术后硬膜外----类药物镇痛的研究分析

精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 1 / 8 术后硬膜外 *类药物镇痛的研究分析 【摘要】 对近期硬膜外 *类药物术后镇痛相关文献进行了回顾，表明：持续输注亲水性 *可产生选择性脊髓镇痛作用，而副作用发生率低；亲脂性 *药镇痛的产生可能脊髓作用有关，但单独硬膜外给药与静脉内镇痛相比并无明显优势；联合使用小剂量脂溶性 *和局麻药比全身性单独注射 *可能具有明显的临床优势；还需进一步研究剂量范围以取得镇痛最佳、副作用发生率最低的临床效果。 【关键词】 *类药物 镇痛 硬膜外 术后 1979 年 将吗 啡注入硬膜外腔治疗顽固性疼痛获得成功以来，人们对硬膜外 *类药物镇痛进行了大量的研究。硬膜外单独使用 *类药物或伍用局麻药不仅可产生有效的镇痛，还可减少围手术期生理紊乱的发生率，提高患者术后的综合质量。 1 硬膜外 *类药物的作用机理 硬膜外 *类药物的镇痛机理 外周伤害信号通过 C 纤维传导至脊髓后角，促使突触前水平释放神经肽 (P 物质和神经激肽 A)与兴奋性氨基酸。激肽与突触后膜神经激肽受体 合，通过激活三磷酸鸟苷蛋白产生去极化和第二信使变化。谷氨酸可作用于后角神经元突 触后膜 354品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 2 / 8 和 体。与 体相连的离子通道通常为镁离子所阻滞。然而，细胞去极化能使该镁离子去除，引起钙离子、钠离子内流，导致进一步去极化。 *类药物可通过减少脊髓突触前膜神经递质的释放以及促使突触后脊髓后角神经细胞膜超极化而产生镇痛作用 2。 硬膜外 *类药物的镇痛特点 硬膜外注射 *类药物不仅可以产生镇痛作用，而且无运动或交感神经阻滞作用。 *类药物注入硬膜外腔后可通过脊髓渗入蛛网膜下腔或吸 收扩散入血管。脊髓的主要屏障蛛网膜有亲水区和疏水区，硬膜外 *药物必需首先能溶解并通过该两区才能作用于脊髓发挥效应。脂溶性药物易溶解并通过脊膜亲脂区，但难以通过亲水区，从而限制了其通过蛛网膜弥散的速率。中度脂溶性药物易通过脊膜亲脂质区与亲水区，其脊膜通透性系数较高，如 *、二氢吗啡酮、哌替啶 3。 *类药物的这些理化性质亦决定了其血管通透性。硬膜外注射高脂溶性 *类药物如 *、舒 *后其扩散到血管内比蛛网膜下腔更容易。硬膜外注射后，脊髓*类药物浓度是血管与蛛网 膜下腔对该药物摄取与分布速率相平衡的结果。高脂溶性和低脂溶性 *类药物脊膜通透性系数均较低。吗啡属亲水性 *，硬膜外单次注射后镇痛作用起效较慢，但在脑脊液 (滞留时间较长，从而镇痛作用时效较长。 研究提示，硬膜外小剂量高精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 3 / 8 脂溶性 *类药物可能通过某些选择性脊髓作用而减轻低强度刺激产生的疼痛；但是硬膜外较大剂量高脂溶性药物确系通过再分布入脑 (脊髓以上作用 )，即 或 )吸收入体循环而发挥其对高强度不良刺激的镇痛作用。 不良作用 呼吸抑制 4、嗜睡、 瘙痒 5都与 *类药物在 向嘴侧迁移有关。亲脂性和亲水性 *在硬膜外注射后这些副作用出现的时间不同。吗啡的嘴侧迁移有剂量依赖性现象，并且时间过程可以预测。相反，腰部硬膜外注射脂溶性 *类药物后药物嘴侧迁移与呼吸抑制发生率则不能预测。6证明腰部硬膜外注射 *后 10 均为腰部 值的 10。然而 6 个患者中有 2 个患者颈部 值浓度为其他患者的两倍。用低位硬膜外导管以 14g/h 连续输注 72h 后，血浆和小脑延髓池 *浓度分别为腰部 56和 82%7。因此，亲脂性 *也表现为嘴侧迁移，只是不如吗啡那样可预测。这些差异提示，术后硬膜外注射亲脂性 *类药物或吗啡镇痛，均需要对患者监护以防呼吸抑制的发生。 2 术后硬膜外 *类药物的临床应用 吗啡 吗啡是 早认可用于椎管内注射的 *类药物。硬膜外精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 4 / 8 吗啡可以间断推注或持续输注给药。大量研究显示间断推注吗啡平均剂量 7 13mg/d 以及持续输注吗啡平均剂量 614mR/d 时，呼吸抑制发生率分别为 1/500、 1/15008。新近一项临床 研究表明硬膜外持续输注吗啡的镇痛质量优于间断推注给药 9。因此，从临床镇痛效果与呼吸抑制发生率来考虑，硬膜外持续输注吗啡更有益于患者。 二氢吗啡酮 二氢吗啡酮的镇痛质量和吗啡相似，但起效较快，作用时间较短。硬膜外间断推注与硬膜外持续输注 用量分别是吗啡的 1/5 和 1/3。与吗啡 mg/h 相比，二氢吗啡酮 mg/h 的瘙痒发生率仅为吗啡的 1/4(11与 44 )。 10为达到同样镇痛效果，耻骨后前列腺癌根治术患者术后前 3C 法二氢吗啡酮用量为 2： 1，硬膜外组骚痒发生 率较高。该研究提示硬膜外注射二氢吗啡酮可产生脊髓镇痛，但在镇痛改善、病人满意或临床效果方面并不优于静脉注射。 哌替啶 哌替啶为术后常用镇痛药，传统上多用皮下、肌肉或静脉注射。 11比较研究了哌替啶用于剖宫产术后患者自控硬膜外镇痛 (肌肉注射镇痛的效能和安全性。前者24 h 哌替啶的用量显著减少，视觉疼痛评分明显降低，两组不良反应无明显差异。 12研究结果表明哌替啶精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 5 / 8 痛 效果不如硬膜外单次注射吗啡。 13对剖宫产术后 静脉内患者自控镇痛 (研究显示，后者患者满意率和副作用发生率明显低于前者。诸多研究提示硬膜外哌替啶镇痛相对于静脉途径并无显著的临床优势。 * *用于硬膜外镇痛尚有争议。有研究表明硬膜外或静脉注射 *在镇痛质量、副作用发生率、每日用量及用药后24 h 的血浆浓度等方面相似 14， 15。因此，临床上硬膜外注射 *并不优于静脉注射。这些研究提示术后硬膜外*注射镇痛的机理主要是全 身性的。然而，也有研究提示硬膜外注射 *可能有脊髓作用。 舒 * 如同 *，舒 *通过脊髓和脊髓上作用而产生镇痛。研究表明术后硬膜外与静脉注射舒 *镇痛效果、血浆水平相近，只不过静脉注射组呼吸抑制发生率高一些。 值得重视的是对长期使用 *类药物 (25C mg/d 吗啡或相当量 )而产生 *耐受的患者，硬膜外注射苏 *有良好的镇痛效果。入院前口服吗啡 250mg/d 能获得良好效果的癌痛患者，术后尽管硬膜外注射大剂量吗啡 (甚至到 2mg/h)伍用的布 比卡因仍无较好的疗效。而改用较小镇痛剂量(14 17g/h) 的舒 *便可获得充分的镇痛效果 16。精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 6 / 8 由此可认为：耐受的形成是因为 *受体的总量下降，而舒*具有较高的内在活性，表现为仅占据较少的受体就可发挥镇痛效应。 * *的脊膜通透系数较高，似为术后硬膜外镇痛的良好选择，然而其作用短暂。一次注射 *15gg/维持约 1h 的术后镇痛。 17对比研究了 *后镇痛，研究表明，镇痛质量、 副作用发生率无明显差异，提示术后硬膜外 *镇痛比静脉途径并无优势。 3 *类药物与局麻药联合应用 临床上联合应用局麻药和 *类药物术后镇痛的目的在于： 减少两种药物的应用剂量； 维持或增强镇痛程度； 减少 *和 (或 )局麻药不良反应发生率。基础实验 18及临床研究 19都证实局麻药 (如布比卡因和利多卡因 )和 *(吗啡和 *)在分娩痛和术后疼痛上都有协同镇痛作用。 19证实 *2 伍用布比卡因均可达到上述的 3 个目的。该研究中 由于 *和布比卡因用量都小于两者单独使用的镇痛剂量，所以提示两药物有相互增强作用。 8最近的研究表明，老年癌痛患者以布比卡因联合吗啡以 6 9ml/h 硬膜外输注时镇痛效果较好，副作用发生率低。 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 7 / 8 联合应用布比卡因和舒 *或 *可能体现高脂溶性*应用于术后硬膜外镇痛的价值。硬膜外注射小剂量 *的副作用发生率可能低于静脉。然而，临床上理想的 *类药物与局麻药的剂量范围还需进一步研究。 18发现布比卡因增强 *类药物抗伤害性 刺激的作用呈剂量依赖性，虽然增强吗啡对 * 受体的结合是其主要的作用，但是大剂量布比卡因可抑制 *配体与脊髓所有受体的结合。所以，硬膜外联合应用局麻药与 *类药物时应考虑这个问题。 参 考 文 献 1 P Jr 1996； 62： 45. 2 1991； 47： 690. 3 M 991； 77： 750. 4 K 1985； 23： 317. 5 A 1993； 79： 548. 6 K 1989； 38： 253. 7 A 1992176： 853. 8 A 1994； 81： 368. 9 L 1994； 19： 316. 10 1995； 82： 682. 11 W 1992； 17(6)： 329. 精品文档 2016 全