2016.12.16失眠的评估与治疗.pptx

失眠的评估与治疗 胡新平 2016.12.16 2016年中国失眠障碍诊断和治疗指南 目 录 失眠的概述 01 慢性失眠的评估 02 慢性失眠的治疗 03 睡眠：生理需要睡眠：生理需要 人类 1/3 时间睡眠 (3,000 hrs /year) 睡眠是恢复精力的过程（躯体与心理） 失 眠 现代社会的常见问题 45.4%的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠 2006年出版了中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共 识 2012年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组组织专家 制定中国成人失眠诊断与治疗指南 中国睡眠研究会组织编写2016年中国失眠障碍诊断和 治疗指南 失眠的分类 根据病程分为 急性失眠（病程小于1月） 亚急性失眠（病程等于或大于1月，小于6个月） 慢性失眠（病程等于或大于或等于6个月） 2016年中国失眠障碍诊断和治疗指南的慢性失眠是 指（病程等于或大于或等于3个月） 失眠：全球性公共卫生问题失眠：全球性公共卫生问题 Soldatos CR,et al. Sleep Med. 2005 Jan;6(1):5-13 2002年全球10个国家失眠流行病学研究（35,327份问卷调查），根据雅典失眠量表(AIS)进行自我评估 全球受调查者中31.6%的个体患有失眠，17.5%处于亚阈值失眠 中国人群报告以频繁夜间觉醒为主 睡眠不好（AIS评分：4） 亚阈值失眠（AIS评分：45） 失眠（AIS评分：6） 比例（%） 2006年中国6城市睡眠情况调查：普通成年人在一年内有过失眠 者比例高达57%, 其中53%症状超过1年。但仅有13%的患者曾经 跟医生谈及自己的睡眠问题 中国失眠现状中国失眠现状 上海 62% 北京 60% 广州 68% 南京 49% 总总 计计 57% 天津 44% 杭州 62% 目 录 内容 失眠的概述 01 慢性失眠的评估 02 慢性失眠的治疗 03 临临 床床 评评 估估 和和 诊诊 断断 临床评估： 病史采集 量表测评 客观评估 病史采集 主诉与系统回顾明确是否存在 其它各种类型的躯体疾病 01 是否存在心境障碍、焦虑障碍、记 忆障碍，以及其他精神障碍 02 药物或物质应用史 03 过去2-4周内总体睡眠状况 04 进行睡眠质量评估 05 对日间功能进行评估，排除其 他损害日间功能的疾病 06 表1 失眠的常见危险因素 （Cunnington D, Junge M. 2016） 失眠的病因：精神障碍居首 精神障碍 原发性失眠 睡眠呼吸暂停 睡眠延迟综合征 躯体疾病 药物或酒精 N=216 *Buysse DJ, et al. Am J Psychiatry 1994;151:1351-1360. 睡眠日记 表2 采集睡眠病史时需要 询问的问题 （Cunnington D, Junge M. 2016） Epworth思睡 量表，ESS 失眠严重程度 指数，ISI 生活质量问卷 （SF-36） 睡眠信念和 态度问卷 状态特质焦 虑问卷 量表测评 pBeck抑郁 量表 p疲劳严重 程度量表 客观评估 多导睡眠图 (polysomnogram，PSG) 01 多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT ） 02 体动记录仪（actigraphy） 03 主要用于睡眠障碍的评估和鉴 别诊断，不作为常规检查 04 目 录 失眠的概述 01 慢性失眠的评估 02 慢性失眠的治疗 03 失眠的治疗目标失眠的治疗目标 改善睡眠改善睡眠质质量量和/或增加睡眠时间 总总体体 目目标标 消除失眠相关的心境障碍 恢复社会功能，提高生活质质量 避免药药物干预带预带 来的后续负续负 面效应应 失眠的干预措施 急性失眠患者宜早期应用药物治疗 对于亚急性或慢性失眠患者，无论是 原发还是继发，在应用药物治疗的同 时应当辅助以心理行为治疗（CBT-I ） 传统中医学治疗失眠 强调睡眠健康教育的重要性 心理行为治疗心理行为治疗 治疗方式 治疗说明 认知治疗 纠正患者的功能紊乱理念及关于睡眠和失眠的错误理解 放松训练 上床后避免盯着时钟，减少睡觉时产生生理和认知的唤醒 方法：逐渐放松肌肉、冥想、练瑜伽和生物反馈训练 睡眠限制 通过限制躺床的时间来促进睡眠的连续性 刺激控制 仅将床/卧室联系为睡觉的地方 Bootzin RR, Perlis ML. J Clin Psychiatry. 1992;53(suppl 6):37-41 睡前几小时避免使用兴奋性物质（咖啡、浓茶、抽烟等） 睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠 规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动 睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物 睡前至少1小时内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目 卧室环境应安静、舒适、光线及温度适宜 保持规律的作息时间 睡眠卫生教育睡眠卫生教育 药物治疗药物治疗 苯二氮卓受 体激动剂： BZDs， non-BZDs 褪黑素和褪 黑素受体激 动剂 镇静性抗抑 郁剂 抗精神病药 物 20世纪60年代开始使用 非选择性激动GABA-BZDA复合物的不同亚基，氯 离子流入神经元增加，改变突触后膜电位，抑制动 作电位的产生 镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥 改变睡眠结构延长总睡眠时间，缩短睡眠潜伏期 主要特征 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物(BZDs)(BZDs) 非苯二氮卓类药物非苯二氮卓类药物（N-BZDs)N-BZDs) 20世纪80年代问世 主要药物：唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆 选择性拮抗GABA-BZDA复合体，催眠而无镇静、肌松和抗惊厥 不影响健康者的正常睡眠结构，可改善失眠患者的睡眠结构 半衰期短，宿醉效应明显降低，无明显日间困倦，不易产生药物依赖 治疗剂量内唑吡坦和佐匹克隆一般不产生失眠反弹和戒断综合征 主要特征 “Z药”的药代动力学（PK）特点 扎来普隆唑吡坦 IR 唑吡坦 CR 佐匹克隆 右佐匹克 隆 Tmax（h） 10.5-31.51.5-21 t1/2（h） 12.535-66 常用催眠药物的不良反应常用催眠药物的不良反应 中国成人失眠诊断与治疗指南. 中华神经科杂志. 2012; 45(7): 534-540 褪褪 黑黑 素素 和和 褪褪 黑黑 素素 受受 体体 激激 动动 剂剂 褪黑素和褪黑素受体激动剂 褪黑素受体激动剂 雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀 缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间 以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障 碍 作为不能耐受BZDs药物患者以及已经发生药物依赖患 者的替代治疗 失眠的治疗失眠的治疗-抗抑郁药抗抑郁药 TCA：小剂量的多塞平(3-6mg/d)因有专一性抗组胺机制近年来 国外已作为失眠治疗的推荐药物之一 SSRIs：无明确催眠作用，通过治疗抑郁和焦虑改善失眠 SNRIs：与SSRIs类似 其他抗抑郁药：米氮平及曲唑酮 NaSSA、SARIs：米氮平、曲唑酮，小剂量曲唑酮具有镇静作用 ，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹 中国成人失眠诊断与治疗指南. 中华神经科杂志. 2012; 45(7): 534-540. 抗抑郁药物 三环类抗抑郁药物 阿米替林不作为失眠的首选药物 缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒 减少慢波睡眠，不同程度减少REM睡眠 不良反应多 小剂量的多塞平（36mg/d） 专一性抗组胺机制 临床耐受性良好，无戒断效应的特点 改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况 常用抗抑郁药物失眠的发生率常用抗抑郁药物失眠的发生率 增加觉醒次数，减少慢波睡眠 减少睡眠时间，降低睡眠效率 激活5-HT2 受体的SSRIs/SNRIs，引起失眠和睡眠结构的改变 失眠平均发生率 美国成人用于失眠的处方药物：美国成人用于失眠的处方药物：1999-20101999-2010 苯二氮受体激动剂：右佐匹克隆、唑吡坦、艾司唑仑、三唑仑、氟西泮、夸西泮、替马 西泮） 巴比妥类：异戊巴比妥、水合氯醛 多塞平、喹硫平、雷美替胺、曲唑酮（美时玉） 常用于失眠的处方药物 3%的成年人在此前一月使用过这些药物 曲唑酮和唑吡坦是最常用的失眠药物 2009-2010年较1999-2000使用量明显增加 合并使用另一种镇静药物比例升高，占55%以上，有3%超过3种镇静药物 同时使用镇静催眠药物和阿片类物质24%，合并非镇静催眠药物占95% Bertisch SM. Sleep. 2014,37(2):343-9 药物治疗的具体建议 给药方式 疗程 变更药物 终止治疗 药物治疗无效时的处理 给药方式 药物连续治疗 non-BZDs药物间歇治疗 推荐间歇给药的频率为每周3-5次 由患者根据睡眠需求“按需”服用 疗 程 应根据患者情况调整剂量和维持时间 小于4周的药物干预可选择连续治疗 超过4周的药物干预需重新评估 必要时变更干预方案 根据患者睡眠改善状况适时采用间 歇治疗（II级推荐） 变更药物 推荐的治疗剂量无效 产生耐受性 不良反应严重 与治疗其他疾病的药物有相互作用 使用超过6个月 高危人群 终止治疗 当患者感觉能够自我控制睡眠时 其他疾病或生活事件去除后 停药原则 避免突然终止药物治疗，减少失眠 反弹 逐步减少夜间用药量和/或变更连续 治疗为间歇治疗 如在停药过程中出现严重或持续的 精神症状，应对患者进行重新评估 药物治疗无效时的处理 药物治疗无效 部分失眠患者对药物治疗反应有限 或仅能获得一过性的睡眠改善 同时罹患多种疾病，多种药物同时 应用存在药物交互反应，干扰治疗 效果 推荐将认知行为干预作为添加或替代 的治疗手段（I级推荐） 推荐的药物治疗策略 添加具有镇静作用的抗抑郁药物，尤 其适用于伴随焦虑/抑郁症状的失眠患 者（II级推荐） BZRAs或褪黑素受体激动剂可以与抗 抑郁剂联合应用（II级推荐） 老年患者推荐应用non-BZDs药物或褪 黑素受体激动剂（II级推荐） 推荐的药物治疗策略 抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅 助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠 的治疗 对于长期应用镇静催眠药物的慢性失 眠患者不提倡药物连续治疗 建议采用间歇治疗或按需治疗的服 药方式 同时建议每4周进行一次评估 特殊类型失眠患者的药物治疗 老年患者 妊娠期及哺乳期患者 围绝经期和绝经期患者 伴有呼吸系统疾病患者 共病精神障碍患者 神经退行性疾病相关失眠患者 特殊类型失眠患者的药物治疗 老年患者 首选非药物治疗手段 药物治疗推荐使用non-BZDs或褪黑 素受体激动剂 治疗剂量应从最小有效剂量开始 短期应用或采用间歇疗法 特殊类型失眠患者的药物治疗 妊娠期及哺乳期患者 针对妊娠期妇女的安全性缺乏资料 唑吡坦在动物实验中没有致畸作用 ，必要时可以短期服用 哺乳期患者推荐采用非药物干预手 段治疗失眠 特殊类型失眠患者的药物治疗 围绝经期和绝经期患者 应首先鉴别和处理此年龄组中影响 睡眠的常见疾病 依据症状和激素水平给予必要的激 素替代治疗 特殊类型失眠患者的药物治疗 伴有呼吸系统疾病患者 BZDs在慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停 低通气综合征患者中慎用 高碳酸血症明显的COPD急性加重期、限 制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用 BZDs non-BZDs唑吡坦和佐匹克隆可用于治疗 稳定期的轻、中度COPD的失眠患者 褪黑素受体激动剂雷美尔通可用于治疗睡 眠呼吸障碍合并失眠的患者 特殊类型失眠患者的药物治疗 共病精神障碍患者 CBT-I治疗失眠的同时应用具有催眠作用的抗抑郁剂 抗抑郁剂加镇静催眠药物 焦虑障碍患者存在失眠时，以抗焦虑药物为主，必要 时