双重领导，医疗行为受到诸多限制，收入未必增加，而工作质量必须提高，工作量比以前加大。因此，迫于政策他们会加入，但难免有不满情绪。乡镇卫生院是新型农村合作医疗建设的大赢家。在目前新型农村合作医疗实行乡办乡管、村办乡管、乡村联办和村办村管这3种类型中，前三种类型中很多都是由乡镇卫生院担当转诊审查、医疗费报销等具体管理职责。新型农村合作医疗将给他们带来大量业务和巨大收入。因此，他们是非常拥护新型农村合作医疗制度的。然而，乡镇卫生院充当医疗服务供方和合作医疗保险方双重角色非常不利于制度管理。双重身份的管理体制使乡镇卫生院“诱导需求”的行为倾向得不到合作医疗管理方面的有效制约，不利于控制医疗费用，节约新型农村合作医疗资金。目前农民最普遍、最直接的感受是不敢上医院。一进医院，没病也能看出有病，小病看成大病，起点就得300500元，住院则一般都得1000元左右。农村无钱看病买药、无钱住院治疗的病人正在增多，而医生肩负着销售药品、增加收入的重任，医疗卫生部门受利益驱使，加上缺少有效监管机制，于是存在诸多多检查、多开药、多收费、乱收费等现象。 二、完善新型农村合作医疗制度的对策 在当前的形势下，根据前面的分析，要实施、推广新型合作医疗制度，要使新型合作医疗制度能持续性发展，应从以下几个方面着手: （一）实行适度强制参加原则 当合作医疗从强制性回归自愿性之后，它所面临的最大问题就是逆向选择问题。生病的风险对于健康状况差的人群相对更大，因此，这部分人群总是乐于参保。自由选择的结果必然是大量健康者不愿意参加，而参加者多为体弱多病者，甚至在实际中还出现“许多家庭只为家庭中的年老体弱者支付参加合作医疗的资金”。通过多元统计方法，对不同特征人群的医疗利用与费用进行比较，可以看出他们的医疗费用明显高于健康状况好的人群。这种状况势必增大合作医疗基金的使用，对合作医疗的运行造成威胁。自上世纪80年代以来，中国政府的选择始终如一地坚持了自愿性原则。这样一来，无论在哪个村庄，都是高危人群拥护建立合作医疗，健康人群却不愿参加。一旦出现慢性重病患者，就可能由于集资所得注定主要用在他们身上而使其他人不再愿意缴款。 信息不对称条件下农民疾病风险与风险态度不同导致的自愿参加原则下混同均衡的不存在势必造成参保率低下的结局。同时，信息不对称的存在使政府与农民间的“博弈”困境很难消除。为了使合作医疗能够持续发展，维持较高的覆盖率是必要的。要维持较高的覆盖率，施加一定的强制性是一个很好的选择。政府可以经济发展水平等客观因素为依据，制定新型农村合作医疗的强制参加标准。如规定人均收入一定金额以上的地区必须参加，从而兼顾制度的强制性与灵活性。 （二）合理确定筹资和补偿 无论采取何种医疗保障制度，只要医疗费用全部减免，就一定会出现所谓“需方(病人)过度消费”的道德损害问题。引入“共付机制”，让病人自付一定比例的医药费，有利于克服“道德损害”问题。共付率是指参保者对所发生的医疗费用的个人支付比例。共付的实现形式主要有3种:(1)起付点，指费用超过一定数额后才开始补偿。起点的确定要根据合作医疗的模式作出选择，一般的福利型合作医疗起付点宜低，以使更多人受益；风险型合作医疗起付点可以较高，主要防范大病风险。而介于二者之间的福利风险型合作医疗可以考虑使发生的医疗费用有70%80%左右可能性得到补偿为原则。(2)封顶线，指超过一定数额的费用不予报销。封顶线将巨额转嫁给病人，而不在入保者中分担，可以防止高额费用对合作医疗基金的冲击。封顶线的设计可以参照设计起付点的方法进行。(3)报销比例，即对于在起付点和封顶线内的医疗费用实行按比例报销，这可以在一定程度上减少病人对合作医疗保险基金的过度使用。合理的自付比例可以有效遏制需求方过度消费的道德损害问题。但是，自付比例过高而封顶线过低的给付结构，一来可能丧失吸引力，二来有可能导致医疗服务利用率的下降，造成贫困家庭即使参加了合作医疗，也不敢住院(哪怕住院治疗是必要的)。如此结果，还导致了另一问题，即富裕家庭在合作医疗上的花费比贫困家庭要多许多，形成了穷人补贴富人的现象。所以补偿水平的高低也即补偿比例的确定也需科学测算。 （三）建立机构，规范管理 “没有规矩不成方圆”，要保证新型农村合作医疗工作的有章可循，必须实施制度化管理，包括登记注册制度、就诊制度、报销制度、价格公示制度、财务管理制度、慢性病诊治规定等。新型农村合作医疗基金运作应坚持收钱方、管钱方和使用方三者相分离的机制，收钱可由乡镇财政所、村干部或乡村医生负责代收，管钱由市财政局在招标银行设立社保专户进行专款管理，市合管办及其派出机构负责合作医疗资金的使用和补偿，提高合作医疗资金的使用效率和规范化操作程度。可以说，这些规章制度的实施和监督机制的运用是贯彻可持续发展理论的“可持续性”原则的有效保证。 （四）建立积极有效的双向逐级转诊机制 建立逐级转诊制度，能有效地降低医疗费用，在农村卫生院就诊的门诊费用，是县级医院的二分之一、是省级医院的三分之一。到高层次医院就医是人们的普遍心理，如果不建立逐级转诊制度，势必会造成医疗费用大幅上升，合作医疗基金难以支付的局面。 但如果不建立逐级转诊制度，只允许在乡级卫生院治疗而