椎管狭窄性脊髓及脊神经根病变.ppt

椎管狭窄性脊髓及脊神经根病变 椎管狭窄的类型 先天性（又称发育性）椎管狭窄 继发性椎管狭窄：是由于组成椎管的各组织 病变所引起的狭窄 决定椎管大小的解剖学因素 两椎弓根的高低 两椎弓根的距离 左右椎板联合角的大小 左右椎板的厚度 决定椎管大小的几个解剖学因素： 1. 椎弓根的高低 2. 两椎弓根的间距 3. 两椎板联合的夹角 4. 椎板的厚度 正常成年国人颈椎管矢径的测量 作者与年份 病例数 c1-2平均值mm c3-7平均值mm 男 女 男 女 刘世杰（82） 100 20.73 19.04 17.28 16.10 祝波 （83） 40 20.25 18.77 16.40 15.7 王秋泰（83） 50 - - 17.0 16.0 颈椎管狭窄的标准（1） c37段的最小管径 16 mm 正常，无狭窄 此段最小管径8 mm 为界限性 此段最小管径15mm 为界限性 腰段椎管最小矢径15mm，狭窄存在 腰椎管狭窄的标准（2） 椎体横径(c)椎体矢径(d) - 椎管横径(a)椎管矢径(b) cd/ab4.5 为正常 cd/ab4.5 可能有椎管狭窄 决定腰椎管狭窄的测量指标二:cd/ab应4.5 本課内容 颈椎骨关节肥大性脊髓及脊神经根病变 后纵韧带骨化症 破坏性脊椎骨关节病变 胸椎管狭窄症 腰椎骨关节肥大性马尾病变 椎间盘突出症 麻醉及手术中脊髓及马尾神经的意外损害 其他少见的继发性椎管狭窄症 一. 颈椎骨关节肥大性脊髓及 脊神经根病变 (简称颈椎病) 发病情况 多见于4060岁之间的成人 男性畧多于女性 单节段的以/c5-6为最多，其次为c6-7及c4-5 慢性损伤对本病的发生有一定关系，是临床症 状加重的诱因之一 解剖要点 组成：由寰、枢椎及颈37椎骨共7块 颈段脊柱共有椎间隙6个，椎间盘6个 外形畧呈前凸曲度 连接：各椎体间有环形纤维韧带 椎体后面（即椎管前壁）有后纵韧带 椎体的前面有前纵韧带 各椎体后代有关节突相互连结 此外还有钩椎关节、棘上韧带、棘间韧带等 颈段脊柱的钩椎关节（luschka joint） 指线所示处为钩椎管节 椎动脉在颈部的走行方向(图) 椎间盘的生理作用 富弹性，为相邻两椎体间的缓冲垫 保证脊柱有相当的活动范围 富含水份，白昼直立位时丟失水份，晚上平卧 时吸取水份 年龄增长及长时间负重均可促使老化 颈段脊髓 c37段椎管内的脊髓是脊髓的颈膨大部位 c14颈脊神经根组成颈神经丛 c5t1脊神经根组成臂丛 脊髓颈膨大部的矢径可达9.8mm，加上硬脊膜 、硬脊膜外组织、黄韧带等的厚度，颈椎管与 脊髓之间的剩余空间并不宽裕 颈段脊柱的运动特点 为支持沉重头部的支柱 保证头部运动的灵活性和稳定性 运动轴心是椎体中心的连线，而不是椎管中心 颈前屈时使椎管增长，脊髓也随之被拉长 颈椎病的病理 是颈椎间盘及颈椎骨进行性增生的病理过程 椎间盘变性使椎间隙变狭，纤维环外突 上下椎体缘的骨膜外移，形成唇样骨赘 钩锥关节变性肥大，压迫脊神经根 后关节囊松弛使椎体易发生由前向后的半脱位 关节突的增生肥大使椎管的侧隐窝狭小 后纵韧带增厚、硬脊膜外组织的纤维化、黄韧 带肥厚等加重了颈椎管的狭窄 后纵韧带增厚、硬脊膜外组织纤维化、黄韧带肥厚加 重了椎管的狭窄 脊神经根不断遭受损害，发生神经鞘膜的粘连和纤 维化，加重了神经症状 脊髓表面留下因椎管壁不平所引起的压迹，脊髓的矢 径减小而横径增宽，于骨嵴处可有纤维粘连 脊髓的镜下变化 后索内的长传导束有退行性变，以较低节段为 明显 侧索内长传导束的退行性变以较高节段为明显 白质内有不规则的脱髓鞘变及坏死 灰质内有神经元缺失及缺血性变化 临床症状 发病缓慢，逐渐加重 以头、頚、肩、臂、手等部位的疼痛、感觉麻 木为主 逐渐出现运动功能障碍，可导致单瘫、偏瘫、 截瘫或四肢瘫 个别病人可呈急性发作，常与损伤有关 临床分型 颈型 神经根型 脊髓型 椎动脉型 交感神经型 其他 颈型的主要症状 颈部不适，活动受限 无明显神经系症状 头、颈、肩等部有反应性疼痛 神经根型的主要症状 单根或多根神经根受累，多为单侧 疼痛位于受累神经的分布区，可放射至肩、臂 、前胸手指等处 颈或上肢活动，疼痛加剧；卧床休息可缓解 部份病例有椎旁肌群痉挛及压痛 常伴有上臂外侧、前臂、手及手指的感觉障碍 有肱二头、肱三头、大小鱼际肌的萎缩及相应 的腱反射减退或消失 脊髓型的主要症状 以锥体束功能障碍为主 两上肢症状与神经根型者类同 两下肢麻木沉重、肌张力增高、肌力减退、腱 反射亢进、病理反射阳性 有不完全性痉挛性截瘫或四肢瘫 一侧或双侧hoffmann征阳性 感觉障碍不完全，更少确切的感觉缺失平面 椎动脉型的主要症状 常有眩晕、晕厥发作，伴恶心呕吐 有的视物不清、复视，甚至猝倒 少数病例有喉音嘶哑、构音不良、吞咽困难 交感神经型的主要症状 头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区 疼痛等 面部潮红、流泪、流涕、出汗异常 听力和视力下降 常可有一侧 horner 综合征 由植物神经兴奋所引起的上腹不适、肠鸣增多 、胃痛等 其他类型的症状 骨赘压迫或刺激食管引起吞咽困难 可同时伴有其他各型的症状 脑脊液的变化 颈型或神经根型 csf中常无明显变化 脊髓型在作压颈试验时csf可有部分阻塞伴蛋 白含量增产高 颈部作背伸动作时阻塞更明显，恢复至中心位 时阻塞解除 x线中可见的变化 颈脊柱的生理前凸曲度消失 椎体前后缘有唇样骨赘形成 病变椎间隙变狭 正位片上可见钩椎关节向外增生 侧位片中可更进一步见椎体后缘的骨赘增生及 椎体半脱位情况 颈椎病的诊断：临床依据 中、老年病人有颈、肩、臂、前胸、手等部位 疼痛 有上肢感觉障碍，腱反射减低 一侧或双侧hoffmann 征阳 双下肢肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳 性 诊断：成像学检查 颈椎分层摄片 脊髓造影 ct扫描 诊断原则： 临床表现与成像学检查相符者，可确诊 临床表现典型，成像学检查不支持，在除外其 他颈脊髓疾病后可诊断为颈椎病 临床无主诉，成像学片上有异常者，不宜诊断 为颈椎病 鉴别诊断 颈椎间盘突出症 颈椎后纵韧带骨化症 肌萎缩侧索硬化症 脊髓空洞症 亚急性合并变性 脊髓肿瘤 枕大孔处脑膜瘤 颈肋 前斜角肌综合症 脊柱结核 耳源性眩晕 椎基动脉供血不足 个别病例有交叉性瘫痪 治疗 非手术治疗:包括休息、牵引、封闭、药物 牵引治疗 间歇性牵引 坐位或卧位 重量2.55.0kg 每日二次,每次1h 持续性牵引 疗效较间歇性牵引位明显 治疗结束后应用颈托护颈 手术治疗 适应证 经非手术治疗无效 神经根或脊髓有严重压迫者 症状突然加重经短期非手术治疗无效 禁忌证 年老体衰，有严重内脏疾病者 严重肌萎缩，估计为不可逆性者 有严重神经衰弱或有精神症状者 手术方式 后路手术，广泛椎板减压 + 齿状韧带切断 + 椎间孔扩大 前路手术，切除椎体后缘的骨赘 侧路手术或对角入路（diagonal route)可同时 切除椎体后缘骨赘及扩大椎间孔 疗效评定 cooper 评定法 日本骨科学会评定法 脊髓型颈椎病的手术效疗（国外资料） 手术类型 例数 结 果 （%） 良好 可 差 后路椎板切除减压术 1219 59.0 29.0 12.0 前路椎体切除加融合术 922 75.0 20.0 5.0 前路椎间盘切除不融合 94 77.0 18.0 5.0 前路椎体部分切除加融合 293 88.0 12.0 0.0 前外侧减压术 41 93.0 7.0 0.0 多层斜角椎体部分切除 66 79.0 13.0 7.5 神经根型颈椎病手术治疗疗效 手术类型 例数 结 果 (%) 良好 可 差 前路椎间盘切除加融合 1081 80.0 12.0 8.0 前路椎间盘切除不融合 301 81.0 10.0 9.0 前外侧入路减压 72 93.0 4.0 3.0 多层斜向椎体切除 35 85.0 15.0 0.0 国内11个病组共840例手术疗效 （包括各类手术） 优良 624 74。3% 可 115 13。7% 差 101 12。0% 二. 颈椎后纵韧带骨化症（ ossification of posterior longitudinal ligment,简称opll） 命名 1960年日本医生tsukimoto首先报道 1964年terayama正式命名为后纵韧带骨化症 此后各国都有报道 1980年董方春在国内首先报道20例 目前国内已报道很多病例，经证明是一种独立 的颈椎疾病 病因 不明，有下列推测： 慢性反复损伤 慢性炎症 病理 颈椎上段发病较多 在每一颈椎间盘处该韧带与之紧密粘连 骨化部份突入硬脊膜腔使椎管腔狭窄 脊髓的前方受压较重，故运动障碍重于感觉障 碍 病变节段活动受限，而病变以下各节段代偿性 增多，使发生增性改变 临床表现 起病缓慢，病程很长，可长达10年甚至数十年 疼痛常不明显 初期以神经根受压表现较突出，以单侧或双侧 手指麻木、酸涨、伸屈不便等为突出 逐步向颈、肩、上臂、等处发展，继而累及下 肢，最后引起排尿功能困难 主要体征 颈部伸屈活动受限制 四肢不全性痉孪性瘫 腱反射亢进 病理反射阳性 感觉障碍不规则 脑脊液改变 动力学试验可正常、部份阻塞、或完全阻塞 常规化验大多正常 生化测定少数可有蛋白含量增高 颈椎x线平片 颈椎体后面可见条索状骨化阴影 增影的形态可分为四型： 连续型 间断型 混合型 孤立型 后纵韧带骨化的四种类型: ct扫描 椎体后缘有高密度块状物突如椎管腔 椎管腔明显变窄 块状物呈三种类型： 乳头状 块状 弧形 椎管狭窄率（sr）公式 骨化韧带厚度100 sr = - 椎体后下缘至椎板联合点的距离 椎管矢径狭窄率测量示意: 椎管截面积缩减率（ar）公式 骨化韧带的厚度宽度 ar = -100 椎管矢径椎管横径 椎管横断面狭窄率测量示意: 治疗 非手术治疗 适用于狭窄率30%者 药物缓解症状 颈部牵引，适用于少数病人 适应证 颈托护颈 手术治疗 狭窄率40% 骨化韧带引起椎管梗阻者 手术方式 后路椎板减压加或不加齿状韧带切断 前路椎体开槽及骨化韧带切除加溶合 疗效 国内19901994年上半年共四组报道133例， 其中前路手术45例，随访111年： 好转或症状消失40例（88.9%） 后路椎板减压88例：随访三月以上者72例： 均有不同程度好转，有效率81.8% 三. 破坏性脊椎骨关节病变 (destructive spondyloarthritis, dsa) 简介 kuntz等于1984年首次报道，认为是慢性肾衰 病人经长期血透治疗的一种并发症。故又命名 为透析性骨关节病变（dialysis osteoarthropathy, doa) menardi提出，本病不仅发生于血透病人，同 样可发生于腹膜透析病人 脊椎骨为好发部位，颈、腰、胸段的发生率为 85%、10%、5% 透析性颈椎骨关节病变的ct图象 doa引起的病理性压缩骨折导致椎 管狭窄 一例淀粉样蛋白引起的颈椎椎体的 “囊性样”病变 发病机制 近年来许多报道认为本病是-2微球蛋白淀粉样物质病理性沉 积于软骨或骨骼的表面，导致骨骼破坏所致 -2微球蛋白是人体主要组织相容性复合物(mhc)i型抗原的组 成物,存在于有核细胞的膜表面 当细胞在炎症或其它病变中死亡时,它被释放入血液内 在肾功能正常时,它被肾小球排出,又被肾曲小管再吸收,最后为 机体所代谢 肾衰时-2微球蛋白大量积聚,血浓度可高达正常的60倍以上 经蛋白水解作用淀粉样物质沉积于滑膜、软骨、骨骼 形成骨质破坏病理性骨折、脱位、及椎管狭窄 其他发病有关因素 甲状旁腺机能亢进，虽常见于肾衰病人，但病 理及放射学变化与本病不全相符 透析方法的不同：血透与腹膜透析的差别很小 透析膜的品种差异：目前采用高性能透析膜未 能发现有预防本病的证据 临床表现： 腕、手等部肌腱挛缩、手指屈曲、腕管综合征等表现 脊髓及脊神经根受压症状 部份病人有高位四肢瘫 椎体上、下骨板在放射片中呈“囊性样”变，但无骨赘形成 椎体间半脱位 核素扫描示病变部位放射活性增高 伴有椎管外的骨、关节病变 偶见椎管内淀粉样物质的沉淀 诊断 慢性肾衰，有长期透析史 有上述临床症状 放射学检查符合诊断 治疗 初起病例宜用理疗、止痛、限制患部的过度活动 尽早作肾移植有利于阻止本病的进展 手术治疗适应于： * 脊髓/神经根受压 * 脊柱韧带松弛 * 脊柱骨半脱位 * 脊椎多节段受累 手术方法：减压及脊椎固定融合 四。胸椎管狭窄症 胸椎管狭窄的发病率较低 两旁有肋骨、前面有胸骨支撑，限制了本节段的活动 病变进展缓慢，病程长，变化小，易被病人及医师所 忽视 病因 胸椎骨的增生性病变 胸椎间盘的退变和突出 黄韧带增厚骨化（oyl） 胸段后纵韧带骨化（opll） 临床表现 病人以中、老年为多 下胸椎多于上胸椎 发病缓慢，以一侧或双侧下肢发麻、发凉、跛行为常见 半数病人有腰背痛，可累及臀部、大腿 括约肌及性功能障碍常见 成像学检查 x线平片有不同程度的胸椎骨关节增生性改变 椎弓根、椎板、椎间隙狭小，椎间盘后突 ct示：椎管腔呈三角形或三叶草形 可见 opll 或 oyl mri示：椎管腔明显狭小，椎间盘后突 脊髓受压并有水肿 治疗 一般采用非手术治疗 有下肢运动功能障碍时应手术 以作后路椎板减压为最合适 五。腰椎骨关节肥大性马尾病变 （又称腰椎管狭窄症或马尾性间歇性跛行） 类型： * 位置性跛行 行走或长时间站立时致腰