健康评估疼痛护理专科.ppt

第二节 疼 痛 pain 定义 疼痛通常是由于机体受到伤害性刺 激所引起的痛觉反应。是临床常见症 状。 疼痛具有保护作用。 疼痛可致生理功能紊乱， 甚至休克。 发生机制： 冲动 各种刺激（物理或化学性）各种刺激（物理或化学性） 致痛物质致痛物质 游离神经末梢游离神经末梢 大脑皮质第一感觉区大脑皮质第一感觉区 疼痛疼痛 乙酰胆碱、乙酰胆碱、5 5羟色羟色 胺、组织胺、缓激胺、组织胺、缓激 肽、钾离子、氢离肽、钾离子、氢离 子、酸性产物子、酸性产物 传导途径 痛觉传导途径： (头面)三叉神经 三叉神经丘脑束 (躯干)外周神经 (内脏)交感神经 脊髓后根 (气管、食管)迷走神经 大脑皮质第一感觉区大脑皮质第一感觉区 脊髓丘脑束脊髓丘脑束 疼痛的类型 根据发生部位和传导途径 1.皮肤痛 定位明确 双重痛感：先刺痛 后烧灼痛 2.躯体痛 肌肉、肌键、筋膜、关节痛 3.内脏痛 体腔壁痛：如胸膜、腹膜 真性内脏痛：钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛 4.牵涉痛 内脏痛常伴有牵涉痛， 即内脏疾病引起疼痛的同时在体表某 一部位亦发生痛觉或痛觉过敏区。 5.假性痛 6.神经痛 为神经受损所致 临床特点 1. 部位及程度：全身各处均可产生疼 痛；采用的工具是45区体表面积评分 法 疼痛体表面积评分法 表表 疼痛区占体表面积的百分比疼痛区占体表面积的百分比 疼痛区号占体表面积积百分比（%） 25，26，27 4，5，16 3，8，9，10，11，30，31，32，33 1，2，21，22，23，24，44，45 6，7，12，13，28，29，36，37 38，39 14，15 19，20，42，43 34，35 17，18，40，41 0.50 1.00 1.50 1.75 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.75 举例：某慢性腰痛 患者，他用蓝笔涂 盖了36和37区。 评估：评估： 双侧腰部中度疼痛，双侧腰部中度疼痛， 疼痛评分为疼痛评分为2 2分，分， 疼痛范围疼痛范围4%4%体表面体表面 积。积。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1.数字疼痛评估量表（NRS-10） 无痛 最痛 无法忍受： 严重影响睡 眠，伴有其 他症状 无痛轻度疼痛： 能忍受，能 正常生活睡 眠 中度疼痛： 适当影响睡 眠，需止痛 药 重度疼痛： 影响睡眠， 需用麻醉止 痛药 剧烈疼痛： 影响睡眠较 重，伴有其 他症状 2.语言评价量表（VRS-5） 疼痛的测量疼痛的测量 0: 完全无疼痛感。 1: 偶尔感到疼痛,不影响日常生活。 2: 有疼痛感,但能轻微活动,如散步。 3: 有疼痛感,不能长时间活动。 4: 有疼痛感,除上厕所外不能活动。 5: 疼痛剧烈无法自由活动。 0 1 2 3 4 5 3.面部表情疼痛量表 2.2.疼痛的性质疼痛的性质 锐痛锐痛痛觉和痛反应均比较痛觉和痛反应均比较强烈强烈， 疼痛持续时间较疼痛持续时间较短短。如刺痛、绞痛、跳痛。如刺痛、绞痛、跳痛 、灼痛、切割痛、撕裂样痛、触电样痛等、灼痛、切割痛、撕裂样痛、触电样痛等 。 钝痛钝痛痛觉和痛反应均比较痛觉和痛反应均比较轻轻，疼，疼 痛持续时间较痛持续时间较长长。如胀痛、酸痛、隐痛、。如胀痛、酸痛、隐痛、 闷痛等。闷痛等。 3.3. 经过经过：周期性、间歇性、阵发性、：周期性、间歇性、阵发性、 进行性、持续性、持续性伴阵发性加剧进行性、持续性、持续性伴阵发性加剧 。 4.敏感性： l1）皮肤： 对疼痛最敏感，皮肤痛发生迅速 ，呈尖锐性刺痛，定位明确，可伴有烧灼感 ； l2）肌肉、肌腱、筋膜、关节等深部组织对疼 痛的敏感性次之，定位较准确，疼痛剧烈而 持久，常伴压痛； l3）内脏器官对疼痛的敏感性较弱，缓慢而持 久，可为钝痛、胀痛、绞痛等，定位不明确 ，常伴有牵涉痛，且伴有恶心、呕吐、出汗 等自主神经兴奋症状。 5.急性和慢性疼痛： l将持续时间在半年以内的疼痛称为急性 疼痛:常发生突然，疼痛剧烈，持续时间 以数分钟，数小时，数天多见，经处理 后疼痛很快消除或缓解。 l持续时间在半年以上者称为慢性疼痛:起 病缓慢，病程长，具有持续性顽固性和 反复发作的特点。 6.剧烈疼痛时病人可有下列表现： 面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙 、呻吟或呼叫、大汗淋漓等； 常采取强迫体位； 睡眠和休息受影响； 胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐； 常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应； 血压升高，呼吸和心率增快，面色苍 白，严重者可致休克。 临床常见的几种疼痛： 头 痛 胸 痛 腹 痛 头痛的病因： 全身性疾病 1.急性感染； 2.心血管疾病；高血压、慢性心功能不全 3.中毒；铅、酒精、CO、有机磷、颠茄等中 毒 4.其他。中暑、尿毒症、低血糖、贫血、红斑 狼疮、经行头痛等 颅内病变： 1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿 2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血 压脑病、 脑供血不足、脑血管畸形 3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病 4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、 颅内血肿、 脑外伤后遗症 5.其他：偏头痛、丛集性头痛 颅外病变： 1.具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激 或挤压、牵拉 2.颈椎病及其他颈部疾病 3.眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛 4.头颈部肌肉收缩引起局部缺血 头痛的临床表现： 1.发病情况：急缓、病程长短、伴随症状等。 2.头痛部位：单侧、双侧、前额、枕部、局部、 弥漫性。 3.头痛的程度与性质：疼痛轻重与病情无平行关系。 胀痛、刺痛、电击样、烧灼样、重压感等。 4.加重、减轻或激发头痛的因素：咳嗽、用力、(高血) 体位、药物等。 头痛的伴随症状： 1.同时伴剧烈呕吐 颅内压增高 2.伴眩晕 小脑肿瘤、椎基底A供血不足 3.伴发热 全身感染性疾病或颅内感染 4.慢性进行性头痛伴精神症状 颅内肿瘤 5.慢性头痛突然加剧伴意识障碍 脑疝 6.伴视力障碍 青光眼或脑瘤 7.伴脑膜刺激症 脑膜炎 8.伴癫痫发作 脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤 9.伴神经功能紊乱 神经功能性头痛 身心反应 l注意观察患者面部表情等非语言行为，以 及生命体征的变化。同时，注意评估患者 有无因头痛导致的记忆力减退、失眠、情 绪淡漠、焦虑、恐惧等心理反应。 问诊要点 l头痛的特点： 发病情况，头痛部位，头痛的程度与性质，影 响头痛的因素等。 l伴随症状 是否伴剧烈呕吐、眩晕、发热、视力障碍 、 脑膜刺激症 、癫痫发作 、神经功能紊乱 等。 l诊断、治疗与护理情况 重点是实验室检查、X线、头颅CT、脑血流 图、脑血管造影及眼底检查；所使用的药物种类 、剂量以及疗效等。 相关护理诊断 l头痛 与颅内压增高所致脑膜受机械性刺 激有关。 l焦虑 与疼痛迁延不愈有关 l恐惧 与剧烈疼痛有关 l潜在并发症 颅内压增高、脑疝。 胸 痛 l发生机制：当胸部的感觉神经受到缺氧、炎症、 肌张力改变等因素的刺激后，产生痛觉冲动并传 入大脑皮层引起 l病因 l临床表现 l伴随症状 胸痛的病因： 1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛。带状疱疹 、肋间神经炎等 2.循环系统疾病：心绞痛、急性心梗、急性心包炎等 3.呼吸系统疾病：胸膜炎、自发性气胸、肺癌等 4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤等 5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿 、脾梗塞等 胸痛的临床表现: 1.发病年龄: 青壮年多见于胸膜炎、心肌炎等； 老年人多见心绞痛、心肌梗死、肺癌等。 2.胸痛部位: 胸壁胸廓、肋骨、胸内脏器、神经 病变等疼痛的部位不同。 3.胸痛性质: 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛 ；食管炎多呈烧灼感；心绞痛呈压榨性伴窒息感 ；心梗更剧烈而持久伴濒死感等。 4.影响胸痛因素：劳累、精神紧张、咳嗽、深呼吸 、药物等。 胸痛的伴随症状: 1.胸痛伴吞咽困难者：食道疾病 2.伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺结核或肺癌 3.伴呼吸困难者：肺部大面积病变，如大叶 性肺炎、自发性气胸、胸腔积液 身心反应 l胸痛时因交感神经兴奋性增高，患者出现 面色苍白、出汗、紧张不安等表现。剧烈 持久的胸痛患者还会出现血压下降等休克 的表现，并伴有恐惧和濒死感。 问诊要点 l胸痛的特点 注意发病的年龄、缓急、诱因、加重与缓解的 方式；了解胸痛部位、性质、程度、持续时间、有 无放射痛等。 l伴随症状 是否有咳嗽、咯血、呼吸困难、吞咽困难等， 是否伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克等。 l诊断、治疗与护理情况 曾做过那些检查，所使用的药物种类、剂量以 及疗效等。 相关护理诊断 l胸痛 与心肌缺血、缺氧有关 l恐惧 与剧烈疼痛有关 l潜在并发症 休克 腹 痛 q概念： 腹痛是临床极其常见的症状，多数为腹部脏器 疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。 q分类： 临床上根据起病的急缓，一般将腹痛分为急性 与慢性腹痛。按病变性质可分为功能性与器质 性 。其中属于外科范围的急性腹痛称为“急腹症”。 急 性 腹 痛 病因 临床特点 伴随症状 急性腹痛病因： 1、胃肠道穿孔： 2、腹腔器官急性炎症： 如急性胃炎、肠炎、阑尾炎等。 3、空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、急性胃扩张等。 4、脏器扭转或破裂： 如肠扭转、肝脾破裂等。 5、腹腔内血管阻塞： 肠系膜动脉栓塞、门静脉栓塞 6、胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛：肺炎、急性心肌梗死 7、全身疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、尿毒症等。 腹痛的临床表现： 腹痛部位： 疼痛的部位即为病变所在如阑尾炎 除局部疼痛外还可出现牵涉痛。 腹痛性质及程度： 原发病不同,腹痛的性质及程度各异 急性腹痛发病急骤、疼痛剧烈、可呈 刀割样、绞痛、锐痛等 慢性腹痛发病隐袭，常为隐痛、钝痛 诱发因素： 饮食（暴饮暴食可诱发急性胰腺炎） 体 位（胃下垂者长时间站立位出现 上腹痛） 外力、手术史、排便等 急性腹痛的伴随症状： 腹痛伴发热： 急性感染如急性胆道感染、肝脓肿等 腹痛伴黄疸； 胆道疾病、胰腺疾病等 腹痛伴休克： 腹腔脏器破裂（肝、脾破裂、异位妊娠破裂 ） 腹痛伴呕吐： 上消化道疾病、幽门梗阻等。 腹痛伴血尿： 泌尿系结石等 腹痛伴腹泻： 肠道急性炎症等 慢 性 腹 痛 病因 临床特点 伴随症状 慢性腹痛的病因： 1、腹腔内脏器的慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎 及胆道感染、结核性腹膜炎等 2、消化性溃疡： 3、腹内脏器包膜张力增加：实质性脏器因病变而肿 涨肝炎 4、肿瘤压迫与浸润： 胃癌、大肠癌、肝癌等 5、胃肠神经功能紊乱： 肠易激综合症等 6、中毒与代谢障碍： 铅中毒、尿毒症等 慢性腹痛的临床特点： 发病经过：起病缓慢，病程长，或为急性起病后腹 痛迁延不愈或间歇性发作 腹痛部位：一般来说，疼痛的部位即为病变所在如 胃、十二指肠疾病疼痛多在上腹部，小肠疾病痛 在脐部或脐周 腹痛性质：慢性腹痛发病隐袭，常为隐痛、钝痛或 胀痛等，慢性周期性、节律性上腹部烧灼痛、钝 痛 常提示消化性溃疡 腹痛与体位的关系：胃下垂者长时间站立位可出现 上腹痛 慢性腹痛的伴随症状： q伴发热： 提示腹腔内慢性炎症如脓肿、恶性肿瘤 q伴呕吐： 胃炎、胃癌等 q伴腹泻： 肠道的慢性炎症如慢性肠炎、肝炎等 q伴消化道出血：胃癌、消化性溃疡等 q伴反酸、嗳气：消化性溃疡、胃食管反流病等 身心反应 l反复发作的腹痛可出现食欲降低和消化吸 收障碍，从而导致营养失调。剧烈持久的 腹痛患者还会出现血压下降等休克的表现 。 问诊要点 l发病年龄与性别 婴幼儿：肠套叠；2-10岁：腹股沟疝、蛔虫性肠梗阻 ；青壮年：急性阑尾炎、急性胰腺炎及胃十二指肠溃疡穿 孔；中老年：结肠癌；已婚妇女：异位妊娠。 l腹痛的特点 缓急、诱因、部位、性质、程度、持续时间、腹痛加 重或缓解的因素等。 l伴随症状与体征 发热寒战、黄疸、休克、呕吐、腹泻、呕血、柏油便 、血尿等 l诊断、治疗与护理情况 了解患者曾做过的检查、以及所使用药物的种类、剂 量和疗效等。 相关护理诊断 l腹痛 与腹腔脏器病变有关 l焦虑 与疼痛迁延不愈有关 l潜在并发症 休克 填空题 神经性头痛常发生在第 、 、 、 对脑神经或颈神经受到刺激。 单项选择题： 1、内脏痛的特点为（） A、双重痛觉 B、定位不明确 C、疼痛的同时常在体表某部位也发生痛感 D、剧烈而短暂 达标测试 l全身感染性头痛的特点（） A、整个头部胀痛 B、重压感、紧缩感或钳夹样痛 C、阵发性电击样剧痛 D、程度剧烈伴喷射样呕吐 l克罗恩病又名局限性肠炎或称节段性肠炎,肉芽肿性肠炎 等,是一种病因不明的慢 性非特异性肠道炎症性疾病,伴有 溃疡,肉芽肿及瘢痕形成等病理