中心静脉穿刺置管技术的临床应用.ppt

中心静脉穿刺置管技术的 临床应用 山东省立医院 李刚 适应症 体外循环下各种心脏大血管手术 术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量 较大的手术 严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重 病人的抢救 测量CVP 需长期静脉高营养治疗或化疗 经静脉放置心脏起搏器 穿刺置管途径 常用的有 锁骨下静脉、 颈内静脉， 有时也可选用 贵要静脉、 颈外静脉 股静脉。 锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的 外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的 内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋 骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向 前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉 汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合 成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉 作为穿刺置管用。 穿刺置管途径 常用的有 锁骨下静脉、 颈内静脉， 有时也可选用 贵要静脉、 颈外静脉 股静脉。 锁骨上路 病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向 对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突 肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进 针，针与身体正中线或与锁骨成45角，与 冠状面保持水平或稍向前15，针尖指向胸 锁关节，缓慢向前推进，边进针边回抽， 直到有暗红色血为止。经反复测试无误后 便可置管。 锁骨下路 病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩， 使锁骨与第一肋间的间隙拉开。头低位约 1530，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约 11.5cm（相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指 向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10， 如果以此方向进针已达45cm仍无回血时，不可 再向前推进，应徐徐向后退针并边退边抽，仍无 回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向。缓慢 向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止 。经反复测试无误后便可置管。 特别提示 锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入 同侧颈内静脉、对侧无名静脉。有报道此 进路的到位率小儿为32.3%，成人为84% 。 颈内静脉 起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖 ，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁 乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下 行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉， 再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心 房。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入 上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为 低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤 其是放置Swan-Ganz导管更为方便。 颈内静脉 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形 成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此 三角的中心位置，该点距锁骨上缘约 35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中 线平行直接指向足端。如果试穿未成功， 将针尖退到皮下，再向外偏斜10左右指向 胸锁乳突肌锁骨头内后缘，常能成功。 颈内静脉 胸锁乳突肌标志不清楚时，定点会有一些困难。 此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标 志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈 内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。在其 上方约11.5cm处进针（此处进针又称为低位进 针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般 进针23cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针 退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。 特别提示 胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘作一连线，锁 骨上缘作一连线，平分两条连线的夹角为 进针点。此点可穿颈内静脉、锁骨下静脉 或无名静脉。初学者可选此点。 颈外静脉 面后静脉后支与耳后静脉在平下颌角处汇 合而成，在颈阔肌的深面下行，斜跨胸锁 乳突肌表面，在锁骨中点上方2.5cm处穿过 深筋膜，垂直注入锁骨下静脉。 贵要静脉 起自手背静脉网沿前臂内侧上行，通常是 两支，到达肘前时合而为一在肘部与肘正 中静脉相连，沿肱二头肌内侧缘上行至上 臂中点，穿过深筋膜，沿肱动脉内侧上升 形成腋静脉。 周围静脉穿刺优点 外周静脉易见易触膜，所有医护人员均有 穿刺经验，无重要生命结构，并发症少等 。缺点 导管成功到达适宜的中心位置仅达 60-70%，容易形成血栓和炎症，不宜长期 保留。 注意事项 用外套管针穿刺时，皮肤戳口要足够大， 包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过 皮肤及皮下组织时无明显阻力，否则会由 于套管针通过坚韧的皮肤时引起套管口的 裂开造成穿刺失败。 注意事项 正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深 ，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓 慢退针，往往在退针过程中抽得回血。 应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某 一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样 可造成局部组织的严重创伤和血肿。 注意事项 穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变 穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增 加血管的损伤。增加置管难度。 穿刺空针应用肝素盐水，以防血液在导管 内凝固。 固定导管时要注意： 并发症的防治 气胸 颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时均有损伤胸 膜和肺尖的可能。注意进针方向。避免粗暴操 作。加强监测。 气胸 并发症的防治 血胸 锁骨下进路穿刺时，进针过深易误伤锁骨 下动脉，可在锁骨上压迫止血，若同时穿 破胸膜势必会引起血胸。必要时从胸腔内 缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉 ，局部压迫35分钟可止血。 并发症的防治 液胸 置管时将将导管送入胸腔内，或在术后数 日导管脱出至胸腔内。 从此路给药无效。 测量中心静脉压时出现负压。 输液通畅但无回血。 出现胸水。 并发症的防治 空气栓塞 体位不当，低血容量，心脏的舒张或病人 自主吸气而将空气吸入。无心内分流的病 人进入少量空气不致引起严重后果，但对 右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果 。注意操作手法。 并发症的防治 折管 由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内 静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导 管根部折断。 心律紊乱 逆向置管 。注意置管深度。 穿刺失败 遇有肥胖、小儿以及全麻后及胸锁 乳突肌标志不清楚的病人作中心静脉穿刺，定点 会有困难，穿刺失败亦属难免。 并发症的防治 心包填塞 多数由心脏穿孔引起，由于确诊和抢救难以 及时，后果严重，死亡率很高。留置中心 静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部静 脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、烦躁 不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄 、心动过速、心音低远，中心静脉压上升 ，尿量减少，则提示有心包填塞的可能。 并发症的防治 乳糜胸 静脉壁坏死、穿孔 感染 引起感染的因素是多方面的: 导管消毒不彻底。 穿刺过程中无菌操作不严格。 术后护理不当。 导管留置过久。 并发症的防治 感染预防和处理 在病情允许的情况下留置时间越短越好 。使用抗感染导管 插管时严格无菌操作，所以，病人应该 去手术室在无菌环境下操作 导管留置期间无菌护理很重要，每天用 2.5%碘酊和酒精涂敷局部、更换敷料 感染预防和处理 经中心静脉导管进行静脉营养疗法，发生 感染的机会就增加，可能由于这类病人情 况差，或早已存在感染，加之营养液适合 细菌、霉菌生长，故应随时提防感染的发 生与发展。最好是由专人负责调配营养液 和导管的护理 当临床上出现不能解释的寒战、发热、白 细胞数升高、局部压痛和炎症等，常考虑 拔除导管并作细菌培养 导管堵塞的预防和处理 导管堵塞的原因为血块、纤维素血栓形成和药物沉 积物。 血块可用12mg/ml肝素液0.51ml封管预防； 纤维血块形成可试用链激酶或尿激酶5000单位/ml 封管； 因药物沉积堵管时可用0.1mol/L盐酸0.81.0ml冲 洗封管，沉积物主要成分是磷酸钙与残留在导管中 的脂肪乳，NaOH可完全溶解、洗净吸出。具体用 法是0.5mol/LNaOH0.50.75ml封管，留置1小时 ，然后吸出。作者报告，已有5例病人TPN长达 312年，换管间隔时间2024月。 VnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x- A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x- 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