先心病介入治疗并发症及防治.ppt

先心病介入治疗并发症及防治 先心病介入治疗的主要并发症 l 死亡 l 心包填塞 l 封堵器脱落 l 严重房室传导阻滞 l 瓣膜损伤（AV，MV，TV） l 主动脉-心房瘘 l 溶血 l 股动-静脉瘘或假性动脉瘤 l 冠状动脉空气栓塞 l 股动脉栓塞 先心病介入治疗的其他并发症 l 传导阻滞伴左室增大 l 肺动脉夹层 l 封堵器移位 l 球囊破裂 l 导管打折/断裂 l 头痛 l 镍钛合金过敏 l 主动脉/肺动脉狭窄 l 其他心律失常（房颤、逸博心律等） 死 亡 l 发生率：各种技术均小于0.5； l 发生原因：心包填塞抢救无效、严重心律失常 （如室颤）、冠状动脉栓塞或夹层、右室流出道 痉挛等； l 预防措施：准备充分、规范操作、及时处理； l 本院：PBPV死亡3例，PDA死亡1例； 心包填塞（1） l 发生率：小于1，可见于各种介入治疗，以 ASD封堵术多见； l 发生原因：导管、导丝或器械操作造成心房、 心室壁穿孔； l 防治措施：熟悉X线解剖、操作轻柔规范、一旦 发现及时心包穿刺引流，必要时外科心包切开修 补； 心包填塞（2） l 本院共发生了5例：ASD封堵术4例，肌部VSD 封堵术1例 l 1例于ASD封堵术后2h发现、2例于术后24h发现 、1例9岁患儿于术后1个月常规复查完后在外吃羊 蝎子后出现心包填塞症状。4例均经心包穿刺引流 后好转，未行外科手术。超声下均未发现明确破 口，考虑为心房穿孔。 l肌部VSD封堵术于术中发现心包填塞，急诊手术 发现左室游离壁穿孔，行外科修补术。 肌部VSD封堵术中左室游离壁穿孔致心包 填塞急诊外科手术 封堵器脱落（1） l 发生率：1%2，可见于ASD、VSD、PDA封 堵术及其他畸形封堵术；以ASD封堵术多见； l 发生原因：封堵器选择过小、边缘组织菲薄短 小、器械故障、封堵术后心脏遭受外力作用； l 预防措施：严格把握适应证、合理选择封堵器 大小、封堵后牵拉试验、器械装载体外测试；心 电监测、床旁超声、透视及时发现。 l处理：避免造成流入/出道梗阻、及时介入取出 或外科手术。 封堵器脱落（2） l 我院共发生4例：ASD封堵5例、VSD封堵术2例； l 例1、2 释放时ASD伞脱落至左室，急诊外科手术证实 下腔边缘秃； l 例3 ASD封堵术后24h超声发现伞脱落至右室，急诊外 科手术证实下腔边薄； l 例4 释放中ASD伞脱载落入右房，介入取出后重新封堵 成功。 l 例5 ASD封堵术后10min超声发现脱落至肺动脉，介入 取出，重新换伞封堵成功； l 例6 VSD封堵中6mm对称伞释放后脱落至左室、腹主动 脉，采用介入方法抓取后，外科血管切开取出，择期 10mm伞VSD封堵成功。 l 例7 VSD封堵术后第4天超声发现封堵伞脱落至肺动 脉，介入取出后，转外科手术。 ASD封堵器脱载入右房介入取出（例4） ASD封堵器脱落至左室（例1），外科取出 例5 M 35y TTE 示ASD直径 24mm，主动脉 后方无残端，选 34mm国产伞 未下台止血包扎时 出现室速，超声提 示封堵伞脱落至右 室流出道； 脱落前 34mm伞 重新置入 40mm伞 VSDVSD封堵器脱落至肺动脉介入取出（例封堵器脱落至肺动脉介入取出（例7 7） 度房室传导阻滞（1） l 发生率：总发生率小于1，VSD封堵术中小于 5，多见于VSD封堵术，少见于ASD封堵术； l 发生原因：传导束损伤、周围组织水肿、机械 压迫等。 l 预防措施：严格把握适应证、低龄儿童应谨慎 、封堵器选择不应太大、慎用偏心伞，心电监测 、激素； l处理：激素、临时起搏器、及时外科干预、永久 起搏器 度房室传导阻滞（2） l 本院：共发生3例，2例安装永久起搏器。 l 例1 F 22y，10mmAGA偏心伞，术后48h发生晕厥， EKG示间歇性III度AVB，安装临时起搏器，14天后恢复窦 性心律。 l 例2 M 32y 16mmAGA偏心伞，术后3天EKG示CLBBB ，术后18个月复查示间歇性III度AVB，安装永久起搏器。 l 例3 F 9y 14mm对称伞，术后第2天发生III度AVB，安 装临时起搏器，术后16天以窦性为主心律，拔出临时起搏 器出院，术后1个月回家后发生晕厥，Holter示高度房室传 导阻滞，术后4个月时安装永久起搏器。 术后第2天EKG 术后1个月时Holter 术后4个月 主动脉瓣损伤（1） l 发生率：小于2，以VSD封堵术多见； l 发生原因：操作中导丝、导管损伤、瓣上释放 封堵器损伤、释放后封堵器边缘移位造成AI（释 放前造影无AI） l 预防措施：严格把握适应证（A-V2mm）、 操作轻柔、轨道钢丝过瓣口需导管保护、超声监 测能及时发现。 l处理：轻度AI-随访观察；中重度AI-外科修补或 换瓣。 主动脉瓣损伤（2） l本院：2例，均为VSD封堵伞收回后仍有中度AI； l例1 F 6y 拟择期行瓣膜修补术； l例2 F 38y 拟择期行AVR术； 术前AO造影 术后AO造影 二尖瓣损伤（1） l 发生率：小于0.5，可见于ASD封堵术、VSD 封堵术中； l 发生原因：封堵器的边缘影响二尖瓣的关 闭或机械性磨擦造成二尖瓣穿孔；VSD封堵 术发生MI主要是由于释放左室盘后二尖瓣 腱索与推送杆缠绕损伤所致； l 预防措施：释放前超声仔细核查、VSD输送鞘 不要送入左室太深，术中及时超声监测； l处理：轻度MI-随访观察；中重度MI-外科修补 或换瓣。 二尖瓣损伤（2） l本院：1例，为VSD封堵术中推送杆缠绕腱索导 致腱索损伤造成中度MI； l M 5y 随访观察，必要时择期行瓣膜修补术； 鞘管卡在二尖瓣腱索下导致损伤 三尖瓣损伤（1） l 发生率：约1，可见于PBPV术（单球囊法） 、VSD封堵术、PDA封堵术中； l 发生原因：输送鞘或球囊导管从三尖瓣腱索下 通过造成腱索断裂，瓣叶腱索与推送杆缠绕导致 损伤； l 预防措施：导管上肺动脉要自然、顺畅；推送 杆尽量减少露在输送鞘管外；术中及时超声监测 ； l处理：轻度TI-随访观察；中重度TI-外科修补或 换瓣。 三尖瓣损伤（2） l本院：5例中度TI，2例发生在PBPV术；2例发生 于VSD封堵术中；1例发生于PDA封堵术中 l1例VSD术后中度TI，M，6y，封堵后6个月行瓣膜 修补术； l其余均在随访； VSD脱载困难，推送杆与腱索缠绕，造成TI 主动脉-心房瘘（1） l 发生率：0.06%0.12%，仅见于ASD封堵术 ，可瘘入左房或右房； l 发生原因：封堵器边缘机械性摩擦主动脉 根部所致； l 预防措施：主动脉侧秃的病例，大动脉短轴两 伞片的形态尽量“抱住” 而不是边缘“抵”住主动脉 根部；定期超声随访； l处理：外科修补。 主动脉-心房瘘（2） l 本院：发生1例，术后第8天胸痛发现； l 处理：外科手术修补。 溶血（1） l 发生率：约23，可见于PDA封堵术、VSD 封堵术，少见于ASD封堵术后发生AO-LA瘘； l 发生原因：残余分流导致高速血流撞击封堵器 的金属网眼造成红细胞机械性的破坏； l 预防措施：减少残余分流的发生； l处理：激素、碱化尿液、输血；如无好转及时外 科手术取出封堵器； 溶血（2） l本院：PDA封堵有5例，VSD封堵有3例； lPDA术后5例除1例外科手术，余均保守治疗好转； lVSD术后3例，1例保守治疗好转，2例外科手术； PDA封堵术后 50min溶血（肌 部VSD伞） VSD封堵术后6h 溶血 冠状动脉空气栓塞（1） l 发生率：1%2%，多见于ASD封堵术中； l 发生原因：导管、输送鞘管及封堵器内排气不 净或输送封堵器时带入气体入体循环所致 ； l 预防措施：充分排气，减少左房内导管操作； l处理：吸氧，酌情使用阿托品及血管扩张药； 冠状动脉空气栓塞（2） l 本院：发生15例； l 均采用肺静脉置入导丝导管法； l 采用腔静脉法未发生1例； l 均紧急处理后好转； 封堵术前 封堵术中 股动静脉瘘或假性动脉瘤（1） l 发生率：23%，可见于各种先心病介入治疗 ，以ASD封堵术多见； l 发生原因：股动静脉瘘主要与穿刺点不当、局 部血管走行异常有关；假性动脉瘤则与术后动脉 穿刺点按压部位不当或压迫力量不够造成动脉血 外渗入血管周围有关。 l 预防措施：掌握正确的穿刺方法、压迫方法； l处理：持续加压压迫、超声引导下凝血酶注射、 外科手术； 股动静脉瘘 下肢动脉血栓 l 发生率：35%，见于各种采用股动脉途径的 先心病介入治疗，小儿多见； l 发生原因：小儿血管细、局部穿刺点血管损伤 、压迫不当、抗凝不充分。 l 预防措施：注意穿刺方法、压迫方法、术中酌 情给予肝素； l处理：静脉或导管溶栓、必要时手术取栓。 其他并发症 VSD封堵术后束支阻滞伴左室增大 术前 术后1年 PDA封堵中肺动脉夹层形成 CTA显示肺动