休克病人的病情监测及护理.ppt

休克病人的病情监测及护理休克病人的病情监测及护理 何君君何君君 1773年法国医生拉杜蘭(LeDran)描述枪伤 病患的临床表征所用的 事实上休克并不是一个疾病的名 词，而是由许多不同原因所引起的生理 病理变化 身体的循环系统无法维持细胞的 灌流及功能的需要 休克造成的最终结果是：细胞膜功能丧失 、细胞代谢异常及细胞的死亡 前言 机体在各种有害因素侵袭下引起的 以有 效循环血容量锐减，致组织血液灌注不足、 细胞 代谢紊乱受损、微循环障碍为特点的病理过 程 。 充足的血容量 有效的心排出量 良好的周围血管张力 定义 机体维持足够血液灌流的三大因素 低血容量性休克低血容量性休克 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 神经源性休克神经源性休克 过敏性休克过敏性休克 失血性休克失血性休克 失液性休克失液性休克 外科常见 病因与分类 微循环收缩期（休克代偿期） 微循环扩张期（休克抑制期） 微循环衰竭期（休克失代偿期） 休克时的微循环变化 微循环收缩期（休克代偿期） 血容量血容量 BPBP 压力感受器压力感受器 交感肾上腺髓质系统兴奋交感肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放 选择性地外周和内脏微血管收缩选择性地外周和内脏微血管收缩 （微动脉和（微动脉和capcap前括约肌为著）前括约肌为著） 保证重要 器官供血 微循环缺血 回心血量 心跳 心输出量 微循环扩张期（休克抑制期） 微循环内缺血微循环内缺血组织细胞缺血、缺氧组织细胞缺血、缺氧 无氧酵解无氧酵解 出现代谢性酸中毒出现代谢性酸中毒 微动脉和微动脉和capcap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性前括约肌对儿茶酚胺的敏感性 微动脉和微动脉和capcap前括约肌收缩减弱前括约肌收缩减弱 血液涌如血液涌如capcap网、微循环瘀血网、微循环瘀血 血浆外渗血浆外渗 血液浓缩、回心血量血液浓缩、回心血量 、BPBP 微循环衰竭期（休克失代偿期） 血液浓缩血液浓缩血粘度血粘度 酸中毒酸中毒血液高凝状态血液高凝状态 DICDIC 凝血因子大量消耗、凝血因子大量消耗、 激活纤溶系统激活纤溶系统 组织细胞缺血、组织细胞缺血、 缺氧缺氧 严重出血倾向严重出血倾向细胞功能障碍、坏死细胞功能障碍、坏死 微血栓 休克时的体液代谢变化 儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放胰高血糖素生成胰高血糖素生成 糖元分解糖元分解 血糖血糖 胰岛素产生胰岛素产生 组织细胞缺血、缺氧组织细胞缺血、缺氧无氧代谢无氧代谢 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 能量生成能量生成 蛋白质分解代谢蛋白质分解代谢 血尿素、肌酐、尿酸血尿素、肌酐、尿酸 细胞膜细胞膜Na-KNa-K泵功能失常泵功能失常 血容量减少血容量减少ADHADH和醛固酮分泌和醛固酮分泌 NaNa和水的排出和水的排出 细胞肿胀、死亡细胞肿胀、死亡 内脏器官的继发性损害（1） 肺：DIC、肺组织缺氧肺上皮细胞和肺cap内皮细 胞受损 表面活性物质肺顺应性肺泡萎缩、肺不 张 血浆外渗肺间质水肿肺泡内水肿 ARDS 肾：肾血流肾小球滤过率尿量 肾皮质血流肾小管上皮细胞变性坏死 肾cap内DIC肾血管内血栓急性肾衰 心：抑制期，回心血量，BP冠脉灌流量， 心肌缺氧、坏死、心衰。 内脏器官的继发性损害（2） 脑：后期，持续低BP脑灌流脑细胞水肿、 坏死脑水肿、脑疝。 肝：肝血流微血栓形成肝小叶中心坏死细 胞缺血肝功能障碍内毒素血症代酸 胃肠： 胃肠缺血粘膜糜烂出血应激性溃疡 胃肠瘀血及粘膜受损细菌及毒素入 血 菌血症或毒血症 MODS 休克的临床表现 分期分期 程度 神志神志口渴口渴 皮肤粘膜皮肤粘膜 色泽色泽 温度温度 脉搏脉搏 血压血压体表血管体表血管 尿量尿量 估计失血量估计失血量 休克代偿期休克代偿期休克抑制期休克抑制期 明显明显 轻度轻度中度中度重度重度 很明显很明显 非常明非常明 显，可显，可 能无主能无主 诉诉 清楚，清楚， 伴痛苦伴痛苦 表情，表情， 精神紧精神紧 张张 尚清尚清 楚，楚， 表情表情 淡漠，淡漠， 意识模意识模 糊，昏糊，昏 迷迷 开始开始 苍白苍白 苍白苍白 显著苍显著苍 白，肢白，肢 端青紫端青紫 正常，正常， 发凉发凉 发冷发冷 厥冷厥冷 （肢端（肢端 更明显更明显 ） 100100次次/ / 分以下分以下 ， 尚有力尚有力 100120100120 次次/ /分分 速而细速而细 弱，或弱，或 摸不清摸不清 收缩压正收缩压正 常或稍升常或稍升 高，舒张高，舒张 压增高，压增高， 脉压缩小脉压缩小 收缩压收缩压9090 7070mmHgmmHg ， 脉压小脉压小 收缩压小收缩压小 mm于于7070mHgmHg ， 或测不到或测不到 正常正常 表浅静脉表浅静脉 塌陷，塌陷，capcap 充盈迟缓充盈迟缓 capcap充盈更充盈更 迟缓，表浅迟缓，表浅 静脉塌陷静脉塌陷 正常正常 尿少尿少少或无尿少或无尿 20%20% （800800mlml） 20%40%20%40% （800800 16001600mlml） 40%40% （ 16001600mlml） 休克的监测： （一）一般监测 1、精神状态:反映脑灌流和全身循环血量的反应 2、皮肤温度、色泽:反映体表灌流 3、血压(动态):稳定的Bp在休克治疗中很重要， Bp不是休克反应最敏指标， 收缩压1.01.5： 休克存在 2.0： 休克严重 5、尿量:反映肾灌流量的反应 30ml/hr,表示休克已纠正 15 cmH2O,心功不全,V血床过度收缩,肺循 环阻力增高 20 cmH2O,充血性心衰 中心静脉压监测装置示意图中心静脉压监测装置示意图 静脉导管静脉导管 压力传感器压力传感器 压力监测器压力监测器 2、肺毛细血管楔压(PCWP): 反映肺V,左心房,左 心室压力 正常值: 6-15mmHg 降低: 血容量不足 升高: 肺阻力高,肺水肿 3、心排出量(CO)和心指数(CI): 正常值CO: 4-6L/min C1:2.5-3.5L/(min m2) SVR（外周血管阻力） 4、动脉血气分析：“休克时酸碱平衡” 正常值: PaO2: 80-100mmHg PaCO2: 36-44 mmHg PH: 7.35-7.45 PaCO245-50 mmHg提示严重肺泡功能不全 PaCO2 60mmHg且吸氧后无效,提示ARDS 5、动脉血乳酸测定：1-1.5mmol/L，无O2 代谢和高乳酸血症，估计休克及复苏变化 。 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的 高度敏感的指标之一 6、DIC的检测: 7、胃肠粘膜内PH（intramucosal PH, PHi）值监测： 休克的监测(视频) 1、一般紧急措施： q立即控制创伤所致的大出血 q急救：动脉指压法、止血带止血法 静脉压迫伤口、抬高受伤部位 q保持呼吸道通畅 q采取休克体位头及躯干抬高20-30，下肢 抬高15-20。 q其他：注意保暖，尽量减少搬动。 休克的治疗 2、补充血容量快速？ 3、积极处理原发病 4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒 5、应用血管活性药物： 血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂 酚妥拉明 强心剂 西地兰 6、改善微循环 早期：立即用肝素 晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋 7、皮质激素和其他药物的应用 经典复苏方法和目标 经典复苏方法始于二十世纪60年代中期,其后被美国外科 医师学院提出的ATLS指南所规范 一旦确认发生失血性休克, 应立即开始进行复苏治疗 快速输入大容量晶体液体, 直至出血被有效制止 以提升血压至正常范围为基本复苏目标 经典复苏策略的潜在危害 死亡三角 酸中毒 低 温 凝 血 病 在出血未被有效控制的情况下, 经典复苏将导致: 加重持续出血,降低氧输送 加重缺血再灌注损伤 提升血压使血栓被冲开,造成血 管再度出血 造成血液稀释,使血液丧失凝血 功能 大量输入液体造成低体温 形成“死亡三角” 根据对临床和实验资料的全面分析, 目前多数学者主张 对失血性休克采取“低度干预”的策略: 采用小容量复苏(限制性复苏) 使血压维持低于正常的水平( 可允许性低血压 permissive hypotension)(70mmHg左右? ) 在止血手术前开始进行完全复苏 学术观点学术观点 临床医疗处理思路 晶晶 体体 CrystalloidCrystalloid 胶胶 体体 ColloidColloid Morgan GE. Clinical Anesthesiology 3 ed P628 McGRAW-HILL 2002 1. 当给予足够的晶体溶液可以产生与 胶体在血管内相同容量效果 2. 补充与胶体在血管内相同容量效果， 需要34倍的晶体溶液 3. 绝大数外科病人的细胞外液体丧失 大于血管内液体的丢失 4. 大量快速的使用晶体溶液 4-5L 常常 导致明显的组织水肿 理想的胶体液 良好的扩容效果(容量效应及持续时间) 血管内无蓄积 完全经肾脏排泄 组织内无蓄积 良好的安全性 1993年2月至2003年2月，我们在临床共 遇到静脉滴注羟乙基淀粉（706代血浆） 导致的急性肾功能衰竭13例 临床资料：13例706代血浆导致急性肾功能衰竭患者中，男性5例、 女性8例，年龄2876岁（28岁1例，5060岁5例、6170岁4例， 7176岁3例）。其中高血压冠心病3例，高血压高血脂症6例，高血压合 并脑梗死3例，慢性肾炎1例。 美国FDA只允许应用3%NaCL溶液 联合使用晶、胶体液复苏, 以晶体液为主, 胶 体液为辅. 晶体液首推7.5%生理盐水 胶体液首推HES或万汶或佳乐施 晶胶体混合液 HSD(7.5%生理盐水+5%右旋糖酐) 目前主张 常见护理诊断/问题 1.体液不足：与大量失血、失液有关 2.气体交换受损：与微循环障碍、肺泡与微血管间 气体交换减少有关 3.体温异常：与感染、组织灌注不足有关 4.有感染的危险：与抵抗力降低、侵入性治疗有关 5.有皮肤受损和意外受伤的危险：与微循环障碍、 烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关 6.潜在的并发症：MODS 1.迅速补充血容量，维持体液平衡 迅速建立静脉通道（2条以上） 合理补液：根据BP、CVP值调整量和速度 CVP与补液的关系 准确记录出入量 护理措施护理措施 CVPBP原因处理原则 低 低 高 高 正常 低 正常 低 正常 低 血容量严重不足 血容量不足 心功能不全/血容量相对 过多 容量血管过度收缩 血容量不足/心功能不全 充分补液 适当补液 强心药、纠酸 、 舒张血管 舒张血管 *补液试验 中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系 观察病情变化 定时监测P、R、BP、CVP变化 观察意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、 温度及尿量变化 意识：反映脑组织灌流情况 皮肤色泽、温度：反映体表灌流情况 定时监测血常规、血电解质、血糖、血 气分析等 观察原发病变相应的症状及体征变化 动态监测尿量及尿比重 尿量：反映肾灌流情况的重要指标之一， 反映组织灌流情况最佳的定量指标。 尿量30ml，提示休克改善 尿比重：帮助鉴别少尿的原因是血容 量不足还是肾衰。 2.改善组织灌注，促进气体正常交换 采取休克体位 使用抗休克裤 血管活性药物用药护理 低浓度、慢速开始，随时按血压测定值调整 浓度和滴速，避免BP骤升或骤降 心电监护仪监测，维持BP在90/60mmHg左右 严防缩血管药液外渗致皮下坏死 BP平稳后，逐渐减量、减速，避免突然停药 其他：如增强心肌功能药物效果观察 休休 克克 卧卧 位位 抗休克裤示意图 维持有效气体交换 改善缺氧状况：给氧，浓度4060，流量 68L/1 监测呼吸功能 a. 30次/1或8次/1：病情危重 b. 进行性呼吸困难、紫绀、氧分压8kPa, 吸氧后无改善：休克肺（ARDS） 避免误吸、窒息 维持呼吸道通畅 3.观察和防治感染 严格无菌技术操作 合理应用抗菌药 避免误吸造成肺部感染 加强留置导尿管护理 加强创面或伤口护理 4.维持正常体温 定时监测T变化 保暖：加被或室内升温保暖，切忌体表加温。 降温：物理降温、药物降温、定时通风调节 室温、及时更换浸湿衣物及被单、作 好皮肤护理等。 库存血复温 5.预防皮肤受损和意外受伤 预防压疮 适当约束烦躁病人，防止意外伤害 防止静脉血栓形成 6.积极作好术前准备 7.心理护理 加强自我防护，避免损伤及意外伤害 意外损伤后的初步处理和自救知识 发生高热或感染时应及时就诊 健康教育健康教育 注意醒醒 重点来了 血压下降是（血压下降是（ ）。）。 A A诊断休克的惟一依据诊断休克的惟一依据 B B休克最常见的临床表现休克最常见的临床表现 C C组织细胞缺氧的重要指标组织细胞缺氧的重要指标 D D估计休克程度的主要指标估计休克程度的主要指标 E E以上均是以上均是 即学即练即学即练 纠正休克所并发的酸中毒的关键措施纠正休克所并发的酸中毒的关键措施 是（是（ ）。）。 A A过度通气过度通气 B B提高血压提高血压 C C及时应用大量碱性药物及时应用大量碱性药物 D D利尿排酸利尿排酸 E E改善组织灌注改善组织灌注 即学即练即学即练 有效循环血量是指（有效循环血量是指（ ）。）。 A A每分钟心脏排出的血量每分钟心脏排出的血量 B B单位时间内通过心血管系统进行循环的单位时间内通过心血管系统进行循环的 血量血量 C C维持人体基本代谢的血容量维持人体基本代谢的血容量 D D不包括贮存在肝、脾和淋巴窦中的所有不包括贮存在肝、脾和淋巴窦中的所有 血量血量 E E循环系统内血量增加停滞于毛细血管中循环系统内血量增加停滞于毛细血管中 的血量的血量 即学即练即学即练 循环骤停进行复苏时，最有效的药物循环骤停进行复苏时，最有效的药物 是（是（ ）。）。 A A多巴胺多巴胺 B B异丙肾上腺素异丙肾上腺素 C C肾上腺素肾上腺素 D D间羟胺间羟胺 E E去甲肾上腺素去甲肾上腺素 即学即练即学即练 关于休克的叙述中下列哪项是错误的（关于休克的叙述中下列哪项是错误的（ ）。）。 A A休克的本质是血压下降休克的本质是血压下降 B B休克时机体有效循环血量急剧减少休克时机体有效循环血量急剧减少 C C休克时肾血流量、肾小球滤过率减低休克时肾血流量、肾小球滤过率减低 D D休克时脑动脉和冠状动脉收缩不明显休克时脑动脉和冠状动脉收缩不明显 E E休克抑制期微循环的病理改变是毛细血管容休克抑制期微循环的病理改变是毛细血管容 积增大积增大 即学即练即学即练 休克病人经补液后，血压仍低，中心静脉休克病人经补液后，血压仍低，中心静脉 压不高，压不高，5 510min10min内经静脉注入等渗盐水内经静脉注入等渗盐水 250ml250ml，如血压升高而中心静脉压不变，提，如血压升高而中心静脉压不变，提 示（示