胸腔积液(PPT课件).ppt

胸 腔 积 液(P116) Pleural effusion,课时安排：2课时 教学课型：理论课 教学目的与要求： 掌握：结核性胸腔积液的临床表现、 诊断、鉴别诊断、治疗原则 熟悉：实验室检查及特殊检查 了解：胸水循环的机制、病因、发病机制,教学重点与教学难点 重点：临床表现、诊断及治疗原则 难点：诊断与鉴别诊断 教学方法：课堂讲授 教学手段：多媒体,据调查：,胸腔积液是最常见的胸膜疾病 内科住院患者10%伴有胸腔积液 呼吸内科疾病25%30%与胸膜病变有关 美国估计年发病数134万 我国年发病数约672万,王某，女性，28岁，因“左侧胸痛1月余，气短5天”为主诉入院。患者1月前无明显诱因出现左下胸痛，呈牵拉样，与呼吸明显相关，未予以诊治，胸痛渐缓解，但5天前出现气短、呼吸困难，且呈渐进性加重，同时自觉发热，伴食欲下降、周身无力，故为系统诊治入院。查体：心率 90次/分，左侧胸廓饱满，左肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音明显减弱。辅助检查：X线胸片示：左肋膈角消失，左下肺可见大片状均匀一致密度增高影，呈抛物线状。请分析：患者目前诊断可能是什么？进一步完善哪些检查？,病例分析,正常人胸膜腔内约有515ml液体将两层胸膜分开，在呼吸运动时起到润滑作用，利于肺扩张。,教学内容,一、胸水循环机制 二、病因及发病机制 三、临床表现 四、辅助检查 五、诊断与鉴别诊断 六、治疗原则,一、胸水循环机制,胸腔内液体形成 增多和或吸收过 少时，导致胸腔 内液体异常增多 积聚，称为胸腔 积液。,产生：壁层和脏层胸膜的体循环血管顺压力 梯度通过有渗漏性胸膜进入胸膜腔 吸收：壁层胸膜的淋巴管微孔回吸收,胸腔积液是现在生活中发病率逐年升高的一种严重疾病。 What caused ?,二、病因：,许多肺、胸膜和肺外疾病均可引起胸腔积液,二、病 因(What causes Pleurisy),1.胸膜毛细血管内静水压增高：产生漏出液 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻,二、病 因(What causes Pleurisy),2、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：产生漏出液 低蛋白血症 肝硬化 肾病综合症 急性肾小球肾炎,二、病 因(What causes Pleurisy),3.胸膜通透性增加：产生渗出液 胸膜炎症 结缔组织病 胸膜肿瘤 肺梗死 膈下炎症,二、病 因(What causes Pleurisy),4、壁层胸膜淋巴引流障碍：渗出液 癌性淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常 5、损伤:产生血胸、脓胸和乳糜胸 主动脉瘤破裂、食道破裂、胸导管破裂,16,三、临床表现,积液量不同, 临床表现不同病因不同，其症状有所差别,呼吸困难（最常见） 胸痛、咳嗽,症状,症状是变化的, 积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧；,17,三、临床表现,不同病因症状不同 结核性胸膜炎：青年人、发热、干咳、胸痛、有结核接触史 恶性胸水：中老年人、消瘦、原发肿瘤表现 炎症性胸水：为渗出性，伴咳嗽、咳痰、胸痛、发热 心力衰竭致胸水：漏出液，有心功能不全表现,三、临床表现,体征（视、触、叩、听）,少量胸腔积液（0.3-0.5L）：无明显体征 胸部运动受限，胸式呼吸减弱，患侧可闻及胸膜 摩擦音及呼吸音减弱； 中等量以上胸腔积液时，患侧叩诊浊音，呼吸音 减弱，触觉语颤减弱； 大量胸腔积液：伴有气管向健侧移位。,四、辅助检查,1.影像学检查胸部X线检查,极少量：肋膈角变钝，300ml 积液增多:外高内低弧反抛物线 大量积液：一侧胸腔密度增高 包裹性积液：不随体位变化,1.影像学检查胸部X线检查,影像学检查,1.影像学检查胸部X线检查,液气胸时积液有液平面 积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变,1.影像学检查胸部CT检查,区别胸膜斑、肺内结节 确定胸膜肥厚、胸膜钙化 区别脓胸、肺脓肿 较易检出X线平片上难以显示的少量积液,2.超声检查,利：经济、简单 确定有无 确定量及部位 定位及引导 弊：液体遮盖的实性包块,3.胸膜腔穿刺检查,4.胸水检查,常规检查：外观(包括比重)、细胞记数和分类 生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂 酶学测定：LDH、ADA 肿瘤标记物：CEA 细胞学检查：恶性细胞 病原学检测,4.胸水检查外观,1.漏出液：透明清亮、静置不凝，比重1.016-1.018 2.渗出液：多为草黄色、易有凝块，比重1.018 3.血性胸水：洗肉水样或静脉血样 4.脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌） 5.乳状胸水：乳糜胸胸导管破裂 6.巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破裂 7.黄绿色胸水：类风湿关节炎 8.黑色胸液：曲霉,4.胸水检查细胞,1.漏出液：细胞数100*106/L，淋巴细胞、间 皮细胞 2.渗出液： WBC500*106/L 脓胸： WBC多10*109/L 3.SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞 中性粒细胞增多：急性炎症 淋巴细胞为主：结核或肿瘤 嗜酸性粒细胞增多：寄生虫感染或结蹄组织病,4.胸水检查生化,1. pH：接近7.6.结核性、恶性胸水降低； pH7.0见于食管破裂、脓胸 2.蛋白质：Rivalta实验 蛋白定量30g/L 胸水/血液蛋白比值0.5 3.葡萄糖：脓胸、RA、肿瘤广泛侵犯明显下降 4. 类脂：真乳糜胸（胸导管破裂 ） 假乳糜胸（陈旧性胸膜炎、RA）,4.胸水检查酶学,1.ADA：结核45U/L 肿瘤及部分风湿性疾病 45U/L 2.LDH：炎症越明显，LDH越高 渗出液：LDH200U/L ，胸水/血清0.6 3.淀粉酶：胰腺炎及恶性胸水时升高,4胸水检查酶学、细胞学及病原学,1.肿瘤标志物（CEA）：更早、更敏感、更特异 10ug/L或胸液/血清CEA比值1腺癌 2.细胞学：恶性胸水可找到癌细胞，结核性胸水可 检出结核杆菌 3.病原学：结核性胸水培养阳性率仅达20% 巧克力脓液镜检出阿米巴滋养体,4胸水检查其他检查,胸膜活检 胸腔镜或开胸活检 支气管镜,五、诊断与鉴别诊断,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,明确积液的病因,确定有无胸腔积液,典型患者：根据症状、体征、X线、B超可明确 不典型患者：早期少量胸腔积液、肺底积液、 叶间积液、包裹性积液 需要综合运用各种检查手段，全面分析临床资 料进行判断,鉴别积液的性质,渗出液与漏出液的鉴别 良恶性肿瘤与结核性胸腔积液的鉴别,渗出液与漏出液的鉴别,据此结果推测为渗出液还是漏出液？,良恶性肿瘤与结核性胸腔积液的鉴别,1.综合分析各种临床资料，特别是实验室 特殊检查； 2.动态观察变化； 3.只有病理检查结果真正具有诊断意义。,恶性肿瘤与结核性胸腔积液的鉴别,倾向恶性检查结果 ：,年龄40岁；无发热或仅有低热； 胸水常规检查常介于渗漏之间； 结核菌素实验结果阳性或弱阳性； 血性胸水，胸水增长快，胸水量大，不易消退； 顽固性胸痛、胸水量增多后胸痛不减轻反而加重；,进一步明确病因,国外报导一项连续性300例调查，恶性肿瘤 为首位，其次为结核和细菌感染； 国内胸腔积液最常见病因为结核，其次为 肿瘤和感染； 目前仍有10%的胸腔积液病因不清； 明确病因需要根据各项临床资料进行综合分析,恶性肿瘤与结核性胸腔积液的鉴别,结核 恶性肿瘤,治疗,胸腔积液为胸部或全身病症的一部分，病 因治疗尤为重要。 漏出液常在纠正病因后可吸收，常不需要 抽液。 渗出性胸腔积液根据不同的病因而处理有 所差异，常见病因为结核病、恶性肿瘤、 肺炎。,一般治疗：休息、营养支持、对症治疗 抽液治疗：尽快抽液（易引起胸膜粘连），有利于肺扩张，大量胸水每周抽液2-3次，首次不超过700ml，以后每次不超过1000ml 注意胸膜反应及肺水肿 抗结核治疗：早起、联合、适量、规律、全程用药（2HRZE/HRE) 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇,结核性胸膜炎,糖皮质激素：胸水吸收不满意或中毒症状明显时用 预后：规律治疗，胸水可消失，预后良好 治疗不当：胸膜增厚、粘连，胸廓塌陷影响肺功能 治疗后每年行X线检查一次，随访4-5年,结核性胸膜炎,类肺炎性胸腔积液： 积液量少，抗生素治疗可吸收； 积液多应抽液。 脓胸治疗原则： 控制感染、引流胸腔积液、促进肺复张，恢复肺功能；给予高能量、高蛋白富含维生素的食物；纠正水电解质紊乱,类肺炎性胸腔积液和脓胸,预后不良 包括原发病和胸腔积液的治疗； 反复胸穿抽液，蛋白丢失过多效果不理想； 选择化学性胸膜固定术（化疗药物）； 胸腔内插管持续引流 （创伤小、易固定、效果好、可随时注药）,恶性胸腔积液,胸腔穿刺术及护理,一、定义,胸膜腔穿刺术简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气胸）的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。,二、适应症,1诊断性穿刺：对原因未明的胸腔积液，作胸水涂片、培养、细胞及生化学检查，从而确定胸腔积液的性质，以进一步明确疾病的诊断。 2治疗 a.减轻胸腔大量积液、气胸引起的压迫症状 b.抽取脓液治疗脓胸 3.向胸腔内注射药物。,三、禁忌症,多脏器功能衰竭者禁忌胸膜腔穿刺；出血性疾病及体质衰竭、病情危重，难以耐受操作者应慎重。,四、操作方法,医务人员准备：洗手、带口罩、带帽子,病人准备,向病人解释胸穿 目的、注意术中 不能动、咳嗽、 深呼吸；家属签 字同意；术前排 大小便.,环境准备,环境清洁、无尘， 室温不低于20C。 注意遮挡病人。,物品准备,常规消毒物品、无菌胸穿包、5ml、50ml注射器、试管、无菌手套、局麻药、胶布、等。,安置穿刺体位,病人反坐靠背椅上，双 手交叉放于椅背上，头伏 臂上。或半卧位，病侧上 肢置于头颈部。,确定穿刺点,胸腔积液一般取患侧 肩胛线或腋后线第78肋间隙 或腋中线第67肋间隙。 气胸一般取患侧 锁骨中线第2肋间隙 或腋前线第45肋间隙处进针。,常规消毒穿刺点,戴手套、铺洞巾,胶布固定洞巾两上角以防滑脱、麻醉,穿 刺,穿刺疗过程中密切观察病人的反应，观察病人体温、脉搏、呼吸、血压变化，防止病人过度紧张而出现休克呼吸困难等症状。,抽 液,每次放液抽气均不能过 多、过快。防止抽吸过 多、过快使胸腔内压骤 然下降，发生复张后肺 水肿或循环障碍、纵隔 移位等意外。胸腔抽液 首次不超过700 mL，以 后每次不超过1 000 mL。,按需要留取胸水标本,妥善固定，标本送检,引流过程中，保持引流通畅，间断挤压引流管，观察引流液的颜色、量及性状。,术后护理,协助病人采取舒适卧位，嘱其卧床休息，鼓励病人深呼吸，促进肺膨胀。 记录穿刺的时间、抽液及抽气的量、胸腔积液的颜色以及病人在术中的状态。 密切观察病情变化，观察穿刺部位如有无红，肿、热、痛、体温升高、渗血、渗液等异常及时通知医生。,练一练 下列疾病可引起漏出液的是 A.恶性肿瘤 B.肺结核 C.肝硬化 D.食管破裂 E.肝炎,答案：C,练一练 关于结核性胸膜炎特点的描述错误的是 A.多见于中青年 B.起病多缓慢 C.可有结核中毒症状 D.X线胸片可呈肋膈角消失或外高内低影 E.X线胸片除胸液影外，还应有肺内结核灶,答案：E,诊断渗出性胸膜炎下列检查最有价值的是 A临床症状和体征 B胸部X线检查 C超声波检查 D胸部CT E胸腔穿刺检查,答案：E,练一练 一名患者X线胸片示右侧大量胸腔积液，体检可发现 A.右肺呼吸音增强 B.右肺叩诊清音 C.右胸听诊有胸膜摩擦音 D.喜左侧卧位 E.气管向左侧移位,答案：E