住院志书写规范及要求.ppt

第十五条 住院志书写规范及要求 住院志是指患者入院后，由经治 医师通过问诊、查体、辅助检查 获得的有关资料，并对这些资料 归纳分析书写而成的记录。 住院志的书写形式分为入院记录、 再次或多次入院记录、24小时内入 出院记录、24小时内入院死亡记录 。入院记录、再次或多次入院记录 应当于患者入院后24小时内完成； 24小时内入出院记录应当于患者出 院后24小时内完成，24小时内入院 死亡记录应当于患者死亡后24小时 内完成。 （一）入院记录的书写格式、内容 及要求： 患者入院后24小时内由本院住院医 师或住院医师以上职称的医师完成 书写，也可以由实习医师、进修医 师书写但必须有执业医师资格的带 教老师签名以示负责。入院记录可 以用表格式(但应符合河北省医疗 机构病历表格样表的要求），也 可以不用表格式。 如患者入院24小时内转科，由首 诊科室（转出科）完成：“入院 记录”和“首次病程记录”，不再 写转出记录。接收科室写：转入 （接收）记录。 1、入院记录的内容 包括：一般项目；主诉；现病史 ；既往史；个人史；婚姻史；月 经及生育史；家族史；体格检查 ；专科检查；辅助检查；初步诊 断；医师签名和时间。 2、入院记录的书写要求： 入院记录的内容应能反映疾病的 概况和要点。其内容如下： 一般项目（非表格式入院记录 可以按横行连续书写） 姓名 出 生 地 性别 现 住 址 年龄 工作单位 婚姻 入院时间 年月 日 时 分 民族 记录时间 年月 日 时 分 职业 病史叙述者 与患者的关系 （2）主 诉 主诉是指促使患者本次住院就诊的 主要症状（体症）、持续时间或医 疗保健需求，根据主诉能产生第一 诊断。主诉语言要简洁明了，词语 要规范、严谨、尽量采用医学术语 ，一般以不超过20个字为宜。 主诉中的时间数字统一使用阿拉伯 数字。 一般不以诊断或检验结果为主诉 内容,但是，在确实没有症状和体 症的情况下，诊断名词、异常检 查结果都可写入主诉。 如：“食管癌术后2月，右上腹痛1 周”；“体检发现血液粘稠度高1月 ，要求住院输液治疗”。 主诉多于一项时，可按主次或发 生时间的先后分别列出，如： 劳累后心慌气短2年，不能平卧3 天。 上腹疼5年，呕血，便血1天。 发热伴尿频、尿急、尿痛2天。 腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神 萎靡10天。 （3）现病史 主要记述病史中的 重要部分，着重描述阳性症状及 有鉴别诊断意义的阴性症状等。 应当按时间顺序书写。主要内容 包括： 起病情况：患病时间、发病缓 急、前驱症状、可能的病因和诱 因。 主要症状特点:包括主要症状的 部位、性质、持续时间及程度。 病情的发展与演变：包括病情 是持续性还是间歇性发作，是进 行性加重还是逐渐好转，缓解或 加重的因素等。 伴随症状：各种伴随症状出现 的时间、特点及其演变过程，各 种伴随症状之间，特别是与主要 症状之间的相互关系。 记载与鉴别诊断有关的阳性或 阴性资料。 诊疗经过：何时、何处就诊， 作过何种检查，诊断何病，经过 何种治疗，药物的剂量及效果。 发病以来的总情况：目前的饮 食、大小便、精神、体力、睡眠 等情况。如果在现病史中已经对 发病以来的总情况作了详细的描 述如消化系统的疾病自然会对饮 食、大小便情况进行描述，此处 就不用重复了。 凡与现病有关的病史，虽年代 久远亦应包括在内。 患者存在两个以上不相关的未 愈疾病时，现病史可分段或综合 记录。 凡意外事件或可能涉及法律责 任的伤害事故,应详细客观记录, 绝不能主观臆断。 （4）既往史是指患者过去的健 康和疾病情况。主要内容包括： 既往的健康状况。 传染病史(疾病名称要挂“”号) 。 预防接种史。 药物及其他过敏史。 手术、外伤及输血史。 系统回顾无特殊。 个人史 出生地及居留地，有无血吸虫 病疫水接触史，是否到过地方病 或传染病流行地区及其接触情况 。 生活习惯及嗜好：有无嗜好（ 烟、酒、常用药品、麻醉毒品） 及其用量和年限。 职业和工作条件：有无工业毒 物、粉尘、放射性物质接触史。 冶游史：有无婚外性行为，有 否患过下疳、淋病、梅毒史等。 （6）婚姻史 记录未婚或已婚， 结婚年龄、爱人健康状况、性生 活情况等。 月径史、生育史 格式如下： 女性患者的月经情况，如初潮年 龄、月经周期、行经天数、末次 月经日期、闭经日期或绝经年龄 等，记录格式如下： 初潮年龄 行经期（天）/月经周 期（天） 末次月经时间（或绝经 年龄） 经量、颜色、有无痛经、白带情 况（多少及性状）等。并记录月 经量、颜色，有无血块、痛经、 白带等情况。 生育情况按下列顺序写明：足月 分娩数早产数流产或人流数 存活数。即：1001。并 记录计划生育措施。 家族史 主要内容包括： 父母、兄弟、姐妹及子女的健 康情况,有否与患者患同样的疾病 ；如已死亡，应记录死亡原因及 年龄。 家族中有无结核、肝炎、性病 等传染性疾病。有无家族性遗传 性疾病，如糖尿病、血友病等。 体格检查 应当按照系统回顾进行书写。内 容包括体温、脉搏、呼吸、血压 ，一般情况，皮肤、粘膜，全身 浅表淋巴结，头部及其器官，颈 部，胸部（胸廓、肺部、心脏、 血管），腹部（肝、脾、肾等） ，直肠肛门，外生殖器，脊柱， 四肢，神经系统等。 专科情况应当根据专科需要记 录专科特殊情况。 辅助检查是指入院前所作的与 本次疾病相关的主要检查及其结 果。应当写明检查日期，如系在 其他医疗机构所作检查，应当写 明该机构名称。 初步诊断：入院时的诊断一律 写“初步诊断”。写在入院记录末 页中线右侧。 修正诊断：凡“症状待诊”的诊 断，以及出院诊断与入院诊断出 入太大，上级医师应做出“修正 诊断”，写在入院记录末页的左 侧（与初步诊断同高处），并注 明日期，修正医师签名。 住院过程中增加的新诊断，或转 入科对转出科的原诊断有修正， 不宜在入院记录上作增补或修正 ，只在接收记录、出院记录、病 案首页上书写，同时在病程记录 中写明其依据。 医师签名和时间 入院记录由主治医师（或主治以 上职称医师）在第一次查房时审 核、修改后在住院医师姓名的左 侧签名。 （二）再次或多次入院记录是指 ：患者因患同一种疾病（旧病复 发）再次或多次入住同一医疗机 构时书写的记录。内容包括： 1.主诉，是记录患者本次入院的主要 症状（或体征）及持续时间。 2.第一次住院情况：摘要记录第一次 住院情况：第一次住院时的主诉、 入院的时间、查体、对诊断有价值 的辅助检查资料、诊断、用药情况 、治疗效果、住院天数、出院时医 嘱。 3.本次住院情况：要详细记录。 现病史包括：上次出院后至本次 住院前的情况；本次住院的病史 ；此次发病以来的一般情况。既 往史、个人史、家族史可以从略 ，只补充新的情况，但需注明“ 参阅前病历”及前次病历的病案 号。 4.多次入院记录： 同一种疾病先 后三次以上住院，写多次入院记 录。多次入院记录，详细记录第 一次和本次住院情况，简要记录 第2X住院情况。 5.再次或多次入院记录使用统一 标题“再次入院记录”。 6.新