微创显微手术切除脊膜瘤78例临床研究

精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 1 / 5 微创显微手术切除脊膜瘤 78 例临床研究 【摘要】 目的：总结脊膜瘤的显微手术技巧。方法：回顾性分析经病理证实的 78 例脊膜瘤的显微手术经验。结果：显微镜下全切 69 例，大部分切除 9 例（其中 3 例为哑铃形肿瘤）。出院时痊愈 42 例，好转 18 例，无变化 15 例，恶化3 例。结论：采用正确的手术入路、手术步骤和显微手术技巧是全切除脊膜瘤的关键。 【关键词】 脊髓压迫症；脊膜瘤；显微外科手术 脊膜瘤是椎管内良性肿瘤，全切除后预后良好。但对脊髓腹侧、基底扁平、伴广泛钙化、广泛侵犯周围结构、已侵入脊髓软脊膜及生长至椎管外甚至 胸腔的脊膜瘤，手术全切除难度增大，并发症多。 现将我院神经外科 2005 年 10 月 2010 年 11 月收治的 78例脊膜瘤的手术治疗经验总结报告如下。 1 资料和方法 一般资料 本组 78 例，占同期椎管肿瘤 303 例的。男33 例，女 45 例，男女比例为 1： 2. 25。发病年龄 27 66岁，平均岁。病程 1 个月 5 年。症状：局部疼痛和根痛 51例，运动障碍 15 例，感觉障碍 78 例，两便障碍 18 例，肌肉萎缩 18 例，强迫体位 9 例。其中 6 例 4 肿瘤患者诉四肢麻木。 78 例经增强的 查均能清楚地显示肿瘤的边界、受 压的脊髓及肿瘤与周围结构的关系，肿瘤大部分呈均精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 2 / 5 匀强化，少数部分强化。肿瘤和受压的脊髓之间无明显的低密度改变。肿瘤位于脊髓腹侧 9 例，位于脊髓腹外侧 15 例，3 例肿瘤从椎间孔长入左胸腔外部， 3 例肿瘤突入椎间孔。 手术方法 本组手术采用俯卧位或侧俯卧位， 9 例采用颈后正中入路， 3 例肿瘤从椎间孔长入左胸腔外部，采用旁正中略呈弧形皮肤切口；手术方法：术前摄片确定病变节段。位于颈部的肿瘤，以 突作为骨性标志，胸腰段采用 开椎旁肌肉后，咬除相应棘突和椎板，显微镜下尽量显露肿瘤，对位于脊髓正前方或前外侧方 的肿瘤，估计脊髓牵拉不可避免者，剪断上下 1 2 个齿状韧带，镜下小心缝合软脊膜轻轻将脊髓牵向对侧，充分显露肿瘤后，分块切除肿瘤；对肿瘤附着点的处理：位于背侧或背外侧者切除肿瘤时将附着点处硬膜切除，用筋膜修补，或将硬膜的内层和外层分开，将硬膜内层和肿瘤一起切除。而位于腹侧或前外侧肿瘤，则先行瘤内切除肿瘤，待瘤体缩小后，分块切除肿瘤；附着点处硬膜用双极充分烧灼处理；对于哑铃形肿瘤，则尽量咬除相关椎弓根，争取充分显露肿瘤，先切除峡部肿瘤，再切除硬膜内的肿瘤，最后处理椎管外部分；椎间孔外肿瘤大者，请相关科室协助处理。 2 结果 肿瘤位置：颈段 12 例，胸段 51 例，腰段 15 例，其中哑铃形肿瘤 6 例。完全位于硬膜外的肿瘤 3 例。 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 3 / 5 肿瘤与脊髓的关系：位于左侧者 9 例，右侧者 15 例，正前方 6 例，正后方 48 例。肿瘤最小为 最大者为 手术效果：显微镜下全切 69 例，大部分切除 9 例（其中 3 例为哑铃形肿瘤）。出院时痊愈 42 例，好转 15 例，无变化 18 例，恶化 3 例。随访 30 例，时间 6 个月 5 年， 3 例复发（系大部分切除后 4 年半复发，因高颈段拒绝再次手术）。 3 讨论 脊膜瘤绝大多数位于硬膜下 ，少数完全位于硬膜外，极少数嵌入髓内；一般为实质性，极少数为囊性。本组未见位于髓内和囊性者。脊膜瘤首选手术治疗，即使是老年且术前伴截瘫、偏瘫等较重残疾的病人亦主张积极手术，绝大多数病人术后生活质量明显提高。随着 术、术中超声技术、术中电生理监测技术及手术器械本身的不断进步，脊膜瘤的手术效果明显提高，但手术经验和技巧依然在脊膜瘤显微手术切除过程中起着最关键的作用。 对于该肿瘤的手术经验，我们总结如下。 手术入路及肿瘤显露 脊膜瘤显微手术切除最关键的步 骤是显露肿瘤。对于椎管内脊髓背侧、侧方、前外侧及腹侧硬膜下的肿瘤，本组均采用后正中入路。根据显露范围又将其分为常规后正中入路和后正中扩大侧方入路。常规后正中入路可用于切除脊髓后方和侧方的肿瘤。对于脊髓后方脊膜精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 4 / 5 瘤，椎板游离后术野内即为瘤体。对于侧方肿瘤，可将肿瘤侧椎弓根略扩大截除，以增加肿瘤显露。后正中扩大侧方入路即切开棘上韧带，向侧方尽量分离推开椎旁肌，显露侧方椎板，此时对脊髓前外侧肿瘤可扩大截去病侧椎弓根。 肿瘤切除 对位于脊髓侧方、腹外侧及腹侧的肿瘤，首先切开位于肿瘤表面的蛛网膜，逐渐电凝并离断肿 瘤在硬脊膜的附着点。肿瘤血供主要源于基底部，与硬脊膜同源供血，离断肿瘤基底可减少分块切除瘤体过程中的出血。除肿瘤很小或位于脊髓背侧外，均应瘤内分块切除肿瘤。肿瘤塌陷，空间增大后，再仔细分离与脊髓、神经黏连的肿瘤囊壁，进而全切除肿瘤，以免损伤脊髓和神经。肿瘤与脊髓、神经之间常有蛛网膜界面，这一界面是术中避免神经、脊髓受损的保护层，应严格沿此界面分离。 肿瘤附着处脊膜处理 脊膜瘤在生长过程中可侵及硬脊膜，使之变厚，甚至穿越硬脊膜全层。肿瘤切除后妥善处理受累的硬脊膜可降低肿瘤复发率，减少术后脑脊液漏等并发症 的发生。应根据肿瘤部位及硬脊膜受累情况采用不同方式处理肿瘤附着处硬脊膜： 脊髓背侧脊膜瘤：环形切除肿瘤附着硬膜，然后扩大修补缺损。 脊髓侧方脊膜瘤，如在术中观察硬脊膜无明显增厚，则在镜下仔细剥离，并用尖刀将该处硬脊膜内层切除，完整保留硬脊膜外层，然后用双极电凝反复烧灼肿瘤附着处外层硬脊膜，以杀灭可能侵及硬脊膜外层精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 5 / 5 的肿瘤细胞。如硬脊膜明显增厚，考虑肿瘤已穿透硬脊膜内层，并侵犯硬脊膜外层，甚至进入硬脊膜外，则将增厚的硬脊膜及周围 3 右范围的硬脊膜全层切除，然后修补缺损。 对于脊髓腹侧或腹外侧的脊膜瘤，有学 者认为：对明显侵犯硬脊膜者可切除肿瘤附着处硬脊膜全层，不予修补；我们则认为不可完全切除。这是因为，脊膜前方结构无法显露，盲目切除可能损伤前方静脉丛