中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站.ppt

2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 哮喘急性发作的 病情评估及治疗流程 中国哮喘联盟 急 哮喘病人正常人 气管镜下的哮喘本质：气管镜下的哮喘本质：气道炎症 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 哮喘的病理生理 q 由嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、上皮细胞等多种细胞和细胞 组分参与的气道慢性炎症性疾病 q 导致气道高反应性，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷 或咳嗽等症状 q 常在夜间和（或）清晨发作 q 通常具有出现广泛的可逆性气流受限 q 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 （2002 GINA和中国哮喘防治指南） 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 哮喘急性发作定义 q气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈 进行性加重 q常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征 2002 GINA 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 哮喘发作的诱因 q季节 q环境 q接触过敏原 q饮食 q职业 q精神因素 q心理因素 q运动 q药物 q发病史 q家族史 q呼吸道感染 q局部慢性病灶 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 图 1. 无哮喘者的支气管黏膜 (图 A) 轻度哮喘患者支气管黏膜 (图 B) (苏木精伊红染色, x40). 无哮喘者的支气管黏膜上皮组织完整；基底 膜下不增厚；并且也无细胞浸润。 而轻度哮喘患者黏膜上皮细胞层中可见杯状 细胞增生肥大；黏膜下层胶原沉积，基底膜 下增厚；并且有细胞浸润. 图片来自 Nizar N. Jarjour, M.D., University of Wisconsin. 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 哮喘的病理生理 q 气道慢性炎症 q 气道高反应性 q 气道阻塞可逆性 q 气道重构 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 嗜中性细胞 T 淋巴细胞 嗜酸性细胞 抗原 巨噬细胞 肥大细胞 . . . . 感觉神经 传导神经 上皮脱落 上皮下纤维化 平滑肌 粘液栓 血管扩张 新血管形成 血浆渗漏 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 轻度稳定的哮喘 极早期变化： q存在网状基底膜的增厚，肥大细胞、Th细胞和 激活的嗜酸性粒细胞的粘膜炎症。 q调节性细胞因子IL-4和IL-5的产生和释放是变应 性哮喘的特征。 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 致死性哮喘 特征： q 气道表层上皮丢失，网状基底膜增厚，粘膜水 肿，存在嗜酸性细胞和淋巴细胞性炎症，支气管平 滑肌质量增大。 哮喘猝死： q 最后的发作较短时，通常中性粒细胞数量较嗜酸 性粒细胞多。 q 最后的发作较长时，嗜酸性粒细胞的数量增加， 而中性粒细胞不常找到。 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 图 2-4. 来源于哮喘患者尸检的肺组织 图中可见由于大量残留气体使肺组织膨大。整个标本广泛存在 由粘液栓引起的气道阻塞。 (图片来自 Webb Waring Institute, Denver, CO.) 左侧: 正常情况下肺组织结构清晰. 右侧: 在一死于哮喘发作患者尸检中发现白介素IL-13 引起的粘液生成 增多及气道收缩 左图片来自 Warnock, et al. 实用胸腔疾病病理学, 1996; 右图片来自 Martha Warnock 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 症状 肺功能受损 气道高反应性 气道阻塞 气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出） 引起慢性气道炎症的危险因素 哮喘发病金字塔 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 症 状 致 敏 作 用 气 道 重 构 慢 性 气 道 炎 症 哮喘的自然病史 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 激发因子、气道高反应性与哮喘症状 序贯 激发因子 气道炎症 BHR 可变性气道堵塞 症状 分离旁路 激发因子 气道炎症 BHR 症状 可变性气道堵塞 平行 激发因子 激发因子 气道炎症 BHR 气道上皮 可变性 损伤 气道堵塞 症状 慢 性 炎 症 结 构 改 变 急性炎症 激素疗效 反应 时间 哮喘炎症发展过程 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 哮喘的分期标准 q急性发作期 q慢性持续期 q稳定期 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重 气短步行、上楼时稍事活动休息时 体位可平卧喜坐位端坐呼吸 讲话方式连续成句单词单字不能讲话 精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊 出汗无有大汗淋漓 呼吸频率轻度增加增加常30次/min 辅助呼吸肌活动 及三凹征 常无可有常有胸腹矛盾运动 哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无 脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则 奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳 使用2激动剂后PEF预 计值或个人最佳值% 80%60%80% 60%或100 L/min 或作用时间2 h PaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590 PH降低 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 可疑哮喘诊断程序 1. 病史, X-Ray 2. 气道反应性（PC/PD20-FEV1） 3. 支气管扩张剂试验（ FEV1%） 4. 最大呼气流量及其变异率（ PEF） 5. 诱导痰 Eos 计数 6. 血 ECP 及 Eos 测定 7. 试验性治疗：包括 强的松 2周 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 哮喘的诊断（一） 儿童及成人哮喘诊断标准： 1. 反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触各种变应 原，冷空气，物理，化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运 动等有关。 2. 发作时，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音 ，呼气相延长。 3. 上述症状可自行缓解或经治疗缓解。 4. 症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项 试验阳性：1）支气管激发试验或运动试验阳性；2）支气管 扩张试验阳性；3）PEF日内变异率或昼夜波动率20。 5. 除外其他疾病引起的喘息，胸闷，咳嗽。 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 哮喘的诊断（二） 咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准(1)： 1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或) 清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生 素治疗无效 2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效 支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断 3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 哮喘的诊断（二） 咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准(2)： 4. 气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断 5. 痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常 6. 除外其他原因引起的慢性咳嗽 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 支气管哮喘 诊断流程图 郑劲平。见：沈华浩 主编哮喘手册 2004，人民卫生出版社 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 哮喘急性发作的病情评估 q哮喘急性发作是： 1.指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生 2.常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征 3.常因接触变应原或治疗不当所致 q哮喘急性发作程度轻重不一： 1.病情加重可在数小时或数天内出现 2.偶尔可在数分钟内即危急生命 。 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 哮喘急性发作时病情严重程度的分级（1） 临床特点轻度中度 气短步行、上楼时稍事活动 体位可平卧喜坐位 讲话方式连续成句单词 精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥 出汗无有 呼吸频率轻度增加增加 辅助呼吸肌活动 及三凹征常无可有 哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫 脉率（次/min）100100120 奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg 使用2激动剂后PEF预计值 或个人最佳值% 80%60%80% PaO2(吸空气,mmHg)正常60 PaCO2(mmHg)4545 SaO2（吸空气,%）959195 PH 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 哮喘急性发作时病情严重程度的分级（2） 临床特点重度危重 气短休息时 体位端坐呼吸 讲话方式单字不能讲话 精神状态常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊 出汗大汗淋漓 呼吸频率常30次/min 辅助呼吸肌活动 及三凹征常有胸腹矛盾运动 哮鸣音响亮、弥漫减弱、乃至无 脉率（次/min）120脉率变慢或不规则 奇脉常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳 使用2激动剂后PEF预计值或 个人最佳值% 60%或100 L/min或作用时 间2 h PaO2(吸空气,mmHg)60 PaCO2(mmHg)45 SaO2（吸空气,%）90 PH降低 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 哮喘急性发作的病情评估 哮喘严重发作的临床特点 1.严重呼吸困难 2.肺部广泛高调的哮鸣音（或者哮鸣音消失伴肺泡呼吸音 明显减弱，即所谓的安静肺） 3.神志改变（烦躁疲乏或嗜睡） 4.奇脉 5.严重呼气流速下降（应用支气管舒张剂后PEF70 l 氧饱和度90 12小时内疗效不完全 l高危患者症状轻中度 l PEF45%, PaO2预计值 或个人最佳值的60 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 评估严重程度 l PEF低于80预计值或个人最佳值 l 临床征象：咳嗽、呼吸困难、喘息、胸闷、辅助呼吸肌动用及胸骨上窝下陷 初始治疗 l 吸入快速2激动剂，1小时内应用可多达3次 反应好者 （轻度发作的表现） 1. PEF70预计值或各 人最佳值； 2.2激动剂有效并持续达 4小时： l 继续吸入2激动剂24 48小时，每34小时一次 维持长期治疗 或到医院就诊 部分缓解 （中度发作的表现） PEF在6080预计 值或各人最佳值之间： l 加用口服糖皮质激素 l 加用吸入抗胆碱能药 物 l 继续使用2激动剂 l 联系医生 无明显缓解 （重度发作的表现） PEF低于60预计值或 各人最佳值。 l 加用口服糖皮质激素 l 立即重复使用2激动剂 l加用吸入抗胆碱能药物 l立刻到医院急诊或考虑 叫救护车 紧急（当天） 到医院就诊 急诊留官 或住院 哮喘急性发作的家庭或门诊治疗流程 陈荣昌。见：沈华浩 主编哮喘手册 2004，人民卫生出版社 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 医院治疗流程 (2004 GINA) 初始病情评估 (病史、体检、检查结果FEV1或PEF) 初始治疗(1h内使用3次以上速效吸入型2激动剂) 疗效良好 l 末次治疗疗效持续60 l PEF70 l 氧饱和度90 12小时内疗效不完全 l高危患者症状轻中度 l PEF45%, PaO2预计值 或个人最佳值的60 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 初始检查和评估 病史 体格检查、PEF或FEV1、 血氧饱和度、动脉血气（重度急发者） 哮喘急性发作的急诊或住院处理方案（1） 初始治疗 吸入快速起效2激动剂（常用雾化疗法），第1小时内每20分 钟用一次 吸氧，使血氧饱和度90%（儿童95%） 有应用全身激素的指征者（病人近期口服皮质激素 严重发作 等），应及时给予全身性皮质激素。 联合应用其他平喘药物（茶碱类 抗胆碱类等） 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 中度发作 表现：开始治疗后有所改善，仍有中度 症状 哮鸣音和辅助呼吸肌动用 PEF 达 6080%预计值或个人最佳值 吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物（1 次/小时） 考虑全身性使用皮质激素 联合应用其他平喘药物（茶碱类 抗 胆碱类等） 重度发作 表现：在初始治疗后无改善 在休息时 有重度气促和喘息 辅助呼吸肌肉动用 和三凹征 PEF90%(儿童95%) 全身性皮质激素 联合应用其他平喘药物（茶碱类 抗 胆碱类等） 考虑使用次选的平喘药物（注射用2 激动剂 硫酸镁等） 1小时后再检查和评估治疗后的反应 哮喘急性发作的急诊或住院处理方案（1） 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站