《老人心梗治疗》PPT课件.ppt

老年冠心病的现代治疗 急性心肌梗死的溶栓和介入治疗 南京医科大学第一附属医院心脏科 马根山 一、老年人急性心肌梗塞的溶栓治疗 国内溶栓治疗指征： 1.胸痛持续发作30分钟以上，含服硝酸甘 油片症状不能缓解； 2.心电图相邻两个或更多以上导联ST段 抬高 0.2mv； 3.发病6小时以内，若刚超过6小时，患 者仍有严重胸痛，并且ST段抬高导联有 R波者，也可考虑溶栓治疗； 4.年龄0.1mv； 3.有持续性胸痛半小时以上，溶栓治疗能 于6小时内开始。 ACC/AHA关于急性心肌梗塞治疗指南中 对年龄70岁的病人溶栓治疗 亦有效。 不同年龄组溶栓治疗对死亡率的影响 溶栓组 对照组 65岁 ASSET（tPA） 10.8% 16.4% AMIS（APSAC） 12.2% 30.2% 70岁 ISIS-2（SK） 18.2% 21.6% 75岁 GISSI（SK） 28.9% 33.1% 年龄与溶栓后死亡率关系（资料汇总 ） 75岁 溶栓组 3.8% 7.5% 14.1% 24.2% 对照组 4.7% 9.6% 16.5% 26.0% 溶栓剂的选择 多数学者推荐老年人使用SK或UK溶栓相 对安全，但晚近的GUSTO试验表明，根据 评估联合终点（死亡加致死性脑卒中） 的发生率，推测溶栓的临床效益，各个 年龄亚组中，tPA均明显优于SK。 溶栓剂的选择 UK或SK tPA APSAC 大范围梗死 小范围梗死 年轻患者 老年患者 有脑卒中危险因素 晚期溶栓（6小时以后） 既往用过SK 做过CABG术 心源性休克 社区应用 费用限制 颅内出血和脑卒中的危险性 颅内出血是溶栓治疗最危险的并发症。 SK所致颅内出血的发生率约为1%，脑卒 中发生率未见增加。tPA所致的颅内出血 危险性有所增加。 不同年龄老年人颅内出血危险性评估 危险因素数量 预计颅内出血发生率（%） 85岁 0 0.3 1.0 1.5 2.3 1 1.0 1.3 2.0 2.9 2 1.9 2.2 3.3 5.0 危险因素包括：入院时有高血压、高龄、低体重（小 于70公斤）、以及应用tPA 老年人急性心肌梗塞的介入治疗 老年心梗病人的特征 1.老年心梗病人死亡率高， 2.70岁的老人行溶栓治疗发生脑出血的 风险较大， 3.心电图上表现为ST段压低者较年轻心 梗者多，表明冠状动脉并没有完全阻塞 ， 4.多有心源性休克，溶栓治疗难以取得 很好的效果。 ACC/AHA对急性心肌梗死治疗指南 （99年） 1.社区医院治疗AMI时，PTCA和溶栓治疗 在恢复血流方面是同样有效的。 2.当病人在医疗中心时，并且有心外科 作后盾，急诊PTCA是最好的治疗手段。 3.医师的技术水平及单位操作数量是决 定行PTCA的关键因素。 急性心肌梗死介入治疗分类 1.直接PTCA， 2.补救性PTCA， 3.即刻PTCA， 4.延期PTCA， 5.支架植入术及联合应用新的抗血小板 药物（IIb/IIIa受体拮抗剂）。 直接PTCA 指对急性心肌梗塞患者未采取溶栓治疗 而直接进行的PTCA。 PAMI大型临床试验 溶栓组 PTCA组 血管开通率 62.1% 97.1% 死亡率 6.5% 2.6% 出血性中风 2% 0% 开始治疗时间 35分钟 60分钟 胸痛再发率 18% 12% 再次血运重建 13% 2% 直接PTCA临床试验的特征 1.约10%的随机到介入治疗组的病人不适 合PTCA而改为CABG或药物治疗； 2.直接PTCA成功率较高； 3.虽然没有一个试验显示死亡率或再梗 塞率存在差异，但PTCA组有降低的趋势 ，尤其是高危患者。 4.PTCA组反复心肌缺血发生率明显减低 ； 5.脑出血并发症PTCA组较低； 6.住院天数PTCA组较短。 直接PTCA治疗AMI的较强指征 1.合并心源性休克或Killip3或4级心衰患 者的首选治疗， 2.对于既往有另一侧室壁有Q波梗塞史， 3.有溶栓禁忌症， 4.高度怀疑心梗而未能确诊者应考虑进行 紧急心导管术。 补救性PTCA 指对溶栓治疗失败者紧急进行PTCA。 GUSTO试验证实溶栓后90分钟的冠状动 脉TIMI血流是生存的重要预测因素。 溶栓失败的患者其早期死亡率较高，对 这些病人进行补救性PTCA可以尽早地恢 复再灌注，挽救存活心肌。 RESCUE临床试验 PTCA组（78例） 保守治疗组（73例） P值 血管再通率 92.3% 50.0% IABP使用率 9.0% 5.6% .42 住院期间 再次血运重建率 9.0% 13.7% .38 30天的左室EF 静息态 4011% 39 12% .49 运动态 43 15% 38 13% .04 30天死亡率 5.1% 9.6% .18 30天严重心衰 1.3% 7.0% .11 30天非致死性室速 11.5% 12.3% .88 总的心脏事件 17.9% 27.8% .31 资料来源于Stephen G，et al. Circulation 1994；90：2280 高危患者如溶栓治疗后血流为TIMI2级或 2级以下，其原因为病变阻塞所致者，补 救性PTCA可能有益，但如果血流缓慢的 原因为微血管损害时，即出现“no- reflow”现象时，PTCA是有害的，此时使 用IABP可能会改善后果。 即刻PTCA 溶栓成功后即刻进行的PTCA， 可减少梗塞血管的残余狭窄、减少心肌 缺血的发生。 即刻PTCA临床试验（ECGS） 保守组（184例） PTCA组（183例 ） 24小时内再发心肌缺血 6例（3%） 31例（17%） 休克 17例（9%） 57例（31%） IIIAVB 7例（4%） 11例（6%） 出血并发症 43例（23%） 75例（41%） 需要输血 7例（4%） 18例（10%） 14天死亡率 5例（3%） 12例（7%） 14天再发心肌缺血 21例（11%） 23例（13%） 14天再梗死 12例（7%） 8例（4%） 14天再次血运重建 12例（7%） 11例（6%） 3个月死亡率 6例（3%） 15例（8%） 3个月再发心肌缺血 55例（30%） 52例（28%） 3个月再梗死 23例（13%） 11例（6%） 3个月再次血运重建 33例（19%） 20例（11%） 资料来源于M.L.Simoons，et al. The Lancet 1988；1：197 TAMI-1试验，380例溶栓治疗90分钟后的 急性心肌梗塞患者随机进行即刻PTCA或7 -10天后进行延期PTCA，发现两组死亡率 相似，分别为4%和1%。 ECGS试验和TIMI-2A试验发现溶栓成功后 即刻PTCA有增高死亡率的趋势。 目前不主张成功的溶栓治疗后常规进行 即刻PTCA手术。 延期PTCA 指溶栓后2-7天对具有残余狭窄病变进行 的PTCA。 目的是减少日后反复心肌缺血，恢复左 心室功能。 TIMI-2B试验和SWIFT试验是两个已经完 成的大规模随机对照试验，两个试验均 显示两组的死亡率、再梗塞率和左室射 血分数均无任何差异。 其他几个临床试验的结果提示，成功溶 栓治疗后不管残留狭窄程度如何，当运 动试验为阴性时，延期PTCA没有益处。 TIMI-2B试验中，对既往有心梗病史的患 者，与保守治疗相比，PTCA治疗组死亡 率较低（3.5%比11.6%，P=0.001）。 目前延期PTCA指征 1.溶栓治疗成功后，仍有自发性或诱发 性心绞痛， 2.有客观心肌缺血证据，如运动试验阳 性，同位素心肌灌注有缺血区， 3.既往有心肌梗塞病史或为多支血管病 变者，可能受益于PTCA治疗。 急性心肌梗塞冠状动脉支架植入术 直接PTCA的不足之处 1.直接PTCA成功后仍有10%-17%患者有反 复心肌缺血发生； 2.5-10%患者出现梗塞相关血管再闭塞； 3.30%-50%患者由于内膜增生，弹性回缩 或血管重构而于6个月内出现再狭窄，需 进行血管重建术。 AMI时冠脉内支架的优点 1.冠脉内支架术后由于血管腔较大，血 管壁较平滑，可减少涡流，减少血小板 聚集和血栓形成， 2.提高冠脉储备能力， 3.降低再狭窄率，