例肠梗阻伴休克,肾衰的护理查房.ppt

一例肠梗阻伴休克、 肾衰患儿的护理查房 308区 王佳/张爱贤 病情介绍 l患儿高馨悦，女，十岁，因“腹痛两天余，伴呕吐”予 2012-08-04入院。 l入院时查体：神志清，轻度失水貌，精神欠佳，面色略白 ，呼吸平稳，皮肤弹性欠佳，有全身中毒症状。腹平软， 腹部压痛阳性，无反跳痛，腹部CT示：肠梗阻，腹腔积液 。 l诊断：1.肠梗阻 2.脓毒症 3.休克 诊疗过程 2012-08-05，全麻下行肠粘连松解+阑尾切除术，术后病人神志模 糊，精神萎靡，皮肤弹性欠佳，考虑存在休克，给予大剂量扩充血 容量治疗后，神志转清，精神萎，全身脱水症状缓解，但尿量仍少 ，请肾内科会诊后考虑急性肾功能衰竭，予透析治疗两次。 2012-08-09，12：00时患儿突然出现右上肢抽搐，双侧瞳孔向右侧 外上方凝视，精神烦躁,给予0.5%水合氯醛15ml保留灌肠，患儿抽 搐缓解，但仍有烦躁。请神经科，肾脏科，ICU急会诊，CT排除颅 内出血后，行透析治疗后转ICU进一步治疗。 2012-08-15，再次转入我科，来时面部稍浮肿，不发烧，无咳嗽，小 百肽奶粉80mlq6h喂养后无恶心呕吐，大便黄色，导尿管中见红色血 性尿液，尿量2240ml，患儿处于多尿期仍需进一步监测24小时尿量及 其电解质肾功能，血压情况，患儿血压高给与心痛定对症治疗。 2012-8-19，患儿外科症状基本治愈予以出院，但仍需肾内科进一步 随诊。 肠梗阻 定义：部分或全部的肠内容物不能正常 流动并顺利通过肠道，称为肠梗阻。 v 是常见的急腹症之一 v 90%的肠梗阻发生于小肠 分类 按发生的基本原 因 v机械性肠梗阻 v动力性肠梗阻 v血运性肠梗阻 按肠壁有无血运 障碍 v单纯性肠梗阻 v绞窄性肠梗阻 按梗阻的程度 v完全性肠梗阻 v不完全性肠梗阻 按梗阻的部位 v高位肠梗阻 v低位肠梗阻 常见病因 机械性肠梗阻 l粘连 l肠扭转和肠套叠 l肿瘤 l疝嵌顿 l其他：蛔虫、粪块、结石、异物 肠套叠 肿瘤 扭转 嵌顿 粘连 粪石 病理生理变化（肠管局部） v肠内积气、积液增多 v肠腔内压力不断增加 v肠壁血运障碍 静脉回流受阻，肠壁淤血、水肿，呈暗 红色 动脉血流受阻，肠壁失去光泽，呈暗黑 色 肠壁因缺血而坏死、穿孔 肠扩张 v肠腔内积气、积液和肠壁通透性增加 体液进入第三间隙 水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 低容量性休克 v肠内细菌和毒素渗入腹腔 腹膜炎 v肠腔内容物潴留 细菌繁殖+毒素 脓毒症，甚至全身性感染 v呼吸循环功能的障碍 病理生理变化（全身性） 临床表现症状 腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气 临床表现体征 u 腹部体征 视：腹胀，肠型，蠕动波 触：腹块，腹膜刺激征 叩：鼓音，移动性浊音 听：肠鸣音亢进，减弱或消失 u 全身 脱水、休克（晚期） 处理原则 u 非手术治疗 禁食、胃肠减压 纠正水、电解质及酸碱平衡失调 防治感染 u 手术治疗 解除梗阻：粘连松解、扭转复位、疝复位、 肿瘤切除，坏死肠段切除等 休克护理要点 一旦发现病人出现休克的临床表现,护士及时通知医生,做好以下抢救工 作. l1将病人置于去枕平卧位,以利于脑部供血.吸氧,注意保暖,尽量不搬动病 人,若需搬动,动作要轻柔. l2立即建立静脉通道,至少两条,以利输液和给药 l3严密观察病人脉搏,血压,呼吸等生命体征及神志,面色,四肢温度变化情 况.若经治疗后病人肢端逐渐温暖,冷汗减少,皮肤颜色逐渐转红,尿量增加, 大于30ML每小时,脉率由快变慢,血压回升,说明组织灌注改善,病情好转;相 反,若肢端发冷向上扩大,面色变为青灰,尿量减少甚至无尿,脉率加速,细弱, 血压下降,则表明休克加重. l4护士应准确记录补液的种类和入液量,要防止输入液体过多过快发生急 性心衰;血管活性药物用药过程需密切监测血压. l5严重休克病人发生昏迷时,应将病人头偏向一侧,定时翻身,保持口腔卫 生.长期留置尿管者应做好预防泌尿系统感染,注意吸痰. l6协助医生查明引起休克的原因,并做好病因护理, 抽搐发作时急性处理 l立即让病人平卧，解开衣领、衣扣头偏向一 侧，保持呼吸通畅。 l吸氧：遵医嘱给予氧气吸入。 l对牙关紧闭者，使用缠有纱布的压舌板放上 下臼齿之间防止舌咬伤。 l刺激人中合谷穴，遵医嘱给止惊药物。 l密切观察病情变化，应动态观察和记录，呼 吸、脉搏、血压、意识、肌张力、药物疗效， 发现异常及时报告医生并配合处理。 护理诊断 u护理措施 1、评估腹痛，腹胀的性质、程度和变化 2、立即予禁食、胃肠减压 3、对于腹痛明显者可给以轻轻按摩腹部，与其聊天分散 其注意力 4、遵医嘱应用解痉剂 u护理评价 患儿疼痛减轻，舒适感增加 1、疼痛：与肠内容物不能正常通过或通过障碍，手术 治疗有关 u护理措施 1、建立静脉通道，遵医嘱静脉输液 2、准确记录液体出入量结合血清电解质和血气分析结果 ，合理安排输液种类和调节输液量 3、维持体液和水，电解质及酸碱平衡 u护理评价 病人体液平衡得以维持 2、体液不足：与呕吐及术中体液丢失过多有关 3、恐惧、焦虑：与环境改变及病情反复有关 u护理措施 1、与患儿交谈，了解其心理感受鼓励并安慰她。 2、耐心倾听患儿及其家属的诉说，根据具体情况给与安 慰与解释，说明治疗方法的目的、意义、疾病的转归、各 项治疗的重要性和必要性。 3、给患儿提供一个安静，舒适的环境，减少因环境引起 的恐惧感 u护理评价 患儿及其家属焦虑恐惧感减轻 4、营养失调：低于机体需要量，与疾病限制饮食有关 u护理措施 1、记录患儿入院的体重，每星期称重 2、患儿禁食期间遵医嘱与静脉营养治疗，保证热量供应 3、遵医嘱给与患儿少量饮水配方奶半流普食的改 变并监测患儿的进食量 4、保证患儿充足的睡眠，适量锻炼，保证身体和精神的 良好休息 u护理评价 患儿全身营养状况得到改善 5、意识障碍：与抽搐有关 u护理措施 1、抽搐发作时应有专人护理，解开衣扣用包好的压舌板或 类似物品放入口内，防止舌咬伤 2、保持呼吸道通畅，头偏向一侧 3、密切观察抽搐发生的持续时间，间隔时间注意神志及瞳 孔的变化并及时通知医生 4、密切观察病人生命体征配合医生进行抢救 5、抽搐时减少对患儿的任何刺激，保持安静避免强光刺激 u护理评价 患儿病人意识逐渐恢复 6、潜在并发症：有感染的危险 u护理措施 1、每日监测体温 2、保持室内空气清新，每日通风，注意保暖 3、遵医嘱予抗生素治疗 4、每天更换引流袋，清洗尿道口 5、严格执行无菌操作原则，防止交叉感染 6、指导家长识别体温异常的早期表现，如手脚冰凉等 u护理评价 患儿未发生感染 7、知识缺乏：缺乏疾病的相关知识，与无相关经验， 及教育程度有关 u护理措施 1、评估家长对疾病的了解情况 2、根据患儿及家属的理解能力，深入浅出，有针对性的提 供正确、有价值的信息资料 3、疾病指导:向家长介绍