帕金森病的诊断和鉴别诊断 医学课件

帕金森病的诊断和鉴别诊断 D 评议 中山大学附属第一医院神经科 帕金森病 发病情况 : 我国帕金森病 ( 200万 , et 2005 无症状前 10 20年，黑质多巴胺 (经元大量变性 病理发展： 发病机制 : 替代疗法 5年后逐渐失效 , 难以控制的不良反应 ;且 需发展新的治疗方法，干预疾病发展 治疗现状 : 发病机制不清 :环境因素、遗传易感、老年背景 0 . 01 . 02 . 03 . 04 . 05 . 02005 2010 2015 2020 2025 2030Y e a h i n aE u r o p S .I n d i aR u s s i aB r a z i lJ a p a nI n d o n e s i aP a k i s t a nB a n g la d e s hN i g e r i 区社区 张振馨教授， 2005 国 而且增长趋势最猛。(et 007) 帕金森病在中国 et 009; 8: 115057 帕金森病的发病机制 of of 006; 103:1661 帕金森病的病理学标志 运动症状 静止性震颤 肌强直 运动迟缓 姿势平衡障碍 非运动症状 : 精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍 自主神经症状：便秘，体位性低血压，出汗，性功能障碍，排尿障碍，流涎。 感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，觉障碍 帕金森病的临床症状 静止性震颤 1,2 70% 病人会出现 手“搓丸样” 样震颤 可累及嘴唇，下颌，双腿 肌强直 1,4 90% 的病人会出现 “齿轮样强直” 或 “铅管样强直” 运动迟缓 1,3,4 80% - 90% 病人会出现 1. J 2008;79(4):368 2. . 2005;81(962):756 3. et 2001;124(11):2131 4. et 2008;14(2 帕金森病的早期症状 帕金森病早期症状 08 017 et in s 004; 318: 121 病理 进程 图示展示了 最早期症状（常为非运动症状）到疾病诊断和贯穿早期而和晚期的疾病治疗。 早期（稳定） 动作迟缓 强直 静息性震颤 （伴或不伴非运动症状） 10年 2年5年 10年 15年 出现 运动症状 临床前期 嗅觉丧失 快速眼动时相睡眠障碍 便秘 焦虑 抑郁 色觉损害 晚期 运动并发症 剂末现象 /异动症 步态和平衡障碍 构音障碍 非运动并发症 认知下降 /痴呆 抑郁 精神症状 自主神经功能障碍 睡眠 临床表现 70岁以上发病 者 , 可不出现震颤 部分患者可合 并姿势性震颤 1. 静止性震颤 (姿势性震颤 幻灯片所用视频 铅管样强直 ( 屈肌 &伸肌均受累 , 被动运动关节阻力 始终增高 , 似弯曲 软铅管 临床表现 2. 肌强直 ( 特点 : 被动运动关节时阻力增加 铅管样强直 幻灯片所用视频 面具脸 (情肌活动少 , 双眼凝视 , 瞬目减少 临床表现 3. 运动迟缓 ( 行走 &转身缓慢 运动迟缓特点 : 随意运动减少 &缓慢 幻灯片所用视频 灯片所用视频 床表现 3. 运动迟缓 ( 行走 &转身缓慢 运动迟缓特点 : 随意运动减少 &缓慢 幻灯片所用视频 抽动秽眼语综合征所用视频 幻灯片所应用视频 启动困难 期 ： 单侧受影响 期 ： 双侧受影响但无姿势平衡障碍 ： 出现姿势平衡障碍 期 ： 病人日常生活明显受限 ，但在他人帮助下仍可进行 一定活动 V 期 ： 病人生活完全不能自理 ，必须卧床 幻灯片所用视频 启动困难 身缓慢 幻灯片所用视频 转身缓慢 灯片所用视频 转身缓慢 帕金森药物治疗后 幻灯片所用视频 帕金森药物治疗后 灯片所用视频 帕金森药物治疗后 灯片所用视频 帕金森药物治疗后 灯片所用视频 珂丹 +美多巴治疗后 手指精细动作困难 &僵住 3. 运动迟缓 (小写症 (临床表现 转弯时躯干僵硬 , 用 连续小步使躯干与头 部一起转动 自坐位 卧位起立困难 行走时小步前冲 (慌张 步态 4. 姿势步态异常 慌张步态 临床表现 幻灯片所用视频 帕金森 张步态 幻灯片所用视频 陈汉雄慌张步态 助检查 计算机断层扫描（ 可发现脑萎缩、腔隙性脑梗死等 磁共振成像（ 可发现脑萎缩、腔隙性脑梗死等 无特异性改变，可用于排除其他因素诱发的帕金森综合征 基因检测 : 生化检测 : 高效液相色谱 (测 辅助检查 早期显示脑内 , , 早期诊断 &病情监测 血 & 基线 22月 34月 46月 125踪 辅助检查 N. 792 (2009) 722729 金森病的 金森病诊断流程 首先确定是否帕金森症 其次确定继发还是原发 最后 帕金森病的 s 运动减少： 随意运动在始动时缓慢， 疾病进展后重复性动作的速度及幅度均低。 至少符合下述一项： 4 6 原发性视觉，前庭功能 ,脑功能 及本体感受功能障碍造成） 步骤 ： 帕金森运动症状的诊断 步骤 ： 帕金森病的排除标准 反复的脑卒中发作史，后逐步出现帕金森症状 反复的脑损伤史 确切的脑炎病史 眼球运动障碍 在症状出现时，应用精神抑制药物 病情持续性缓解 步骤 ： 帕金森病的排除标准 (续 ) 发病三年后，仍是严格的单侧受累 核上性麻痹 小脑征 早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍 锥体束征阳性（ 用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍） 接触过 种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑质细胞有 特异性毒性 步骤 ： 帕金森病的支持性标准 确诊为帕金森病需要至少符合下列 3项以上： 单侧起病 静止性震颤 疾病逐渐进展 发病后多为持续性的不对称性受累 对左旋多巴的治疗反应良好（ 70 应用左旋多巴导致的严重异动症 左旋多巴的治疗效果持续 5年以上（含 5年） 临床病程 10年以上（含 10年） 帕金森病的临床分期 病分期评分 I 期 ： 单侧受影响 期 ： 双侧受影响但无姿势平衡障碍 ： 出现姿势平衡障碍 期 ： 病人日常生活明显受限 ，但在他人帮 助下仍可进行 一定活动 V 期 ： 病人生活完全不能自理 ，必须卧床 特发性震颤 ( 病因未定 , 遗传可能 : 1/3以上的患者有家族史 常染色体显性遗传 已确认的 2个致病基因位点 3 2 家族性、良性特发性震颤 唯一表现 : 姿势性 &动作性震颤 与震颤为主的帕金森病病人早期难以鉴别 鉴别诊断 起病隐匿，缓慢进展。 40岁以上中、老年人，常有家族史。 动作性和姿位性震颤，频率 612次 /秒，振幅开 始很小，随着年龄增加而加大。 累及上肢（ 95%）、头面部（ 39%）、下肢（ 20%）、言语（ 12%），常从一侧手部开始，慢慢发展至对侧。 少量饮酒震颤可减轻。 特发性震颤 (鉴别诊断 核心 1、双手及前臂的动作性震颤 诊断标准： 2、不伴其它神经系统体征 3、或仅头部震颤，但不伴肌张力障碍 次要 1、病程超过 3年 诊断标准： 2、阳性家族史 3、饮酒后震颤减轻 排除 1、伴其它神经系统体征 诊断标准： 2、生理性亢进性 ,精神性震颤 3、突然起病或快速进展 4、原发性直立性震颤 5、仅有位置特异性震颤、目标特异性震颤 特发性震颤 (鉴别诊断 临床表现 D 发病年龄 中青年多见 老年多见 家族史 5010遗传方式 D/病基因 病理 无特殊 黑质神经元脱失、 起病方式 多对称 不对称 受累部位 手、头、发声部位、腿 手、腿、躯干、面、发声部位 震颤 姿势性、意向性 静止性 震颤频率 4强直 无 有 少动 无 有 姿势反射障碍 无或出现时间晚 有，出现时间较 酒精、镇静药 震颤减轻 无效 治疗 普萘洛尔、阿罗洛尔、扑米酮等 左旋多巴制剂 、 多巴胺受体激动剂等 特发性震颤与帕金森病鉴别 鉴别诊断 腔隙性梗塞 :易表现为 病因，病史 ,影象 继发性帕金森病综合征 鉴别诊断 外伤性帕金森病综合征 鉴别诊断 抗精神病药 :体拮抗剂：吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类 降压药 :多巴胺耗竭剂如利血平、降压灵 止吐剂：胃复安、氯波必利 钙离子拮抗剂：氟桂利嗪、桂利嗪 抗抑郁药：三环类和四环类抗抑郁药 抗心律失常药：胺碘酮等 药物性帕金森综合征约占帕金森综合征 13 药物性帕金森病综合征 鉴别诊断 老年人易诱发帕金森综合征和抑郁症 ,多在用药后 4 一旦出现症状，病情发展较快，并逐渐加重，以肌肉僵直、运动徐缓明显，静止性震颤较少（抗抑郁药和抗心律失常药 治疗应以多巴胺受体激动剂为首选 药物性帕金森病综合征 鉴别诊断 散性路易体病 (痴呆较重，早于 可在 年内发生 早期视幻觉、妄想、谵妄 波动性认知障碍，觉醒和注意力变化 大脑皮质和脑干神经元胞质内可见 体和苍白体 6080岁多见 临床特征 : 痴呆 幻觉 帕金森综合征运动障碍 , 痴呆出现早 , 进展迅速 , 可有肌阵挛 对左旋多巴反应不佳 , 对副作用极敏感 鉴别诊断 苍白球黑质红核色素变性 罕见铁元素代谢障碍 锥体外系统，渐进性四肢僵硬，构音障碍，痴呆等特征。 常染色体隐性，泛酸激酶 2基因（ 2001年克隆 发病机制尚不清楚 铁盐沉积于双侧苍白球，黑质网状部，红核，导致神经变性，伴神经元脱失和胶质化 鉴别诊断 儿童型和成人型 儿童型 : 儿童型 6 12岁起病，半数有家族史，病程 10年 多数在 20 30岁死于并发症 主要临床表现：儿童和青少年中缓慢进展的强直、少动、肌 张力障碍；双下肢痉挛性瘫；锥体束征； 痴呆；及色素性视网膜炎，并可有视盘萎缩 苍白球黑质红核色素变性 别诊断 成人型又称为晚发型 : 55岁左右，个别 30岁后发病 ,常有家族史，病程 10余年，起病后 10 20年仍能行走 主要临床表现： 类似帕金森病，强直少动，静止性震颤 ,易跌倒，发音缓慢，声音低沉，小步，美多芭治疗效果不明显 少数患者怕光，吞咽障碍，大小便失禁，智能减退，痴呆 苍白球黑质红核色素变性 别诊断 血，尿液及 骨髓巨噬细胞和血淋巴细胞可找到海蓝色组织细胞 ( 诊断意义 苍白球黑质红核色素变性 别诊断 白球外侧低信号，内侧有小的高信号，称为“虎眼征” 白球黑质红核色素变性 别诊断 临床症状体征 : 锥体外系 锥体系 小脑 自主神经 主要累及基底节 脑桥 橄榄 小脑 自主神经系统 左旋多巴治疗不敏感 根据临床 &病理分为 : 纹状体黑质变性 ( 橄榄脑桥小脑萎缩 (多系统萎缩 ( 鉴别诊断 中老年， 90 40 64岁，早于帕金森病，平均3 9年。 89帕金森症； 78自主神经功能； 50小脑性共济失调 常见组合 : 帕金森 /自主神经 ; 小脑 /自主神经 ;此外，相当部分可有锥体束征、脑干损害（眼外肌瘫痪）、认知功能障碍等。 多系统萎缩 ( 鉴别诊断 O P C A 临床亚型 传统名称 帕金森综合症 （ P） （ 纹体黑质变性 （ 自主神经功能不全 （ A） （ （ 小脑共济失调 （ （ 散发性橄榄脑桥小脑萎缩 （ 发型 多系统萎缩 ( 鉴别诊断 少动 势不稳，震颤占 2/3, 9%搓丸状 30%早期对左旋多巴有效 ,可有口面肌张力障碍 自主神经功能不良：发生早于 广泛受累 97%：尿失禁 71%、尿贮留 27%，大便失禁 2%，姿势性头昏 68% 5年内发展迅速，发病症状对称 早期发生言语、吞咽困难，喉鸣 (嗯 ) 多系统萎缩 鉴别诊断 睡眠呼吸暂仃 , 肌阵挛 冷手征 (见于 情感释放 肢体挛缩：多见于 见 终锥体束受损 近 10%系统萎缩 鉴别诊断 运动障碍表现 50岁后发病，起病隐袭，缓慢进展 轴性肌张力障碍 :头颈后伸、身体笔直、肘膝部伸直，前屈、弯腰难 特殊步态、平衡障碍 :行走呈大步状，膝部伸直状，转身时双下肢易交叉，容易跌倒 自主运动减少，动作缓慢、笨拙 假性球麻痹 惊讶状面容、面具脸、震颤、面肌痉挛、锥体束征等见少数病人 进行性核上性麻痹 (鉴别诊断 进行性核上性麻痹 (鉴别诊断 进行性核上性麻痹 (鉴别诊断 幻灯片所用视频 病例讨论 行性核上性麻痹 (鉴别诊断 幻灯片所用视频 幻灯片所用视频 核上性眼肌麻痹 (垂直凝视 ) 常伴额颞痴呆 /假性球麻痹 构音障碍 &锥体束征 对左旋多巴反应差 脑干上部萎缩 进行性核上性麻痹 (鉴别诊断 运动症状 金森 帕金森体征 对称性 多不对称 步态 早期出现 起病时少 摔倒 早期出现 晚期可有 早期姿势反射 早期 正常 步态 宽基底 慌张 躯干姿势 伸性 屈曲 上肢摆动 消失 消失 面部表情 吃惊 吃惊 眨眼 少 正常 静止性震颤 少 少 肌张力障碍 轴性 四肢 左旋多巴 差 良好 鉴别诊断 多巴胺受体激动剂 如普拉克索 多巴胺 左旋多巴 血脑屏障 左旋多巴 (是首个治疗 并成为治疗 标准” 1 1. et 2001;56(11 ):左旋多巴 3 如 恩他卡朋 多巴胺 多巴脱羧酶抑制剂如卡比多巴 高草香酸 早期 治疗原则 它的确是治疗药物中当之无愧的“金标准”；几乎所有帕金森病患者都能从中获益，几乎所有 确，它开辟了 瑞典科学家 发现多巴胺在脑组织中的神 经递质作用获得 2000年诺贝 尔医学生理学奖 帕金森病 旋多巴的历史评价 左旋多巴相关运动并发症随治疗时间延长而显著增加 1 高剂量左旋多巴 1. J. C., et of 008, 15: 493496 2. et 2004. 27(2):p. 49左旋多巴药物包括多巴胺受体激动剂、司来吉兰、金刚烷胺或以上药物联合 左旋多巴对 香港 :帕金森病运动波动和异动症 7 7 . 82 7 . 8020406080症状波动 异动症 运动并发症发生的比例% 帕金森病患者运动障碍和症状波动的影响因素 , 中华神经科杂志 2003/06 中国： 国外的研究结果相近 0年以上运动并发症的 发生率几乎为 100%。 服用左旋多巴 5中国 接受左旋多巴治疗 5运 动并发症发生率为 50这是造成患者 残疾的最主要原因” “低龄起病的患者其运动并发症发生率为 100% 左旋多巴与运动并发症 左旋多巴治疗的限制 尽管左旋多巴为患者带来治疗帕金森病 的益处，伴随长期治疗的不良反应却限制了它 的使用” 美国帕金森病治疗指南 2009年 5月 中国帕金森病治疗指南（第二版） 最新指南权威推荐 帕金森病早期药物治疗新进展 受体激动剂 帕金森病早期药物治疗新进展 受体激动剂 药效 并发症 病程 3后进入中晚期 剂未现象 开关现象 异动症 僵住现象 知功能障碍 金森病的病程进展 运动波动： 期”和“关期”两个时相的症状变化 “开期”： 药物治疗能够满意缓解运动症状，恢复运动功能的时期（ “关期”： 药物治疗无法满意缓解运动症状，恢复运动功能的时期（ 期，给与单剂量 （短期有效时间：“开期” 4小时） 剂末现象：口服单剂量 逐渐变短（“开期” 2周） 前强啡肽 3小时 -2周 ) 中间棘状神经元 强啡肽能细胞 中间棘状神经元 （ 动症生成信号通路 异动症 非异动症 :细胞外信号调节激酶 1， 2 神经可塑性的细胞膜:诱导转录因子 ,调节持续性基因表达 强啡肽。神经递质相关基因效应基因 异动症大鼠纹状体神经元出现大分子变化 氯苯咪脲改善左旋多巴和 累计 旋转试验 择性 谷氨酸受体 5（ 抗剂可降低（十二指肠给药；基因治疗） 药物 :触后受体和 /或信号通路药物作用（ 基底节输出结构放电模式改变（ 脑深部电刺激术？ 左旋多巴治疗 脉冲式给药 细胞外液多巴胺浓度间歇性升高 纹状体 帕金森病异动症的预防 ,治疗策略 临床药理学依据 量 变换 剂型 变换 给药方式变换 药物种类的添加 帕金森病治疗的核心 概念 优化多巴胺能药物 纹状体多巴胺浓度 纹状体多巴胺受体 目的： 预防 /治疗运动并发症 持续性多巴胺能刺激（ 持续性多巴胺刺激治疗（ ： 维持多巴胺受体的持续有效激活 改变左旋多巴给药方式 ， 如持续静脉内注射药物或肠道给药 联合用药 ， 如左旋多巴联合儿茶酚氧位甲基转移酶 （ 抑制剂 恩他卡朋 结合异动症的临床特征调整用药 ： 对于峰期异动症 ， 可减少左旋多巴的用量 、 相应增加给药次数 ， 并联用多巴胺 3受体激动剂 普拉克索 泰舒达 等 2010 ， 15： 867金森病异动症治疗策略 多巴胺受体激动剂 病例讨论 诉 女， 61岁，先后双下肢不自主震颤 4年， 头晕伴双下肢无力 1周 现病史 4年前无明显诱因出现双下肢（先左下肢， 止性震颤、麻木，动作不灵活，行走缓慢，小碎步，转身困难，言语较细弱，四肢当时行走可。 无头痛、头晕，复视；无视物模糊、听力下降，无吞咽困难、饮水呛 咳等。 外院门诊拟诊为“帕金森病”，陆续予“美多芭，泰舒达，咪多吡，息宁”等对症处理，双下肢震颤、麻木、动作不灵活等症状明显缓解。 4年来患者一直在门诊服用抗帕金森病药物，平日偶有双下肢震颤 天旋地转感，可自行行走，生活可自理。 病例讨论 周前无诱因出现头晕伴双下肢无力倒地，右前额撞伤，当时意识模糊，天旋地转感，伴脸色苍白、出汗、心慌，有恶心、呕吐少量胃内容物，无头痛、听力下降，耳鸣等。家人发现后将其扶起，约 23分钟后患者神志转清。 当时服用“美多巴 1/4息宁 1/2# 咪多吡1# 。 病例讨论 当地医院门诊输液等处理， 头晕 症状缓解 此后反复出现类似头晕伴跌倒症状，均于站立位时出现，跟转颈无明显关系，每天发作 12次，到当地医院门诊（ 1300，予对症处理，头晕症状可缓解。 病例讨论 后在当地住院，期间血压波动范围比较大，（ 90(50“络活喜”处理，降压效果欠佳， 头晕 未明显缓解（空腹血糖 l）。 今早入我院前头晕又发作 4次。患者起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。 病例讨论 例讨论 灯片所用视频 病例讨论 1院体查 140/70吸音清，心率 85次 /分，律齐，腹平软。 神经专科 ： 构音清 ， 时间、地点、人物定向力基本准确 ，但 计算能力差。双侧眼球上下 及 左右运动尚可，无眼颤，双侧瞳孔等大等圆，约 3光反射、间接反射灵敏。 四肢 未见明显震颤，四肢肌张力中度增高，但无铅管样强直，四肢肌力 5肢腱反射（ +）。双侧深、浅感觉及位置觉正常。吸吮反射，四肢病理征均未引出。 汉密尔顿焦虑量表总分 25分 抑郁量表总分 24分 入院体查 胸片示主动脉硬化 管阻力升高 (脑动脉硬化）；双侧颈内动脉，双侧大脑中动脉血流速度不对称（左侧明显减慢） 心脏彩超示高血压性心脏病改变 动态心电图：偶发室上早搏，偶发室性早搏 入院辅助检查 立、坐、卧位血压变化 卧位 坐位 立位 卧立差 卧坐差 17/8 下午 132/89 68/50 64/39 18/8 早上 118/73 84/57 34/16 19/8 下午 179/104 131/80 48/15 23/8 早上 128/75 132/80 23/8 下午 145/84 127/77 82/55 63/29 18/7 24/8 早上 152/87 143/87 137/84 15/3 9/0 辅助检查 2011T：左侧脑室旁白质腔隙性脑梗塞； 脑萎缩。 2011 双侧额、顶叶脑白质内见多发斑片状异常信号影， 2 脑组织形态、结构正常，脑沟、脑裂增宽加深；脑室、脑池形态、大小正常。 脑 侧大脑后动脉起自左侧颈内动脉，考虑为先天变异；脑内各动脉主干及各级分支走行僵硬，未见异常扩张狭窄。 结论： 叶脑白质多发缺血灶； 治疗 入院后 （ 15/8 ） 予美多芭 多吡 5mg 辅络活喜控制血压，改善脑循环。 17/8停用咪多吡 (考虑咪多吡与息宁合用可引起直立性低血压） 20/8 美多芭加量为 125mg mg 加用左洛复 目前情况 患者头晕较前好转，可独立下地行走，但只能维持约 15分钟， 卧位 1050位 855 饮食、睡眠尚可，二便无异常。 讨论目的 明确诊断： 符合帕金森病改变 1、